PMC

Onkoplasztikus emlőkonzerváló műtét

Az onkoplasztikus emlőműtét célja, hogy jó esztétikai eredményeket érjen el azon emlőrákos nők esetében, akiknek más BCS-technikákkal nem lenne elfogadható eredménye, és emellett lehetővé teszi a nagyobb méretű emlőrákok emlőkonzerváló műtétjét. Így az onkoplasztikus emlőműtéttel kezelt nők közül sokan egyébként rossz esztétikai eredményt értek volna el a standard BCS-technikákkal, vagy masztektómiát javasoltak volna nekik. Sok nő számára az onkoplasztikus emlőmegőrző műtét a legjobb, legegyszerűbb, legkisebb kockázatú, és néha az egyetlen lehetőséget kínálja az emlőrákműtét jó esztétikai és gyakorlati eredményére.

Az onkoplasztikus eljárás célja az emlő kozmetikai károsodásának minimalizálása a műtéti üregek megszüntetésével, amelyek azután torzulást okoznak, ezért használták a parenchima újraelosztás vagy parenchima pótlás kifejezéseket. Saját kifejezésünk, a terápiás mammaplasztika, a redukciós és masztopexiás technikák minden formáját magában foglalja, de a gyakorlatban egyszerűbb lehet ezeket külön-külön vizsgálni. Nagyjából tehát az emlőkonzerváló műtéti technikák négy fő kategóriába sorolhatók:

• ○ Egyszerű széles helyi kimetszés

• ○ Terápiás mellkisebbítés

• ○ Terápiás masztopexia

• ○ Térfogatpótlás.

Az egyes technikák szerepét a különböző méretű mellekben az 1. ábra szemlélteti.

Az egyszerű széles helyi kimetszés utáni rossz kozmetikai eredményt talán az eltávolítandó emlőszövet százalékos aránya és az emlőrák elhelyezkedése jósolja meg leginkább, bár ehhez számos tényező hozzájárul. Korábban összefüggésbe hoztuk az eltávolított emlőszövet százalékos arányát a beteg elégedettségével egy olyan nőkön végzett vizsgálatban, akik nem részesültek onkoplasztikus emlőmegőrző műtétben, és kimutattuk, hogy a daganat elhelyezkedésétől függően az 5-15% feletti százalékos kimetszés általában nem kielégítő kimenetellel jár, ha nem alkalmaznak onkoplasztikus műtétet . Manapság, bár úgy gondolnánk, hogy minden emlőműtétnek onkoplasztikusnak kell lennie, az onkoplasztikus műtétnek vannak egyszerű és összetett formái.

Azok számára, akiknek a praxisában a szűréssel felfedezett betegség is előfordul, sok indikáció lehet arra, hogy a műtét nagyon egyszerű legyen, a környező szövetek minimális aláásásával és a defektus lezárásával. A fő onkoplasztikai követelmény itt az átgondolt metszéstervezés, az emlődeformitás kialakulásának megértése annak elkerülése érdekében és a gondos szövetkezelés lenne. Az emlőn belüli bármely onkológiai üreg összeesik, és mind a parenchimát, mind a bőrt az üreg felé húzza. Bármilyen bőrkivágás vagy akár metszés összehúzódik és némi torzulást okoz. A centrális, mediális üregek viszonylag kevésbé lazák és térfogatosak, ezért nagyobb deformitást okoznak. Például egy keresztirányú bőrmetszés, vagy még rosszabb esetben a mell alsó pólusán végzett bőrkiemelés lehúzza a mellbimbót, a mell “csőrösödését” és rossz kozmetikai eredményeket hoz létre. A metszés függőleges irányba történő irányításával a mell természetes oldalsó lazaságát használjuk fel a hiba kitöltésére, és a mellbimbó helyzete megmarad. A heg láthatóságának elkerülése érdekében megfelelő esetekben hegeket lehet alkalmazni az areola körül és az oldalsó vagy alsó mellráncnál. A bőr aláásása egyszerű széles helyi kimetszéssel nagyobb parenchymamozgást tesz lehetővé, ha a daganatdefektus nem könnyen omlik össze. A kiterjedt bőr- vagy parenchimális aláásás azonban gyakran zavaróbb és időnként kiszámíthatatlanabb, mint az alább ismertetett formális onkoplasztikai eljárás. A bőr aláásása önmagában elfogadhatóbb, de ha parenchymás aláásással kombinálják, akkor jelentős zavarokat, zsírnecrosist és deformitást okozhat.

