Válaszok
Válasz:
Megbeszélés: A terhességgel összefüggő horkolás esetén szükségtelen az alvásvizsgálat, kivéve, ha vannak olyan klinikai mutatók, amelyek növelik az alvási apnoe gyanújának indexét.
Megbeszélés: A terhesség számos fiziológiai változással jár, amelyek befolyásolják az ébrenlét és az alvás alatti légzést. Az első trimeszter gyakran fokozott álmossággal és teljes alvási idővel (TST) jár, a 3. és 4. szakasz és a REM alvás csökkenésével. A második trimeszterben az alvás normalizálódik.1-3 A harmadik trimeszterben az alvás ismét gyakran zavart szenved a gyakori vizelés, a hátfájás, a magzatmozgás, a lábgörcsök és a gyomorégés miatt. A nyugtalan láb szindróma megjelenhet vagy súlyosbodhat a terhesség alatt. A harmadik trimeszterben a progeszteron (légzésserkentő) magas szintje az artériás szén-dioxid parciális nyomásának (PCO2) csökkenésével jár. A növekvő haskörfogat a rekeszizom felfelé irányuló elmozdulását eredményezi. Ezenkívül ödéma alakul ki az orrjáratokban és a garatban. Ez utóbbi két változás a terhes nők akár 30%-ánál horkolást eredményez.
O’Brien és munkatársai4 1719 terhes nőt vizsgáltak meg, és megállapították, hogy 34%-uk számolt be horkolásról, 25%-uk pedig terhességi horkolásról. A zavaró tényezőkre való korrekciót követően a terhességi horkolás (de a krónikus horkolás nem) független kapcsolatban állt a terhességi hipertóniával (esélyhányados 2,36) és a preeclampsiával (OR 1,59), de a terhességi cukorbetegséggel nem. E vizsgálat alapján a terhesség kezdetén jelentkező horkolásnak fokoznia kell a további szűrés vagy monitorozás szükségességével kapcsolatos aggodalmakat. Wilson és munkatársai5 380 nőt vontak be a terhesség második trimeszterében egy terhesgondozó klinikáról. Minden résztvevő kitöltötte a berlini kérdőívet a felvételkor, egy 43 nőből álló alcsoport pedig megismételte a kérdőíveket a poliszomnográfia (PSG) idején, a terhesség 37. hetében. A 43 nő közül 15-nél (35%) igazolódott, hogy az apnoe-hypopnoe-index (AHI) ≥ 5 per óra (hr). A 37. héten az AHI ≥ 5/óra előrejelzése a második trimeszterben kitöltött Berlini kérdőív alapján 0,93-as érzékenységgel, 0,50-es specificitással, 0,50-es pozitív prediktív értékkel (PPV) és 0,93-as negatív prediktív értékkel (NPV) rendelkezett. A fő problémát az alacsony PPV jelentette a hamis pozitív eredmények miatt. Ez nem meglepő, mivel a fokozott álmosság, a fáradtság és a mindennapos horkolás gyakori a terhesség alatt, és a kérdőívben szereplő valamennyi tényezőt érintették. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az OSA hagyományos szűrőeszközei nem biztos, hogy jól működnek a terhes nőknél. Elemzésük a terhesség alatti alvászavaros légzés (SDB) legerősebb független előrejelzőjeként a nagy horkolási mennyiséget, a BMI ≥ 32 kg/m2-t és az ébredéskor jelentkező fáradtságot azonosította. Facco és munkatársai6 az alvási apnoe szempontjából magas kockázatú terhes nők egy kohorszát vizsgálták (krónikus magas vérnyomással, terhességi cukorbetegséggel, elhízással, korábbi preeklampsziával vagy mindezen tényezők kombinációjával rendelkező nők), akik kitöltötték a Berlini kérdőívből és az ESS-ből álló alvásfelmérést, és részt vettek egy éjszakai alvásvizsgálaton a Watch-PAT100 (WP100), egy csuklóra szerelhető készülékkel, amelyet az AHI ≥ 5/óra értékű alvási apnoe diagnosztizálására terveztek. Többváltozós statisztika segítségével meghatározták azokat a demográfiai, klinikai és szubjektív tüneteket, amelyek független kapcsolatban álltak az alvási apnoéval, és kidolgoztak egy előrejelző szabályt az alvási apnoe jelenlétére. Ennek az újonnan kifejlesztett rendszernek a prediktív képességét a Berlini Kérdőív és az ESS prediktív képességével hasonlították össze vevő-operációs görbe (ROC) statisztika segítségével. Azt találták, hogy az ESS és a Berlini Kérdőív nem működött jól ebben a csoportban. Ezzel szemben a gyakori horkolást, a krónikus magas vérnyomást, az életkort és a BMI-t tartalmazó modell szignifikánsan jobban teljesített. Összefoglalva, a terhes betegek OSA-szűrésének legjobb módszerét még meg kell határozni. A hagyományos szűrőeszközök jelentős számú hamis pozitív eredménnyel járhatnak.
