Poplitealis arteria entrapment vagy krónikus terheléses kompartment szindróma?

Abstract

A sportolók alsó végtagi fájdalmának diagnosztizálása kihívást jelenthet a lehetséges etiológiák sokfélesége és a tünetek nem egyértelműsége miatt. A sportolóknál a végtagfájdalom öt leggyakrabban előforduló oka a krónikus terheléses rekeszszindróma (CECS), a medialis tibialis stressz szindróma (MTSS), a tibialis stressztörés, a solealis sling szindróma és a poplitealis arteria entrapment szindróma (PAES). Ezek közül a legkevésbé gyakori, de potenciálisan legsúlyosabb kórkép a PAES. Az élő alanyokon végzett vizsgálatok során tapasztalt 1% alatti előfordulási gyakoriságával az állapot ritka. A diagnózis elmulasztása azonban valószínűleg a betegség progressziójához és szükségtelen invazív beavatkozásokhoz vezet (McAree és mtsai. 2008). Ebben a tanulmányban egy fiatal sportolót mutatunk be, akit tévesen diagnosztizáltak és kezeltek krónikus terheléses rekeszszindróma miatt. Leíró és gyorsreferenciatáblázat formájában egyaránt áttekintjük a jelenlegi szakirodalmat, és megvitatjuk, hogyan lehet a legjobban megkülönböztetni a funkcionális PAES-t a tevékenységgel összefüggő lábfájdalom egyéb okaitól.

1. Bevezetés

Az arteria poplitea entrapment szindróma (PAES) olyan állapot, amelyet az okoz, amikor az arteria poplitea proximalisan a gastrocnemius medialis feje, distalisan pedig a soleus fasciális szalagja által összenyomódik tevékenység közben, ami fájdalmas claudicatio típusú tünetekhez és gyakran paresztéziához vezet. A PAES-t klasszikusan két kategóriába sorolják: anatómiai és funkcionális. Az anatómiai PAES a proximalis gastrocnemius, a poplitealis artéria vagy ezek kombinációja miatt alakul ki. Ez az anatómiai eltérés hajlamosítja az artériát a kompresszióra, és öt típusba sorolják aszerint, hogy melyik anatómiai eltérés van jelen. A funkcionális PAES olyan betegeknél fordul elő, mint az alábbi páciens, ahol nincs jelen a klasszikus anatómiai eltérés; inkább a hypertrophiás gastrocnemius funkcionálisan hasonló kompressziós módot eredményez a testmozgás során .

Egy fiatal aktív férfi esetét mutatjuk be, akit tévesen krónikus terheléses rekeszszindrómával diagnosztizáltak és kezeltek, és áttekintjük, hogyan lehet a legjobban megkülönböztetni a funkcionális PAES-t a tevékenységgel összefüggő lábfájdalom egyéb okaitól.

2. Esetjelentés

Páciensünk egy 25 éves aktív szolgálatot teljesítő férfi, aki kezdetben öt hónapja jelentett kétoldali lábfájdalmat, a bal nagyobbat, mint a jobb, amely gyakran jelentkezett edzés közben. Fájdalma a vádliizmokra lokalizálódott, és feszüléssel, görcsökkel és zsibbadással társult a lába körül. A fájdalom fellépésének időpontja változó volt, de mindig akkor jelentkezett, amikor futni próbált. A tünetek megszűnése jellemzően 20-30 perc pihenés után következett be. A kezdeti röntgenfelvételek és a csontvizsgálat negatív volt.

Amikor a beteg edzés utáni rekesznyomását a Stryker intrakompartmentális nyomásmérő rendszerével megmérték, az edzés előtti alapértékhez képest emelkedést észleltek. Az edzés előtti kiindulási értékek és az edzés utáni értékek a bal alsó végtag egyes rekeszeire vonatkozóan az 1. táblázatban láthatók. A páciens bal lábának mély hátsó rekesze 34 mmHg-ról (pre) 66 mmHg-ra (post) emelkedett. Ezen eredmények alapján a beteg egy külső intézményben elektív bal lábszár fasciotómián esett át. A műtétből való eseménytelen felépülést követően tünetei továbbra is fennálltak, amelyek miatt két évig nem keresett további kezelést.