A nagy mellű nők esetében, különösen azoknál, akiknél a mellmérettel összefüggő morbiditás áll fenn, véleményünk szerint mindig fel kell ajánlani a kétoldali mellkisebbítést, ha a mellkisebbítési készségek rendelkezésre állnak és magas színvonalúak. Ez jó lehetőség minden olyan ilyen nő számára, aki a mellkisebbítést kívánja vagy elfogadja, és akinek bármilyen daganatmérete alkalmasnak tekinthető az emlőkonzerválásra, beleértve a nagyon kicsi daganatokkal rendelkezőket is. A mellkisebbítés csökkentheti a sugárterápia okozta további morbiditást, valamint előnyös életminőséget biztosíthat. A mellkisebbítés a későbbi mellrák kockázatát is csökkenti. A nagyobb rákos megbetegedések esetén a jelentős csökkentés lehetővé teheti az emlőkonzerválást, és különösen vonzó lehetőséget jelenthet a masztektómiával és a rekonstrukcióval összehasonlítva az ilyen esetekben. Ebben az eljárási kategóriában tehát a nők az emlő teljes méretének jelentős csökkentésén mennek keresztül, miközben a széles helyi kimetszés mellett nagy mennyiségű normális emlőszövetet is eltávolítanak. A mell alakját általában a mellbimbónyél mellett másodlagos nyalábok létrehozásával tartják fenn. Az elfogadható mellforma elérésének azonban számos módja van, és nem minden mellrákos, nagy mellű nő ideális jelölt a mellkisebbítés standard technikájára. Az ilyen nagy kockázatú esetekben a mellkisebbítés egyszerűsített formái biztonságosan elérhetik ugyanazokat a célokat, ha a nő elfogadja a kapcsolódó hegesedést, és a mellkisebbítés nagy kockázatú esetekben különösen egyszerűvé válik, ha a nő elfogadja, hogy mellbimbóit a reszekció részeként eltávolítják. Ezek a technikák magukban foglalják a szokásos függőleges vagy bölcs mintájú csökkentéseket, de a mellbimbó vagy a parenchimális nyúlványok nélkül. Ezek alkalmasak az ilyen kimetszési helyeken belül elhelyezkedő rákos megbetegedések kezelésére, és mivel nincs bőr- vagy parenchimális aláásás, illetve nincsenek pedikulumok, nagyon biztonságosak és hatékonyak. Még egyszerűbbek a keresztirányú ellipszis “dinnyeszelet” kimetszések, amelyek a mellbimbót kimetszhetik vagy nem, de elegendő mellszövetet hagynak meg ahhoz, hogy elfogadható melldombot és alakot érjenek el.

A ptotikus mellű nők számára, akik nem feltétlenül kívánnak mellkisebbítést, de elfogadják a mell alakjának megváltoztatását, gyakran a kétoldali terápiás masztopexia a választandó eljárás. Az elv itt az, hogy az egyetlen melltérfogat-csökkentés maga a széles helyi kimetszés. Ezért általában csak egy kis általános melltérfogat-csökkenés, de a bőrburkolat változó mértékű csökkenése következik be, és az eljárás inkább hasonlít a masztopexiához, mint a mellkisebbítéshez. A mell jobb esztétikája további előny lehet. Sokféle technikát leírtak, amelyek megfelelnek ennek az eljáráskategóriának a céljainak, mint például a teniszütő , Benelli vagy batwing mammaplasztika . Mi a függőleges hegű masztopexia és az egész vagy félmell forgatását részesítenénk előnyben. E műtéti eljárások mindegyikénél megváltozik a mellbimbó helyzete és a mell alakja, és a bőrburkolat különböző mértékben csökken. Bizonyos esetekben a nő elfogadhatja, hogy csak az érintett mellet igazítják ki, és nem végeznek szimmetrizáló beavatkozást. Ez gyakran a legjobb megoldás, ha az emlő alakját csak kis mértékben változtatják meg, mivel az onkoplasztikai sebészet egyik alapelve, hogy az emlő alakjának megőrzése és a deformitás elkerülése elsőbbséget élvez az általános szimmetriával szemben.

A terápiás mammaplasztikai technikák ezen körének alkalmazása a technikák tervezésében és kivitelezésében szerzett tapasztalattól függ, és nyilvánvalóan létfontosságú, hogy a sebész minimális szövődményeket tapasztaljon a standard mammaplasztikai technikákkal, mielőtt rákos megbetegedésben alkalmazná azokat. Nagyon is lehetséges a szövődmények minimalizálása gondos tervezéssel és betegválasztással, a bőrzárás feszülésének elkerülése és a parenchymás nyalábok gondos feldarabolása az érrendszer jó ismerete mellett a zsírelhalás és a fertőzések elkerülése érdekében. Ha ezek a készségek nem állnak rendelkezésre, jobb lesz alternatív, egyszerűbb technikákat alkalmazni a daganat közvetlen elérésével.

