| Discussion |   |
|---|
A pleurális tér általában 7 és 14 ml folyadékot tartalmaz . A mellhártyatérben akkor halmozódik fel folyadékgyülem, ha a folyadékképződés mértéke meghaladja a folyadék eltávolításának mértékét. Ez vagy a megemelkedett nettó hidrosztatikus nyomásgradiens (transzsudáció), vagy a pleurális erek megnövekedett áteresztőképessége (exsudáció) miatt következhet be. A mellhártyagyulladást késleltetett felszívódás is okozhatja (nyirokcsomó-gyulladás, sugárterápia). A diagnosztikus thoracentézist a pleurális folyadékgyülem konkrét okának meghatározására végzik, és biokémiai méréseket (pl. fehérje és LDH) végeznek, amelyek segítenek a folyadékgyülemek transzudátumra és exsudátumra történő szétválasztásában. További vizsgálatok, például citológia és tenyésztés segíthetnek a folyadékgyülem konkrét okának megállapításában. Bár a thoracentézis viszonylag biztonságos eljárásnak számít, kockázatot jelent, mint például a pneumothorax, és számos ellenjavallata van, mint például a koagulopátia . A pleurális folyadékgyülemek jellemzését segítő hatékony, nem invazív technika megtalálása kihívást jelent, és sok beteg számára előnyös lenne. Mindazonáltal vizsgálatunk azt találta, hogy a mellkasi CT-n a pleurális folyadék csillapítása nem játszik jelentős szerepet a pleurális folyadékok exsudátumként vagy transzsudátumként való jellemzésében, illetve a mellkasi cső behelyezését szükségessé tevő komplikált parapneumonikus folyadékgyülem megkülönböztetésében a normál parapneumonikus folyadékgyülemtől. Vizsgálatunkban az átlagos CT-csillapítási értékek csaknem azonosak voltak mindkét típusú folyadékgyülem esetében. Az értékek jelentős átfedést mutattak, a legtöbb folyadékgyülem a 0-13 HU tartományban volt (64%). A mellhártyagyulladás egyéb további CT-jellemzői, mint a lokalizáció, a pleurális csomók és a mellhártya megvastagodása, vizsgálatunkban nem jelezték pontosan előre a transzudátum vagy exsudátum jelenlétét.
 Nagyobb változat megtekintése (165K) |
4. ábra -A mellkas kontrasztosan megerősített axiális CT-vizsgálata 80 éves, pangásos szívelégtelenségben szenvedő nőnél, kétoldali lokalizált mellhártyagyulladást mutat. A 691 mm2 nagyságú jobb oldali folyadékgyülem (kör) CT-sűrűségmérése 14,5 HU volt, 19,8 SD-vel. A folyadék a thoracentézis során transzudátumnak bizonyult.
|
Ez előtt a vizsgálat előtt arra számítottunk, hogy fokozott attenuációt látunk exsudátumokban, mivel az exsudatív folyadék általában magas fehérje-, LDH- és bilirubinszintet tartalmaz, amelyek mind potenciálisan fokozott attenuációt mutathatnak a CT-vizsgálaton. Csak egy klinikai tanulmányt publikáltak a pleurális folyadékok CT-attenuációval történő jellemzéséről. Nandalur és munkatársai 145 beteget vizsgáltak, és megállapították, hogy az exsudátumok átlagos attenuációja 17,1 HU volt, szemben a transzsudátumok 12,5 HU-s átlagos attenuációjával. Szerény, de szignifikáns pozitív kapcsolatot találtak az átlagos Hounsfield-egységek és a pleurális fehérje és az LDH között is. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a CT-attenuáció általános pontossága mérsékelt, 13,4 HU optimális küszöbértékkel, amely 71%-os specificitást és 83%-os érzékenységet mutatott a transzudátumok és exudátumok megkülönböztetésére.
 Nagyobb változat megtekintése (134K) |
5. ábra – 69 éves, pangásos szívelégtelenségben szenvedő nő mellkasának nem megerősített CT-vizsgálata jobb oldali pleurális folyadékgyülemet mutat kifejezett, csomós pleurális megvastagodással (fehér nyilak). A 330 mm2 -es folyadékgyülem CT-sűrűsége (kör) 11,3 HU volt 13,7 SD-vel, és a thoracentézis transzudátumot mutatott ki. Figyelje meg a vena cava inferior és a májvénák tágulatát, ami a jobb oldali szívelégtelenségre utal (fekete nyíl).
|
 Nagyobb változat megtekintése (120K) |
Ábra. 6 – 79 éves férfi mellkasának nem megerősített CT-vizsgálata viszonylag alacsony sűrűségű (8,8 HU; SD, 13,3) 2549 mm2 -es jobb oldali pleurális folyadékgyülemet (kör) mutat. A betegnek pleurális exsudátuma volt vastagbélrák másodlagos pleurális metasztázisával (fehér nyilak).