A klinikánkon történő megjelenéskor a beteg nemcsak a műtétet követő enyhülés hiányáról számolt be, hanem a műtött lábában a tünetek súlyosbodásáról is. A fájdalom továbbra is a korábban leírtak szerint társult az aktivitáshoz, azonban a tünetek most már az ingerek csökkent intenzitásával jelentkeztek. A beteg vizsgálatakor csökkent hátsó sípcsonti pulzust észleltek, amely a boka dorziflexiója során tapinthatatlanná vált. Továbbá a beteg azonnal reprodukálni tudta a tüneteit terheléses talpflexióval. Mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatot (MRI) végeztek, amely nem mutatott anatómiai rendellenességet a gastrocnemius medialis fején. Ezt követően az érsebészeti szolgálat angiográfiát végzett, amely krónikus artériás falvastagságot mutatott ki. A bal alsó végtag terheléses komputertomográfiás angiográfiáját (CTA) végezték el, amely a poplitealis artéria áramlásának hiányát mutatta terhelés alatt (1. ábra). A betegnél három év és egy sikertelen műtéti beavatkozás után diagnosztizálták az arteria poplitea entrapment szindrómát.

1. ábra

Stressz CT-angiográfia, bal alsó végtag. Vegyük észre az áramlás majdnem teljes megszűnését az arteria popliteában az angiográfia terheléses vagy aktív fázisa alatt.

A diagnózist követően a beteg elutasította a további sebészeti vagy invazív beavatkozásokat. Tekintettel tüneteinek megerőltető jellegére, ehelyett úgy döntött, hogy kezdeményezi az orvosi értékelő bizottság (MEB) eljárását a hadseregnél. A MEB határozza meg, hogy a katonai tag egészségi állapota lehetővé teszi-e, hogy továbbra is megfeleljen a katonai szabályzattal összhangban lévő egészségügyi megtartási előírásoknak. A felülvizsgálati eljárás során tevékenységmódosítást hajtott végre, és 6 hónapig folytatta az ortopédiai klinikán történő nyomon követést. Az utánkövetéskor kevesebb tüneti eseményről számolt be, mióta úgy döntött, hogy abbahagyja az ütéses és nagy intenzitású tevékenységeket.

3. Megbeszélés

Az arteria poplitea entrapment szindrómát nehéz lehet diagnosztizálni, mivel a szindróma viszonylag ritka, és a jelek és tünetek nagyon hasonlóak a fiatal, sportoló populációban megfigyelhető más klinikai entitásokhoz. A tevékenységgel összefüggő lábfájdalom más diagnózisaival összehasonlítva a funkcionális PAES előfordulása alacsony: a jelentések a katonai újoncok egy kohorszában az 1%-nál kisebb előfordulási aránytól egészen 3,5%-ig terjednek a postmortem boncolások alapján . Páciensünk vizsgálatában és kivizsgálásában vannak olyan jellemzők, amelyeknek a kezelőorvost a PAES lehetőségére kellett volna figyelmeztetniük.

A PAES-ben szenvedő betegek, mint a mi betegünk esetében is, terheléskor fájdalmat, görcsöt és feszülést tapasztalnak a hátsó lábszárban. Figyelemre méltó, hogy betegünk paresztéziáról számolt be a talpa körül, amely Turnipseed jelentése szerint a PAES prognosztikusabb, mint a CECS (40% versus 4,6%) . A neurológiai tünetek változóak. A peroneus idegi diszfunkció azonban nem fordul elő PAES-ben, ahogyan az krónikus terheléses kompartment szindróma vagy idegbecsípődés esetén előfordulhat. A PAES legfontosabb vizsgálati eredménye a gyengébb disztális pulzus az érintetlen oldalhoz képest, vagy a pulzus elhalványulása a láb dorsi- vagy plantarflexióban és a térd nyújtásakor. Még a proximális gastrocnemius anatómiájában rendellenességgel nem rendelkező betegnél is ez a provokatív helyzet a poplitealis artéria némi proximális kompresszióját okozza, ami pozitív vizsgálati leletet és esetleg a beteg lábfájdalmának reprodukálását eredményezi. A boka-brachialis index (ABI) is használható a diagnózis felállításához, mivel a boka dorziflexiójával az ABI 30-50%-os csökkenése aggasztó.

