Bevezetés
A teljes térdízületi protézis (TKA) a térd végstádiumú ízületi gyulladásának kezelésére gyakran végzett eljárás. A beavatkozás célja egy stabil, fájdalommentes, funkcionális mozgástartományú (ROM) térd elérése (1). A járáshoz és a lépcsőmászáshoz 10° és 95° közötti ROM funkcionálisnak tekinthető (1,2), de a mindennapi élet egyes tevékenységeihez, például a cipőfűző megkötéséhez ülve akár 115°-os, székben ülve pedig 95°-os hajlítás is szükséges lehet (2). A regionális különbségek itt is szerepet játszanak, és a világ egyes részein az ima közbeni térdeléshez és a keresztbe tett lábakkal való üléshez több mint 130 fokos flexióra van szükség.
A műtét utáni merevség potenciálisan fogyatékosságot okozó szövődmény, amely a TKA-n átesett betegek körülbelül 5-7%-át érinti (3). Számos olyan tényezőt javasoltak, amely hatással lehet erre a szövődményre. A merevség kockázati tényezői nagyjából a következőkre oszthatók: (I) a műtét előtti merev natív térd, a csípő társuló merevsége, több korábbi műtét története; (II) a műtét előtti hátsó keresztszalag feszessége a keresztszalagot tartó protézisben és olyan technikai problémák, mint a flexiós/extenziós rések kiegyensúlyozatlansága, a nem megfelelő mértékű csontrezekció, a komponensek helytelen pozicionálása, instabilitás, elülső ferde sípcsonti vágások, a komponensek nem megfelelő mérete, a patello-femorális ízület túltömése és a komponensek rossz beállítása (1,4); és (III) a műtét utáni gyenge betegmotiváció, nem megfelelő fizioterápia, szövődmények, mint például fertőzés, reflexes szimpatikus disztrófia, heterotrófiás csontosodás, instabilitás és arthrofibrózis (1,4).
Ezeknél a betegeknél a kezelés megkezdése előtt nagyon fontos az arthrofibrózis pontos diagnózisa a merevség okaként. Az arthrofibrózis kezelhető a négy rendelkezésre álló lehetőség egyikével – (I) altatásban végzett manipuláció (MUA), (II) artroszkópos arthrolízis, (III) nyílt arthrolízis és (IV) revíziós TKA (1,4). A MUA általában az első vonalbeli kezelés, mivel nem invazív, azonban a hosszú távú hatásokat nem értékelték (5). A MUA időzítése a TKA utáni merevség miatt gyakran vitatott, az indexműtétet követő 2 héttől az indexműtétet követő 4 hónapig terjed (6). Egyes tanulmányok szerint a 12 hét előtt végzett MUA jelentős javulást eredményez a ROM-ban és nagyobb végső flexiót, mint a 12 hét után végzett MUA (4,5). És érdekes módon néhány tanulmány arról is beszámol, hogy nincs különbség a korán vagy későn végzett MUA között (7).
Ez a szerkesztői cikk Issa és munkatársainak a Journal of Bone and Joint Surgery 2014. áprilisi számában megjelent “The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty” (5) című cikkét tekinti át. Intézményükben 2005 és 2011 között összesen 2128 teljes térdízületi arthroplasztikát végeztek. Ezek közül 149 konzekvens MUA-t azonosítottak. Összesen öt beteget zártak ki a vizsgálatból, négyet a >10°-os flexiós kontraktúra miatt, egy beteget pedig a nem elmozdult szuprakondiláris törés miatt, akit konzervatív módon, gipszkötésben kezeltek. Tizenegy betegnél kétoldali TKA-t végeztek. Minden betegnél standard medialis para-patelláris megközelítést alkalmaztunk. Három különböző típusú cementált teljes térdprotézist alkalmaztak. Minden beteg rutinszerűen részesült posztoperatív fizioterápiában. Azoknak a betegeknek, akiknél a ROM <110° volt 6 héttel a műtét után, MUA-t ajánlottak fel. Manipulációt csak azoknál a betegeknél végeztek, akiknél nem volt nyoma fertőzésnek, a komponensek rossz pozíciójának vagy technikai hibának a TKA során. MUA-t sem végeztünk alacsony igénybevételű betegeknél, illetve olyanoknál, akiknél az elülső combcsont bevágódása bizonyított (5).
A manipuláció standard technikáját alkalmaztuk minden betegnél megfelelő érzéstelenítést és izomlazítást követően, a Fox és Poss által leírtak szerint (8). A MUA-n átesett betegeket két csoportra osztottuk – korai és késői csoportra, attól függően, hogy a MUA-t az indexműtét előtt 12 héttel, illetve utána végezték. Ezeket a betegeket négy csoportra osztották tovább – I-IV. csoport – a MUA időzítésétől függően: I, <6 hét; II, 6-12 hét; III, 13-26 hét; és IV >26 hét. A műtétet követő közvetlen időszakban minden beteg teljes testsúlyt viselhetett. Minden betegnél a manipuláció utáni standard rehabilitációs protokollt követték, amely 2 hét folyamatos passzív mozgást és 4 hét quadricepsz erősítő gyakorlatokat tartalmazott. Minden beteget 6 hét múlva, 6 hónap múlva és ezt követően évente követtek nyomon.
