A terhesség alatti súlyos depressziós zavar (antenatalis depresszió) a nők 10-13%-át érinti (Bennett és mtsi., 2004). A szülés előtti depresszióban szenvedő nők nagyobb valószínűséggel élnek vissza szerekkel, ritkábban vesznek igénybe terhesgondozást, és nagyobb valószínűséggel szenvednek el kedvezőtlen szülési eredményeket (Bonari és mtsai., 2004; Kim és mtsai., 2013). A terhesség alatti antidepresszánsokkal történő kezelés ellentmondásos, és a terhes nők a nem gyógyszeres alternatívákat részesítik előnyben (Kim és mtsai., 2011a). Míg a pszichoterápia az enyhe szülés előtti depresszió esetén ésszerű lehetőség, a közepes és súlyos depresszió általában pszichofarmakológiai beavatkozást igényel (Yonkers és mtsai., 2009). Ezért a nem farmakológiai kezelési lehetőségek kutatása létfontosságú e betegpopuláció számára. Az ismétlődő transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) a major depressziós zavar (MDD) hatékony kezelésének bizonyult olyan felnőtteknél, akiknél az aktuális depressziós epizódban egyetlen antidepresszáns kipróbálása sikertelen volt (Lam és mtsi., 2008). A TMS-kezelések időtartama jellemzően 10-15 perc a jobb oldali, alacsony frekvenciájú TMS esetén és 35-45 perc a bal oldali, magas frekvenciájú TMS esetén. Egy akut TMS-kúra általában 20 kezelésből áll, amelyeket 4 héten keresztül hétfőtől péntekig adnak. Jól tolerálható, a fejfájás és az arcfájdalom a leggyakoribb mellékhatások (Janicak és mtsai., 2008). A TMS-t 2005 óta vizsgáljuk terhes nőknél mind nyíltan (Kim et al., 2011b), mind pedig most egy randomizált, látszat-kontrollált vizsgálatban. Az egyetlen terhességgel kapcsolatos mellékhatás, amely egynél több betegnél fordult elő, és amely a TMS-nek tulajdonítható, a fekvő hipotenzív szindróma. Mivel gyakran kapunk kérdéseket a TMS terhesség alatti alkalmazásával kapcsolatban, e rövid jelentés célja, hogy mind a klinikai, mind a kutatóorvosokat figyelmeztesse a supine hypotensive syndroma lehetőségére a TMS-kezelésben részesülő terhes nőknél.
A supine hypotensive syndrome (más néven inferior vena cava compression syndrome) akkor alakul ki, amikor a gravid uterus összenyomja a vena cava inferior-t, amikor a terhes nő fekvő helyzetben van, ami csökkent vénás visszatéréshez vezet centrálisan. A terhesség 2. és 3. trimeszterében a nők akár 8%-a is érintett lehet (Lanni és mtsi., 2002). A tünetek általában a lefekvést követő 3-10 percen belül jelentkeznek (Kinsella és Lohmann, 1994). A terhesség előrehaladtával a terhességi kor előrehaladtával a méh növekszik, és a kompresszió gyakoribbá válik. A tünetek közé tartozik a sápadtság, szédülés, alacsony vérnyomás, izzadás, hányinger és fokozott pulzusszám; ezek átmeneti tünetek, amelyek az anyai helyzet megváltoztatásával, például balra dőléssel megszűnnek. A definíciók változóak, de a háton fekvő hipotenziós szindrómát általában a szisztolés vérnyomás legalább 15-30 mmHg-os csökkenése esetén diagnosztizálják (Kinsella és Lohmann, 1994). A kockázati tényezők közé tartozik a méh mérete, alakja és súlya, így gyakoribb a többszörös terhességben és az elhízott BMI-tartományba tartozó nőknél (De Giorgio és mtsai., 2012; Kienzl és mtsai., 2013). Súlyos esetekben a nőknél eszméletvesztés léphet fel. Bár a 24. terhességi hét után a hosszú ideig tartó hanyatt fekvő helyzet kerülése előnyös, ha a nőnél tünetek jelentkeznek, bal oldali fekvésbe kell helyezni, és a tünetek gyorsan megszűnnek.