Változatos képalkotó eljárások léteznek a PAES kivizsgálásában. Egyes intézmények dinamikus színes duplex ultrahangvizsgálatot (CDUS) vezettek be szűrőmódszerként minden olyan sportoló esetében, aki edzés közben krónikus lábfájdalomra panaszkodik . Mások a Doppler US és a mágneses rezonancia angiográfia kombinációját kérik minden gyanús esetben . Egyes intézmények magas hamis pozitív arányról számolnak be az ultrahang használata esetén . 61 PAES-eset áttekintésében azonban Corneloup és munkatársai 76%-os specificitásról számolnak be a dinamikus CDUS esetében, ha csak tüneti betegeknél alkalmazzák, magas küszöbértékkel (az áramlás teljes megszűnése a poplitealis artériában a dinamikus manőver során) . A CDUS-t követően PAES-gyanús betegek esetében továbbra is ajánlott a CTA vagy MR-angiográfia (MRA) általi megerősítés . Az MRA a sugárterhelés hiánya és a lágyrészek részletes anatómiája miatt előnyösebb. Néhány betegnek azonban nehézséget okoz, hogy az aktív plantarflexiós fázisban mozdulatlan maradjon az MRA hosszú akvizíciós ideje miatt. Ezzel szemben a CTA-t egyesek előnyben részesítik a hozzáférhetőség és a rövid akvizíciós idő miatt. Míg a CTA régóta a funkcionális PAES klasszikus szűrő- és diagnosztikai eszköze, az újabb szűrési és diagnosztikai módszerek, mint a dinamikus US és az MRA az utóbbi években bizonyították hasznosságukat, és figyelembe kell venni őket a funkcionális PAES kivizsgálásában.

A krónikus terheléses compartment-szindróma viszonylag gyakori állapot, a krónikus lábfájdalommal küzdő sportolók körülbelül 30%-ánál fordul elő . Az e szindróma során tapasztalt fájdalom edzés közben jelentkezik, jellemzően az edzés megkezdését követő egységes időpontban, és gyakran – bár nem mindig – megszűnik, amint a sportoló abbahagyja az erőfeszítést . Leggyakrabban az elülső izomszakasz érintett; és az állapot leggyakrabban kétoldali . A betegek fájdalmat, görcsöket és/vagy égő érzést tapasztalnak, és duzzanatot is mutathatnak az érintett izomzat körül. Neurológiai károsodás is előfordulhat, amely leggyakrabban a peroneus ideget érinti. A fizikális vizsgálat során ezeknél a betegeknél tapintható arckoponyahiba lehet, amely lehetővé teszi az izomherniáció kialakulását. Edzés után az érintett rekesz érzékeny, feszült és passzív nyújtásra fájdalmas. A kétoldali kompartment nyomásmérés segít a diagnózis felállításában, és azt edzés előtt és után is el kell végezni. A nyugalmi nyomás emelkedett lehet, vagy késleltetve térhet vissza a normális szintre ebben az állapotban; és a diagnózist általában akkor kell felállítani, ha a nyomás 30 mmHg-nél nagyobb egy perccel a fájdalmat kiváltó gyakorlat befejezése után. Az egyoldali rekesznyomás-emelkedés jelenléte arra ösztönzi a klinikust, hogy vizsgálja meg a kontralaterális ortopédiai patológia jelenlétét, mint az egyoldali izomegyensúlyhiány forrását. Fontos megjegyezni, hogy egyes tanulmányok számos betegnél megfigyelték a CECS és a funkcionális PAES egyidejű jelenlétét . Éppen ezért a CECS-t alátámasztó korai bizonyítékok jelenléte nem vezetheti a klinikust arra, hogy lemondjon a patológia vaszkuláris okainak vizsgálatáról. A mi betegünknél valóban emelkedett a kompartment nyomás a felszíni és a mély hátsó kompartmentben; azonban a kompartment nyomása általában bizonyos mértékben emelkedik edzés közben, és az elülső kompartmentje nem volt érintett. Ezek a nyomások valószínűleg félrevezetőek voltak, mivel a CECS önmagában nem jár dinamikus distalis érvizsgálattal.