A korai és a késői MUA csoportban is szignifikánsan javult az átlagos hajlítás. A korai, a TKA elvégzését követő 12 héten belül végzett manipuláció nagyobb átlagos flexiós nyereséget (36,5°), magasabb végső ROM-ot (119°) és magasabb térdtársadalmi pontszámot (89 pont) eredményezett, mint a 12 hét után végzettek, amelyek 17°, 95° és 84 pont voltak. A korai MUA csoportban az átlagos flexiós nyereség kétszerese volt a késői MUA csoporthoz képest, ami statisztikailag szignifikáns volt. A Knee Society objektív és funkcionális pontszámok átlaga szignifikánsan magasabb volt a korai csoportban, mint a késői MUA csoportban. Issa és munkatársai (5) tanulmánya szintén hasonló javulást mutatott a ROM-ban a műtét előtti <90° és >90° ROM-mal rendelkező betegek között, függetlenül számos tényezőtől, mint például életkor, nem, faj, testtömegindex, sebész, protézis típusa és társbetegségek. Yeoh és munkatársai azonban tanulmányukban nem találtak különbséget a ROM átlagos javulásában a 12 hét előtt vagy után végzett MUA után (7). Ezt Keating és munkatársai tanulmánya is alátámasztotta (9).
A MUA indikációja ebben a vizsgálatban a ROM <105° volt 6 héttel a TKA után. Más tanulmányok azonban <90°-os ROM-ot használtak a MUA indikációjaként, de különböző posztoperatív időszakokban, amelyek 4 héttől 2 hónapig terjedtek (10-13). Ez azt jelentheti, hogy ebben a vizsgálatban a MUA-n átesett betegek száma magasabb lehet a többi vizsgálathoz képest, ami befolyásolhatja a ROM végső átlagos növekedését. A megemelkedett ízületi vonal, a komponensek helytelen igazodása, a fertőzés, az érzéstelenítéssel szembeni intolerancia abszolút ellenjavallat volt a MUA számára ebben a vizsgálatban, a korábbi sikertelen MUA, a csontritkulás, az elülső combcsont bevágása vagy az alacsony igénybevételű beteg pedig relatív ellenjavallat volt (5). Yercan és munkatársai röntgenfelvételeket; laboratóriumi vizsgálatokat és csontvizsgálatot javasoltak a fertőzés, algodisztrófia vagy műtéti hiba kizárására, amelyek abszolút ellenjavallatai a MUA-nak (4).
Issa és munkatársai (5) tanulmányában egy beteget kizártak ebből a vizsgálatból, mivel a MUA során nem elmozdult supracondylaris femur törés történt. Bár a MUA a standard kezdeti eljárás az arthrofibrózis miatti merev TKA kezelésében, a szövődmények elkerülése érdekében gondot kell fordítani az eljárás megfelelő és gondos elvégzésére. A sebdehiszencia, a patellaszalag-szakadás, a hematarthrosis, a heterotóp csontképződés, a szuprakondiláris combcsonttörés és a tüdőembólia olyan szövődmények, amelyeket az eljáráshoz társítottak (2,7).
A MUA-t több szerző is a TKA utáni arthrofibrózis kezelésének első vonalaként említette (4,6,7,14,15). Arbuthnot és Brink azonban arról számolt be, hogy az artroszkópos arthrolizist az arthrofibrosis első vonalbeli kezeléseként alkalmazzák, jó rövid távú eredményekkel (16). Issa és munkatársai (5) tanulmánya különbséget mutatott a betegek korai és késői MUA-csoportok közötti megoszlásában a beteg életkora, a dohányzási státusz és a szívbetegség jelenléte tekintetében, de a megoszlás jellegét a közlemény nem említi (5). Más szerzők azonban azt sugallták, hogy a merevség összefügg bizonyos tényezőkkel, mint például az életkor, a nem, a genetikai hajlam, a társadalmi-gazdasági státusz (15,17). A diabetes mellitusról Yercan és munkatársai (4) és Scranton (15) kimutatták, hogy összefügg a merevséggel. Pfefferle és munkatársai tanulmánya nem mutat összefüggést a merevség és a diabetes mellitus között, de összefüggést mutat az elhízással és a nikotinhasználattal (17). A két vagy több korábbi térdműtéttel rendelkező betegek statisztikailag szignifikánsan rosszabb eredményeket mutattak az abszolút térdhajlítás és a térdhajlítás növekedése tekintetében, mint az egy vagy két korábbi műtéttel rendelkezők (18). Ipach és munkatársai azt is kimutatták, hogy a MUA előtti <70°-os flexió nem eredményezett nyereséget a flexióban (18).
Végeredményben Issa és munkatársai tanulmánya arról számol be, hogy a TKA utáni arthrofibrózis miatt végzett MUA eredménye jobb, ha korán végzik. Bizonyos, hogy az irodalomban található tanulmányokat (14) a jelen vizsgálattal összehasonlítva ez egy jól megtervezett, nagy betegcsoporttal végzett vizsgálat, és a kapott eredmények ezért megalapozottak. Ezért támogatjuk azt a nézetet, hogy a TKA-t követően arthrofibrózist kialakuló betegek esetében a korai (<12 hét) MUA legyen az első vonalbeli kezelés. A MUA-t csak azt követően szabad elvégezni, hogy megbizonyosodtak arról, hogy nincs technikai hiba az arthroplastikában, és hogy nincs jele fertőzésnek és komplex regionális fájdalom szindrómának. Továbbá a korai MUA elvégzése ellenére a szakirodalomban nem tisztázott, hogy a ROM-gyarapodás fennmarad-e hosszú távon ezeknél az egyéneknél. Végezetül több, lehetőleg prospektív vizsgálatot kell végezni annak meghatározására, hogy a TKA-t követő arthrofibrózis esetén mikor a legjobb elvégezni a MUA-t, és értékelni a hosszú távú eredményt.