Sok tanulmány kimutatta, hogy a krónikus vesebetegség (CKD) prevalenciája növekszik a Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) által kidolgozott konszenzusos definíciók alapján. A CKD ezen definíciói és stádiumbeosztása lehetővé teszi a kutatók számára, hogy összehasonlítsák a betegség előfordulási gyakoriságát időben és populációk között, és kapcsolatot teremtsenek a CKD és más betegségek között. Jól ismert például, hogy a CKD a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezője, és ez a kockázat még a vesefunkció enyhe károsodása esetén is jelentős. A Kidney International ezen számában Hsu és munkatársai a CKD stádiuma és az akut vesekárosodás (AKI) kialakulásának kockázata közötti kapcsolatot vizsgálják. Bemutatják, hogy még az enyhe krónikus vesefunkció-csökkenés is jelentősen növeli az AKI kockázatát.
A legtöbb nefrológus számára ismerősek lehetnek az “akut-krónikus” vesebetegségben szenvedő betegek. A klinikai gyakorlat szempontjából a Hsu és munkatársai tanulmányának egyik erőssége a CKD stádiuma és a kórházi, dialízist igénylő AKI kockázata közötti kapcsolat számszerűsítése. A szerzők nagy betegcsoportot vizsgáltak, felnőtteket egy észak-kaliforniai Kaiser Permanente kohorszból. Definíció szerint ez a populáció rendelkezik egészségbiztosítással, és reméljük, hogy a jövőbeni tanulmányok a biztosítással nem rendelkező betegekre is kiterjednek. A “kiindulási” CKD stádiumba sorolása a szérumkreatinin ambuláns mérésén alapult, amely megelőzte az AKI index epizódját, ami jelentős előny a kiindulási kreatinin kórházi mérésekből történő következtetéssel szemben. Ez a stratégia szélesebb körű és talán pontosabb képet ad az akut krónikus betegekről. Amikor a dialízist igénylő AKI előfordulását összehasonlították a CKD különböző stádiumai között, a szerzők azt találták, hogy “a dialízist igénylő AKI kialakulásának hajlama a CKD másik olyan szövődménye, amelynek kockázata jelentősen megnő a 60 ml/min/1,73m2 becsült GFR alatt”. Ezenkívül a már meglévő cukorbetegség, a magas vérnyomás és a proteinuria is jelentősen növelte a kórházi, dialízist igénylő AKI kockázatát.
Ezek az eredmények a jéghegy csúcsát jelenthetik, mivel a nem dialízist igénylő AKI (egy jelentős morbiditással és mortalitással járó betegség) kockázata továbbra is meghatározatlan. Az AKI megnövekedett kockázata a CKD minden stádiumában egyértelmű fordítást igényel a nem nefrológiai közösség számára, mivel a CKD-s betegek gyakran vannak kitéve potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereknek, valamint sebészeti és szeptikus inzultusoknak, és fontos, hogy minden klinikus felismerje a veseműködés akut romlásának fokozott kockázatát és jelentőségét. A nefrológusoknak továbbá továbbra is ösztönözniük kell a CKD-betegek bevonását a klinikai vizsgálatokba, ahelyett, hogy kizárnák őket. Hasonlóképpen, tekintettel megnövekedett kockázatukra, a CKD-s betegek megérdemlik, hogy bevonják őket az AKI megelőzésével vagy kezelésével kapcsolatos jövőbeli vizsgálatokba. A vizsgálatokba való bevonás nemcsak értékes adatokat fog szolgáltatni a klinikai gyakorlat irányításához, hanem lehetővé teszi biológiai minták gyűjtését is a biomarker-vizsgálatokhoz. Az új biomarkerek szükségessége tükrözi a szérum kreatinin jól leírt korlátait, például a Hsu és munkatársai tanulmányában a kreatinin nem képes könnyen különbséget tenni a CKD természetes progressziója és az “akut a krónikus” betegség között. Az AKI-t a krónikus vesediszfunkciótól megkülönböztető biomarkerek értékesek lehetnek annak meghatározásában, hogy hol kezdődik az “AKI és hol végződik a CKD” – ez a kérdés jelentős terápiás következményekkel járhat. Hogy a jelenlegi jelöltek közül melyik fog klinikailag hasznosnak bizonyulni, ha egyáltalán van ilyen, még meg kell határozni, de a biomarkerek kifejlesztéséhez elengedhetetlen lesz a jól jellemzett betegeken végzett nagy vizsgálatokból származó mintavétel.
A CKD-vel összehasonlítva, ha figyelmünket az AKI meghatározására és stádiumbeosztására fordítjuk, akkor jelentős előrelépés küszöbén állunk. Nem indokolatlanul Hsu és munkatársai az AKI-t úgy definiálták, hogy “a kórházi szérumkreatinin csúcsértéke 50%-kal nagyobb, mint a felvétel előtti utolsó megfigyelt ambuláns szérumkreatinin, és a kórházban dialízisben részesülnek”. A nefrológusok között nincs konszenzus a dialízis megkezdésének időpontját illetően AKI esetén, és ez folyamatos problémát jelent, ha a dialízist végpontként használják. Más tanulmányok többféleképpen definiálták az AKI-t, ami megnehezíti a tanulmányok közötti összehasonlítást. E heterogenitás ellenére egyértelmű, hogy az AKI fontos betegség, mivel előfordulása növekszik, és az AKI kialakulása jelentősen növeli a halálozást. Az AKI hatása a CKD és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának hosszú távú kockázatára bizonytalan, és a közelmúltban egy interdiszciplináris Delphi-eljárás által meghatározott kutatási prioritás. A kutatás következetességének előmozdítása érdekében az Akut Vese Sérülés Hálózat (AKIN) közös standardokat írt le az AKI diagnózisára és osztályozására vonatkozóan, és a következetes stádiumbeosztás elfogadása a jövőbeli epidemiológiai vizsgálatokban potenciálisan ösztönözheti a kutatást. A stádiumbeosztási kritériumok megállapításának inherens kockázata azonban az, hogy amikor új biomarkerek jönnek létre, vagy amikor új adatok kényszerítik ki a stádiumbeosztás határainak újraosztályozását, a további változások zavart okozhatnak, és az elavulástól való félelem miatt visszatarthatnak a longitudinális vizsgálatok elvégzésétől. Ez egyfajta 22-es csapdahelyzetet teremt, ahol nagy betegpopulációk adataira van szükség a konszenzusos stádiumbeosztási kritériumok megállapításához, ugyanakkor a stádiumbeosztási kritériumok szükségesek az adatok szabványosított módon történő elemzéséhez, különösen egy longitudinális vizsgálatban. E versengő paraméterek között egyensúlyt kell fenntartani, miközben iteratív módon módosítjuk a stádiumbeosztási kritériumokat és értékeljük a betegek kimenetelét. Például az adat- és biológiai mintagyűjtésnek a lehető legátfogóbbnak kell lennie, hogy lehetővé tegye az adatok újraelemzését, amikor a stádiumbeosztási kritériumok változnak.
A Hsu és munkatársai tanulmánya értékes információkkal szolgál a CKD és az AKI közötti kapcsolatról. A javasolt stádiumbeosztási kritériumokat alkalmazó és megkérdőjelező jövőbeli nagyszabású longitudinális vizsgálatok lehetővé teszik a kockázat még pontosabb megértését, a kimenetel előrejelzését, és végső soron a döntéshozatal irányítását és új terápiák kifejlesztését.