A medialis tibialis stressz szindróma (MTSS), amelyet általában sípcsonttörésnek neveznek, és a sípcsonttörések a lábfájdalom másik gyakori oka a sportolóknál, és különösen a katonai populációban jelentenek gondot . A fizikális vizsgálat jellemzően a sípcsont középső és disztális harmadának környékén mutat érzékenységet. A boka és a neurovaszkuláris állapot vizsgálata normális. A röntgenfelvételek is normálisak lehetnek ebben az állapotban, de a csontvizsgálat valószínűleg pozitív lesz . Bár ezek a betegségek gyakran hasonló leleteket mutatnak, a megfelelő klinikai vizsgálat, beleértve a betegség kezdetének időpontját és a röntgenvizsgálatokat, segíthet a megkülönböztetésben. Páciensünk fizikális vizsgálata és röntgenvizsgálata nem mutatott a medialis tibia stressz szindrómának vagy stressztörésnek megfelelő csontpathológiát, és a differenciáldiagnózisunk teljessége érdekében itt megemlítjük.

A sípcsontideg proximális kompressziója, amint az áthalad a soleus eredésén, a hátsó lábszárfájdalom egy másik oka, amely megzavarhatja a diagnózist. Williams megjegyzi, hogy az eljáró irodalom nagy része, amely a fenti diagnózisokra összpontosított, lehet, hogy nem értékelte a soleus szerepét a betegek által a vizsgálatokban leírt neuropátiás fájdalom okozásában . Williams azt állítja, hogy a mély rekeszszindrómás betegek egy részének valójában csak a sípcsonti ideg kompressziója lehetett, és a fasciotómiák a fájdalom enyhítését a talpi hurok megnyitásával és a proximális sípcsonti ideg felszabadításával, nem pedig a rekesznyomás enyhítésével érték el. A distalis poplitealis fossa hátsó középvonala fölött, ahol a tibialis ideg- és érrendszeri köteg a soleus alatt halad át, végzett óvatos tapintás a vizsgálathoz képest aránytalan fájdalmat kell, hogy okozzon a solealis sling szindrómában szenvedő betegeknél . Az izolált flexor hallucis longus gyengeség a láb hátsó lábszárának fájdalmával együtt szintén utalhat a solealis sling kompressziójára. Továbbá a szerző szerint az elektrodiagnosztikai vizsgálat és a mágneses rezonanciás képalkotás nem volt sem érzékeny, sem specifikus erre a szindrómára. Megjegyezték, hogy az EMG hasznos volt az esetlegesen zavaró lumbális porckorongbetegségben szenvedő betegeknél, és az MR hasznos volt más kompressziós tömegek, például gangliomák kizárásában, és esetenként segített, amikor a talpi sling különösen rostos volt. Más, korszerűbb tanulmányok is kimutatták az MR előnyeit a diagnózis felállításában. Egy Ladak által végzett vizsgálat megbízhatóan talált megvastagodott soleus slinget a sípcsontideg T2 fokozódásával a sling szintjén, és képes volt megvilágítani a láb hátsó rekeszében lévő izmok denervációs elváltozásait, ezáltal bizonyítva az etiológiát.

Összefoglalva, a PAES a lábfájdalom ritka, de jelentős oka a sportolói populációban. Mivel a PAES diagnózisa nagymértékben támaszkodik a gondos érvizsgálatra, ez az entitás az érsebészeti szakirodalomban jobban elismert. A differenciáldiagnózis további elemei közé tartozik a krónikus terheléses rekeszszindróma, a medialis tibialis stressz szindróma, a solealis sling szindróma és a tibialis stressztörések, amelyek mind gyakrabban fordulnak elő a legtöbb ortopédiai klinikán (2. táblázat). A PAES-sel rendelkező betegek azonban valóban megjelennek az ortopédiai és sportorvosi rendelőkben, és a PAES diagnózisát nem szabad figyelmen kívül hagyni, mivel az elmulasztott diagnózis késedelmet okozhat a kezelésben, a rossz műtéti eljárás lehetséges morbiditását, és az artériakárosodás előrehaladtával súlyos következményeket okozhat. Megkíséreljük felvázolni a bizonytalan etiológiájú, terheléses vádlifájdalomban szenvedő betegek javasolt vizsgálatát. Bár ez a kísérlet empirikusan nem bizonyított, a szakirodalom áttekintésén keresztül történő megfogalmazása jó kiindulópontot jelent a zavaros beteggel találkozó klinikusok számára.

Tájékoztatás

Ez egy 4. szintű esetjelentés.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek a kézirat publikálásával kapcsolatban.