A vizsgálatok kimutatták, hogy a terhességi hipertóniában vagy pre-eclampsiában szenvedő betegek jelentős százalékában OSA van. A preeklampsziát terhesség okozta magas vérnyomás és jelentős mennyiségű fehérje a vizeletben jellemzi. Ha nem kezelik, eklampszia és életveszélyes görcsrohamok alakulhatnak ki a terhesség alatt. Egy tanulmány7 szerint a légáramlás korlátozása nyilvánvaló apnoe hiányában is ronthatja a terhesség alatti vérnyomást a preeklampsziás betegeknél. Egy nemrégiben végzett vizsgálat8 a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) előnyösnek találta (a magzati mozgások alapján értékelve) a horkoló és preeklampsziás nőknél. A terhességi hipertóniában szenvedő betegek jelentős részének alvási apnoéja van.8 A terhességi hipertónia vagy pre-eclampsia kialakulása horkoló betegnél alvásvizsgálat indikációja.
Az otthoni alvásvizsgálat, ha pontos, elfogadhatóbb lehet a nők számára a harmadik trimeszterben a PSG-hez képest. A közelmúltig nem vizsgálták az otthoni alvásvizsgálat pontosságát a PSG-vel összehasonlítva. O’Brien és munkatársai8 megállapították, hogy a perifériás artériás tonometrián alapuló készülék magas szenzitivitással és specificitással rendelkezik az OSA diagnózisában terhes nőknél. További vizsgálatokra van szükség az otthoni alvásvizsgálat terhes nőknél történő alkalmazásáról.
Bár a horkolás gyakori a terhes nőknél, a nyílt OSA-t ritkának tartják. Az OSA azonban valószínűleg aluldiagnosztizált a terhességben. Néhány terhes OSA-s betegnél a szülés után is fennállt az alvási apnoe; így a terhesség valószínűleg rontotta, de nem okozta az alvási apnoét ezeknél a betegeknél. Összefoglalva, a terhesség alatti horkolás esetén (P36-1. keretes írás) az alvásmegfigyelés indikációi közé tartozik a tanújelzett apnoe, a nagyon hangos horkolás, a terhességi magas vérnyomás, a korábbi terhesség magzati növekedési elmaradással, valamint a súlyos hipersomnia (különösen ébredéskor) vagy álmatlanság. Az alvási apnoe terápiás lehetőségei némileg korlátozottak. A legbiztonságosabb kezelés az orrszívó CPAP. Mind a magzat, mind a terhes nő szoros megfigyelése elengedhetetlen. Bizonyos bizonyítékok arra utalnak, hogy az anya súlyos OSA-ja a magzati növekedés elmaradását okozza, de ezt nem határozták meg véglegesen.11
A jelen esetben a betegnek a terhesség kezdetén jelentkező horkoláson kívül nem volt semmilyen jelentős kockázati tényezője az OSA-ra. A beteg elutasította a PSG-t, de hajlandó volt otthoni alvásvizsgálatra. Férje aggályai miatt otthoni alvásvizsgálatot végeztek, amely alvási apnoe nélküli horkolást mutatott ki.
Válasz: A betegnek nem volt alvási apnoe: Bizonyos különbségek vannak az OSA megjelenésében a nőknél a férfiakhoz képest. Tekintettel a horkolás és a fáradtság előzményeire, indokolt az alvásvizsgálat elvégzése.
Diszkusszió: A nőknél az OSA számos tünete megegyezik a férfiakéval. Azonban az álmatlanságra és a fáradtságra vonatkozó panaszok általában hangsúlyosabbak, a horkolás és a tanúként észlelt apnoéról szóló beszámolók pedig kevésbé hangsúlyosak. Az OSA-ban szenvedő nők nagyobb valószínűséggel panaszkodnak depresszióra, reggeli fejfájásra, ébrenlétre és nem pihentető alvásra is.12,13 A menopauza utáni nőknél nagyobb az OSA kockázata, mint a menopauza előtti nőknél (körülbelül négyszer nagyobb az OSA valószínűsége).14 A menopauza hatásának meghatározásakor problémát jelent, hogy a menopauza utáni nők idősebbek és nehezebbek is, ami az OSA kockázati tényezője. A hormonpótló terápiát szedő posztmenopauzában lévő nőknél azonban alacsonyabb az OSA kockázata, ami arra utal, hogy a hormonális állapot valóban szerepet játszik.15 Összefoglalva, mivel a nőknél az OSA panaszai gyakran a fáradtságra és az álmatlanságra összpontosulnak, az alvási apnoe lehetőségét figyelmen kívül hagyhatják. Ha a fáradtság és a depresszió orvosi okait kizárták, mérlegelni kell az okkult OSA lehetőségét. Az OSA hagyományos szűrőeszközei nőknél nem biztos, hogy olyan jól működnek.
A jelenlegi betegnél a horkolás, a gyakori ébredések, a súlygyarapodás és a magas Mallampati-pontszám miatt alvásvizsgálatot rendeltek el. Az AHI 20/óra volt enyhe deszaturációval. A beteg hosszas habozás után beleegyezett a CPAP kipróbálásába. Titrálás után 7 centiméteres (cm H2O) CPAP-kezelés indult. A beteg nehezen alkalmazkodott a CPAP-hoz, de végül ragaszkodott a kezeléshez, és kevesebb ébredésről és jobb alvásminőségről számolt be.