A kis vagy nemptotikus emlőkkel rendelkező nők esetében az emlő formája általában a széles helyi kimetszés és a térfogatpótlás kombinálásával tartható meg a legjobban. A LICAP, MICAP és AICAP (laterális, medialis és anterior intercostalis artéria perforátor) lebenyek az LTAP (laterális mellkasi artéria perforátor) lebennyel együtt sokoldalú helyi térfogatpótlási eszközöket biztosítanak elfogadható donorhelyi hegesedés mellett. Bár a leggyakrabban használt LICAP lebeny elsősorban laterális alapú daganatokra alkalmas, véleményünk szerint a daganat elhelyezkedésétől függetlenül nagyon kevés olyan eset van ezzel az emlőmorfológiával, amely nem alkalmas helyi perforátoros lebenyre . A MICAP és az AICAP (medialis és anterior intercostalis artéria perforátor) lebenyeket inkább mediális alapú daganatoknál alkalmazzák. Azokban az esetekben, ahol nagyobb térfogatú lebenyre van szükség, vagy még nagyobb hatótávolságra van szükség, esetenként a TAP (thoracodorsalis artéria perforátor) lebeny is alkalmazható. A térfogatpótlás egyéb módszerei közé tartozik a latissimus dorsi minilap, az omentális lebeny, a felső hasi előretolt lebenyek, az azonnali zsírátültetés és a szabad lebenytechnikák, mint például a TUG (transverse upper gracillis) lebeny.

Összefoglalva tehát az ésszerű megközelítés az, hogy lehetőség szerint egyszerű legyen, különösen a nagyon kicsi daganatokkal rendelkező nők esetében. A mellkisebbítést minden mellrákos és nagyon nagy mellű nőnek fel lehet és fel kell ajánlani. A terápiás mellkisebbítés és a terápiás masztopexia (együttesen terápiás mammaplasztikának nevezik) mindkettő lehetőséget ad a jó mellforma és szimmetria fenntartására a leggyakrabban előforduló mellméret-tartományban. A helyi perforátoros lebennyel történő térfogatpótlás általában a legjobb megoldás a kis, nem optotikus mellek esetében. Megfelelő kisebb módosításokkal a négy ismertetett eljáráskategória mindegyike alkalmas az emlő bármely részén lévő széles helyi kimetszési defektus kezelésére. Fontos, hogy az onkoplasztikai sebészet a mell méretének és alakjának teljes skáláját figyelembe veszi, nem csak a nagyobb mellet. Nagyvonalú kimetszési margókat tesz lehetővé, ami a margó érintettségének és a második terápiás eljárásoknak az alacsony arányát jelenti. Az onkoplasztikai műtétet majdnem mindig egy műtét keretében végzik, az alkalmazott technika kategóriájának megfelelő szimmetrizáló kicsinyítéssel/mastopexiával vagy térfogatpótlással egyidejűleg. A szimmetrizáló beavatkozás késleltetése ritkán jár előnyökkel, ha a szimmetrizáló beavatkozás kívánatos. A késleltetett szimmetrizáció nem könnyebb és nem kiszámíthatóbb, és nyilvánvalóan fennáll annak a lehetősége, hogy a nőknél jelentős aszimmetria marad egy változó ideig. Ráadásul a térfogatpótlás késleltetése nehezebbé teszi az eljárást, és nagyobb valószínűséggel igényel bőrhordozó lebenyeket.

Általában, ha különböző lehetőségek állnak rendelkezésre, a legegyszerűbbet részesítik előnyben. Sok nő elfogadja a kis bemélyedéseket és aszimmetriákat, amelyekre a sebészek nem lennének “büszkék”, és az elsődleges fókusz és cél mindig a sikeres onkológiai eredmény elérése kell, hogy legyen, és nem feltétlenül a “tökéletes” emlő. Az onkoplasztikai műtét azonban lehetővé teszi, hogy a megfelelő rákműtétet elfogadható esztétikai eredménnyel kombináljuk, sőt, egyes esetekben még javított esztétikai eredménnyel is.

Bizonyos helyzetekben az onkoplasztikai emlőkonzerváló műtét lehetővé teszi a nők számára, hogy elkerüljék a masztektómiát. Ez nem csak azok számára lehet különösen fontos, akiknek a masztektómia utáni sugárkezelésre lenne szükségük, hanem azok számára is, akiknek a hónaljcsomók eltávolítására van szükségük, valamint azok számára, akiknek a nagyobb műtétre vonatkozó megbetegedései és kockázati tényezői vannak; mindezek potenciális kizáró kritériumok vagy magas kockázati tényezők lennének az azonnali emlőrekonstrukció szempontjából.