A kórház 59 éves férfi házvezetőnője, aki 30 éven át napi fél doboz cigarettát szívott, este 8 órakor súlyos, a bal vállába sugárzó mellkasi fájdalom jelentkezett. Ezt légszomj, hányinger és hányás kísérte. Csak másnap hajnali 3:00 órakor érkezett a kórházba. A vizsgálat nem mutatott semmi rendellenességet. Vérnyomása 111/80 mmHg volt. Elektrokardiogramot (EKG) készítettek (1. ábra), majd nitroglicerin csepegtetést kezdtek.
Előzetes elektrokardiogram egy 59 éves férfinál 7 órán át tartó mellkasi fájdalommal. A magyarázatot lásd a szövegben.
Az EKG normális szinuszritmust mutatott; Q-hullámok a II. és III. elvezetésekben és az aVF-ben, ami egy valószínűleg régi inferior myocardialis infarktus lehetőségére utal; és ST-szegment emelkedés az I., II. elvezetésekben, az aVL-ben és a V4-V6-ban, a V1-V3-ban emelkedés nélkül. A III., aVR és V1 elvezetésekben kölcsönös ST-süllyedés volt. Ez a mintázat az akut infarktus túlnyomórészt laterális elhelyezkedését jelezte (1). Ezt megerősítette a koszorúér-arteriográfia, amely normális bal főartériát, a bal elülső leszálló artéria 25%-os szűkületét, és csak a bal circumflex és a jobb koszorúér luminális szabálytalanságát mutatta. A bűnös artéria a ramus intermedius volt, amely a bal elülső leszálló és a bal circumflex koszorúér eloszlása között látta el a szívizmot. Bár a ramus átmérője csak 40%-ban szűkült, intraluminális rögöket tartalmazott, és két fő ága elzáródott, feltehetően embolizált rögtől.
A ramus intermedius elzáródott ágait nem tartották alkalmasnak angioplasztikára/stentelésre. A trombolízisre nem került sor, mivel a fájdalom megjelenése óta eltelt hosszú idő a diagnosztikus katéterezés végére csaknem teljesen megszűnt, és az angiográfiás lelet szerint a bal kamra funkciója normális volt. Ezenkívül a beteg a kórtörténetében három stroke-ot említett, az egyiket a közelmúltban, és bár nem volt bizonyíték ennek alátámasztására, az orvosok elutasították a trombolízis kockázatát.
Noha a ramus intermedius nagy mennyiségű szívizmot képes ellátni, ez általában sokkal kisebb, mint a bal elülső leszálló, a bal circumflex vagy a jobb koszorúér által ellátott, és ehelyett hasonló a proximális diagonális vagy tompa marginális ág által ellátott mennyiséghez. Ennek a betegnek a troponin I értéke 25 ng/ml-ben tetőzött (referencia < 0,04), ami közepes méretű infarktusra utal. További tünetei nem voltak, és a negyedik kórházi napon 325 mg aszpirint, 75 mg klopidogrelt, 10 mg lizinoprilt, 80 mg atorvastatint, naponta kétszer 75 mg metoprololt és szükség szerint szublingvális nitroglicerint szedve hazaengedték. Utasították, hogy ne dohányozzon, és 2 hét múlva jöjjön el a kardiológiai klinikára.