A mi kohorszunkban az első hanyatt fekvő hypotensio epizód a nyílt kísérleti vizsgálatban (Kim és mtsi., 2011b) következett be. A kezelési protokoll napi 20 TMS ülés volt (300 impulzus/ülés, 60 másodperces vonatok, 60 másodperces intervallumok a vonatok között) a motoros küszöbérték 100%-ánál. Az alany egy 33 éves, egészséges, kaukázusi nő volt, 32 és 4/7 napos terhességi korban, a 3. terhességgel. Naponta 100 mg szertralint és 2,5 mg lorazepámot szedett, és tagadta, hogy a közelmúltban szédülés, szédülés vagy ájulás jelentkezett volna nála. A 10. TMS ülés során, a 10. percben szédülésről számolt be. Az ülés szünetelt, és a vérnyomása (BP) 66/30 mmHg, a pulzusszáma (HR) 110 bpm volt (a kezelés előtt a BP 95/67 mmHg, a HR 103 bpm volt). Oxigénszaturációja 97% volt szobai levegőn. A bal oldali fekvésbe helyezték át, és a tünetek azonnal megszűntek. A vérnyomás 104/65 mmHg-ra emelkedett, a pulzusszám pedig 80 bpm-re csökkent. A magzatot az epizód alatt a protokoll szerint monitorozták, és a magzati szívfrekvencia nem gyorsult vagy lassult. A kezelés befejezése után húsz percig nyomon követték a méh tocometriával és magzati szívfrekvencia mérésekkel. A nem terheléses teszt reaktív volt, és az EKG normális szinuszritmust mutatott. A TMS-t további epizódok nélkül folytatták, annak ellenére, hogy a kezelést fekvő helyzetben folytatták. A vizsgálatban kezelt 10 alany közül ez volt az egyetlen ilyen eset. A jelenleg folyamatban lévő randomizált, kontrollált vizsgálatban azonban 2 alanynál fordult elő hasonló epizód. Ez a protokoll az impulzusok számát ülésenként 900-ra növeli egy vonatban, így az ülés 15 percig tart. Egy 27 éves afroamerikai nő a 3. terhessége 30. hetének 5/7. napján szédülésről számolt be a 4. kezelés 7. percében. A kezelést szüneteltették. A vérnyomás 66/35 mmHg volt, nem dokumentálták a pulzusszámot (a kezelés előtt a vérnyomás 129/68 mmHg volt). HR-t nem dokumentáltak. A nőt átültették a bal oldali oldalára, és a tünetek 60 másodperc múlva megszűntek. A jobb oldali alsó háta alá éket helyeztek (lásd a képet). A vérnyomás 111/68-ra emelkedett, és a kezelést további epizódok nélkül folytatták. Ekkor a protokollt úgy változtatták meg, hogy minden 24 hetes terhességi kor feletti nőt a bal oldalára helyeztek egy ékpárna segítségével, mivel a tünetek kevésbé valószínű, hogy legalább 30 fokos baloldali medencebillenés esetén jelentkeznek (Kinsella et al. 1994).
Habos ék a terhes nő jobb alsó háta alá, hogy a medence balra dőljön.
Végül egy 20 éves afroamerikai, egészséges nő, aki az első terhessége alatt nem szedett pszichotropikumokat, a 11. TMS ülés 11. percében kérte, hogy kapcsoljanak be egy ventilátort a hűtése érdekében. A nő 33 hetes és 2/7 napos terhességi korban volt. Azt állította, hogy szédül, ezért a jobb oldala alá toltuk a hát alsó részén lévő éket, és a szédülés azonnal megszűnt. A vérnyomása 118/69 mmHg volt, ami nem utalt a fekvő hipotenzív szindrómára. Mivel a vérnyomás normális volt, és a tünetei azonnal megszűntek, további intézkedéseket nem tettünk.
A TMS elhelyezése attól függően változik, hogy melyik készüléket használják. Nem minden készüléknél van az alany hanyatt fekve. Tekintettel azonban a TMS terhesség alatti alkalmazása iránti megnövekedett érdeklődésre, fontos, hogy gyorsan megosszuk a biztonságosságára vonatkozó információkat ebben a speciális populációban. A nők egyike sem rendelkezett megnövekedett BMI-vel, de mindannyian a terhesség 3. trimeszterében voltak. A terhesség alatt a nőknél kialakul a kollaterális vénás keringés; azoknál a nőknél, akiknél ez nem jól fejlett, fennáll a veszélye annak, hogy háton fekvéskor hipotenzív tünetek alakulnak ki. A mágneses tekercset az alany fekvése és az ék elhelyezése után kell elhelyezni. Összefoglalva, a terhes nők TMS adásakor javasoljuk a fekvő helyzet elkerülését és a terhes nők szoros megfigyelését a fekvő hipotenziós szindróma jeleire és tüneteire.