Sok sebész és a legtöbb laikus úgy gondolja, hogy szigorú összefüggés van a gyomor mérete és az étkezések mérete között. A “gyomorcsökkentés” kifejezés a fogyókúrás műtétek szinonimájává vált, mintha a gyomor csökkentésével automatikusan minden étkezés kicsi lenne.
Valójában azonban nincs szigorú összefüggés e szerv mérete és az étkezések mérete között. Egyes kórosan elhízott betegek korábban teljes gyomoreltávolításon estek át! Ha egy egyszerű gyomorredukcióval kezelnék az elhízást, akkor a gyomor hiányának látványos fogyást kellene okoznia; ez az elv azonban nem mindig igaz. Másrészt egyes betegek annak ellenére, hogy normális méretű gyomruk van, három kanál ételtől nagyon jóllakottnak érzik magukat. Hogyan magyarázhatók ezek a jelenségek?
A gyomor egy lyukas tasak. A kiürülés sebessége még fontosabb, mint maga az erszény mérete. Ezenkívül számos különböző és összetett mechanizmus vesz részt az étkezés megkezdésében és befejezésében.
A bélbe történő gyomorürülés sebessége nagyon fontos. Ez határozza meg azt a tápanyagmennyiséget, amely a felszívódás révén a véráramba kerülhet, ezáltal megváltoztatva a vér összetételét és veszélyeztetve a homeosztázist. A gyors és intenzív tápanyagfelszívódás gyorsan megváltoztatja a vér összetételét (pl. a cukrok és a lipidek emelkedésével), és gyors és hatékony metabolikus választ követel.
A modern étrend egyes finomított és előemésztett elemei rostmentesek és teljesen készen állnak a gyors felszívódásra. Ezeket az elemeket magas glikémiás indexű ételeknek nevezik, amióta Jenkins (1) 1980-ban meghatározta a glikémiás index fogalmát.
A gyomorban az ételek savas gyomorsekrétummal és proteolitikus enzimekkel keverednek. Az élelmiszerrel bevitt mikrobák többségét a sav elpusztítja, ezért a szennyeződés kockázata minimálisra csökken. A nagyméretű ételdarabokat lebontják, és a tartalom ozmolaritását beállítják. A megfelelő ozmolaritást mutató ételek és italok hamarabb távoznak a gyomorból, ezzel magyarázható, hogy miért lehet könnyebben és gyorsabban meginni egy liter édes jeges teát, mint egy liter tiszta vizet. Ezenkívül a gyomor hozzáadja az R-faktort és az intrinsic faktort, hogy a B12-vitamin felszívódhasson az ileumban.
Amikor ezek a lépések befejeződtek, a gyomor elküldi a chyme-ot (ill, az emésztési váladékkal kevert táplálékot) a vékonybélbe, ahol az azonnal összekeveredik a biliopankreatikus nedvekkel, amelyek a majdnem teljes emésztést eredményezik (az emlősök a rostokat nem tudják megemészteni a baktériumok segítségével történő erjedés nélkül, ami a vastagbélben történik).
A nyombélben a kis részecskék felszívódása azonnal megindul, és a chyme a felszívódási folyamat során folyamatosan lefelé halad. Az endogén glükóztermelés ebben a szakaszban nem szakad meg (azaz a hasnyálmirigy α-sejtjei nem függesztik fel a glükagontermelést). A hipoglikémia percek alatt megölheti az állatot, ezért a proximális bélnek nincs “hatalma” ilyen szélsőséges parancsot adni, de egy kevésbé erős parancsot tud produkálni (azaz a proximális bél glükózfüggő inzulinotróp polipeptidet választ ki, egy olyan inzulinotróp anyagot, amely nem tudja elnyomni a glükagont és az endogén glükóztermelést (2-4)). Ezen a ponton a jóllakottságnak nem kellene bekövetkeznie. Egészen nyilvánvaló okokból a proximális bél nem az a pont, ahol az ételnek intenzív jóllakottságot kellene kiváltania vagy a glükagontermelés felfüggesztését kezdeményeznie.
Mindezek ellenére, amikor a vékonybél disztális része tápanyagot kap (ami azt jelenti, hogy ténylegesen jelentős étkezés történt), a nyálkahártya neuroendokrin L-sejtjei olyan hormonokat termelnek, mint a glükagonszerű peptid 1 (GLP-1), az oxyntomodulin és az YY polipeptid (PYY), amelyek tipikus posztprandiális hormonok (5-7). Ezek a hormonok elősegítik az éhgyomri állapotból a posztprandiális állapotba való átmenetet. Az éhgyomri állapotban éhségérzet, magas glükagonszint, endogén glükóztermelés és lipolízis van. A tipikus posztprandiális állapotban fokozatosan intenzív inzulintermelés, a glükóz és a lipidek vérből való kiürülése, lipogenezis, valamint a gyomorürülés és a jóllakottság csökkenése jelentkezik. Ezek ellentétes metabolikus állapotok.
A gyomorürülés gátlása aGLP-1-nek valóban felülmúlja inzulinotróp hatását (8). Más szóval a disztális bél egy bizonyos ponton (pl. tápanyagokkal való stimuláláskor) leállítja a gyomorürülést. Ezért a bél határozza meg a gyomor funkcionális méretét.
Ha hirtelen egyre több és finomabb ételt eszünk, a felszívódás könnyebbé és intenzívebbé válik a proximális bélben, ezáltal csökken a distalis stimuláció.
Ezek következtében hiányozhat a distalis bélhormonok, például a GLP-1 és a PYY termelődése (ami elhízott és 2-es típusú cukorbetegeknél előfordul (9,10)), és sok étel mehet át a gyomron, függetlenül annak méretétől. Ha nincs meg a disztális bélrendszer megfelelő stimulációja, a gyomor egyszerű csökkentése nem biztos, hogy működik. Valóban, néhány műtét után 30 ml-es gyomortasakkal maradt beteg még mindig eleget ehet ahhoz, hogy elhízott maradjon, vagy legalábbis a műtét utáni adaptáció után visszanyerje az elvesztett testsúly nagy részét.
Miután a disztális bél az emésztéssel és felszívódással van elfoglalva, kiválasztja a disztális bélhormonokat, amelyek akadályozzák a további gyomorürítést. A jellegzetes éhségérzetet az agyban elnyomják, ahol a bélhormonok receptorai találhatók. Az emelkedett GLP-1 és az inzulin elnyomja a ghrelin (az éhséget és az ételkeresésre irányuló viselkedést kiváltó hormon (11)) termelődését.
Meglepő módon a felsőbbrendű állatok (beleértve az embert is) még ekkor sem hagyják abba az evést. Ebben a szakaszban a gyomor már nem ürül ki jól, az állat mégis folytatja az evést, amíg a gyomra nagyon tele nem lesz. A GLP-1 megkönnyíti ezt a raktározási folyamatot, mert a gyomorfenék ellazulását idézi elő, így a gyomor több táplálékot tud befogadni (12). Ezen a ponton az állat nem keresné aktívan a táplálékot (azaz a táplálékkereső viselkedést); ha azonban van hely a gyomorban és van táplálék, az állat folytatja az evést. A “bélelégtelenség” már megindult, a tipikus éhség elmúlt, de a “gyomorelégtelenség” csak akkor jelentkezik, amikor a gyomor már teljesen tele van.”
Az állatot ezen a ponton nem az éhség motiválja, hanem a falánkság. A bél- és gyomortelítettség közötti különbségtétel csak az általános megértés szempontjából fontos didaktikai felosztásként jött létre.
A torkosság nem bűn. Ez egy csodálatos ösztön, amely évmilliók alatt alakult ki a szűkös időkre. Egy vadkutya, amely ma élelmet talál, nem biztos, hogy holnap is talál. A tartalékok képzése ma talán némi jóllakottságot okoz, de a közeljövőben megmentheti az életét.”
Összefoglalva, a táplálkozásnak két különböző fázisa van. Kezdetben éhség van: a gyomor könnyen kiürül (és a mérete ilyenkor nem sokat számít), a bél pedig fogékony. Később a bél megterhelődik, és a disztális bélhormonok termelődnek, hogy anyagcsere-választ váltsanak ki. A gyomorürülés drámaian lecsökken, és a GLP-1 ellazítja a gyomorfeneket, hogy lehetővé tegye a további evést. Így az éhség megszűnik, de a falánkság megmarad. Falánkság esetén az állat addig eszik, amíg a gyomor fizikailag meg nem telik, és a gyomorfenéken lévő gáz fokozatosan erukcióval távozik.
Ezért a bél telítettségi fázisa után normális, hogy tovább eszik, így az állat magával tudja vinni azt, amit a bél nem tud azonnal feldolgozni. Az állat addig eszik, amíg a gyomra meg nem telik. Ez a gyomor jóllakottsági fázis kiegészíti a bélrendszeri jóllakottsági fázist. Gyakran hallani a betegektől: “Doktor úr, akkor is folytatom az evést, amikor már nem vagyok éhes! Azt hiszem, ez a szorongás!”
A legtöbb elhízott betegnél a bélrendszeri telítettség csillapított és késleltetett, mert étkezés után csökkent a disztális bélhormonok szekréciója. Ezért a gyomorürülés megállási pontja is késik, és a központi jóllakottsági jelzések veszélyeztetettek.
Ezzel a szélsőséges forgatókönyvvel, ha valakit egyszerűen az emésztőrendszer szalagokkal való lekötésével, anasztomózisok szűkítésével vagy gyomorszűkítéssel akadályozunk az evésben, akkor vagy egy sovány, de boldogtalan beteget kapunk, ha valóban nem tud enni, vagy egy még mindig kövér beteget, ha továbbra is tud enni.
Szóval, számít egyáltalán a gyomor mérete? Igen, számít. Ennek a tárolókamrának a kifejlesztése, amely lehetővé teszi, hogy “túlevés” révén raktározást hozzunk létre, ha a következő étkezés nem sikerül, nagyon megfelelő a szűkös időkben. Ha a táplálékhiányt hirtelen táplálékbőség váltja fel, és a következő étkezés mindig ott van, akkor minden étkezésnél előfordulhat a túlevés. Ennek a szervnek az arányos csökkentése a bőséghez igazítja az egyént. Az evolúciós adatok erősen alátámasztják azt az elképzelést, hogy a táplálékraktározási mechanizmusok a hiánynak kitett egyedekben találhatók meg (pl. a teve vizet tárol, a béka nem).
A jelenlegi nyugati világban bőség van: az ételek finomítottak, előemésztettek és gyorsan felszívódnak a felső bélrendszerben (azaz a magas glikémiás indexű élelmiszerek az uralkodóak). Ilyen körülmények között a bélelégtelenség túl későn következhet be, és a gyomorürülés nem csökken időben megfelelően. Ebben az esetben a gyomor mérete (bár a bőség idején túlméretezett) nem sokat számít, és tökéletesen lehetséges, hogy valaki minimális gyomorral, vagy akár gyomor nélkül is nagyon kövér legyen.
A mechanikus korlátozás és a felszívódási zavar mindig is a klasszikus bariátriai sebészet két pillére volt. Mára azonban világossá vált, hogy egyik tényező sem felelős az ilyen típusú műtétek legkedvezőbb hatásaiért (13). Ehelyett a műtét utáni problémák elsődleges forrását jelentik (14).
A “két jóllakottság” optimális időben történő elérése a mechanikus korlátozás és a felszívódási zavarok hiányában fiziológiai módszer az elhízás és a cukorbetegség járványainak megközelítésére.
Az utóbbi években a terület kutatóinak többsége felismerte, hogy a klasszikus bariátriai sebészet leghatékonyabb modelljei az általuk kiváltott hormonális változások miatt működnek (13). Ezért kezdték ezt a sebészeti szakterületet “Bariátriai és metabolikus sebészetnek” nevezni. Ennek ellenére az eljárások ugyanazok, és még mindig tartalmaznak restriktív és malabszorptív elemeket, mert úgy tervezték őket, hogy tartalmazzák azokat.
A főként Brazíliában kifejlesztett új eljárásokat (15-20) kifejezetten úgy tervezték, hogy szelektíven idézzék elő a hormonális és metabolikus korrekciókat. A mechanikus restrikció megszüntetésével (21) (a szűk anasztomózissal vagy szalagokkal ellátott minimális gyomor révén), valamint a kizárt emésztőrészletek és a felszívódási zavarok elkerülése révén elérhetjük a “tiszta metabolikus sebészetet”. Ez egy evolúció lesz.