|
Vizsgálatunkban az exsudátumok átlagos attenuációja 7,2 HU volt, szemben a transzsudátumok 10,1 HU-jával, és az exsudátumok azonosításának általános pontossága alacsony volt (Az = 0,582). Így a CT csillapítási értéke gyenge indikátornak bizonyult a folyadékgyülem jellemzésére. A folyadék biokémiai leletei és a CT csillapítási értéke közötti lehetséges korreláció növelése érdekében vizsgálatunkba csak olyan betegeket vontunk be, akiknél 48 órán belül végeztek thoracentézist és CT-t, nem pedig 7 napon belül, mint Nandalur és munkatársai munkájában. A legújabb adatok azt mutatják, hogy a CHF-betegeknél a diurézis után néhány nappal nyert pleurális folyadék a Light-kritériumok alkalmazásával tévesen exsudatívnak értelmezhető, de nem, ha a mintákat a diurézis megkezdésétől számított 48 órán belül vették. A kezelés hatása a thoracentézis és a CT közötti időintervallumban szintén csökkentheti a biokémiai markerek és az attenuációs értékek közötti korrelációt.
Nandalur és munkatársai vizsgálatában a 145 folyadékgyülem közül egyik sem mutatott negatív attenuációs értéket. A mi vizsgálatunkban 13 negatív attenuációs értékkel rendelkező folyadékgyülemet találtunk, amelyek mind exsudátumnak bizonyultak. Korábbi vizsgálatok szignifikánsan nagyobb koleszterinmennyiséget mutattak ki az exsudátumokban, mint a transzsudátumokban . Hamm és munkatársai úgy találták, hogy a pleurális koleszterinszint emelkedése az exsudátumokban inkább az alapbetegség (pl. rosszindulatú daganat, tüdőgyulladás vagy tuberkulózis) következménye, mint a szérum koleszterinszintjének tükrözése. Az emelkedett pleurális koleszterinszint lehetséges magyarázata lehet a nagyobb sejtdegeneráció vagy a fokozott pleurális permeabilitás az exsudátumokban a transzudátumokhoz képest . Emelkedett koleszterinszintet eredményezhet a főként trauma vagy limfóma következtében kialakuló chylothorax és a főként tuberkulózis, rheumatoid arthritis vagy empyema következtében kialakuló pseudochylothorax is . Ezenkívül a zsírszövetről ismert, hogy negatív csillapítási értékeket ad. Így az exsudátumokban lévő magas fehérjekoncentrációnak, amely várhatóan növeli a csillapítási értékeket, ellentmondhat a magas koleszterinszint, amely csökkenti a csillapítást.
Kicsi, de szignifikáns pozitív kapcsolatot találtunk az átlagos Hounsfield-egységek és a pleurális összfehérje között (r = 0,22, p = 0,03), de nem tudtuk megállapítani, hogy a negatív csillapítású folyadékainkban magas volt-e a koleszterinszint, mert a 100 betegből csak háromnál mértünk pleurális koleszterint. Bár mind Nandalur és munkatársai vizsgálatát, mind a mi vizsgálatunkat hasonló módszertannal végezték, nem találtunk egyértelmű magyarázatot a két vizsgálat közötti eltérő attenuációs értékekre. Az egyik lehetséges magyarázat a thoracentézis és a CT közötti nagyobb időbeli különbség az előbbi vizsgálatban, ami fokozhatta a kezelés hatását a pleurális folyadék biokémiai markereire és az attenuációra. Egy másik lehetséges magyarázat a két vizsgálatban használt különböző CT-berendezések és protokollok használata.
Néhány vizsgálatban értékelték több pleurális effúzió CT-jellemzőjének hatékonyságát az exsudátum és a transzsudátum megkülönböztetésében. Arenas-Jiménez és munkatársai 211 beteget vizsgáltak, és megállapították, hogy a pleurális megvastagodás, a pleurális csomók és a lokalizáció jelenléte igen specifikus volt az exsudátumokra. Az általuk vizsgált 211 beteg közül 75 betegnél volt pleurális megvastagodás, és ezek mindegyike exsudátum volt (42%-os szenzitivitás, 100%-os specificitás). Aquino és munkatársai 86 pleurális folyadékgyülemben szenvedő beteget vizsgáltak, és 37 esetben találtak pleurális megvastagodást, ezek közül csak egy esetben volt transzudátum (61%-os érzékenység, 96%-os specificitás). Waite és munkatársai 65 exsudátummal rendelkező beteg közül 27-nél találtak pleurális megvastagodást, 20 transzsudátummal rendelkező betegnél pedig egyet sem (42%-os érzékenység, 100%-os specificitás). Wolek és munkatársai 55 betegből álló sorozatot vizsgáltak, és a mellhártya megvastagodását 50%-os specificitásúnak és 100%-os szenzitivitásúnak találták az exsudátumok meglétére vonatkozóan. Mind a négy említett tanulmány közül csak egy transzudátummal rendelkező betegnél találtak pleurális megvastagodást. Ennek a megállapításnak a javasolt magyarázata az volt, hogy ennek a betegnek a kórtörténetében szerepelt egy korábbi empyema . A mi vizsgálatunk ezzel szemben a 22 transzsudátumból nyolcnál (36%) talált pleurális megvastagodást, szemben a 78 exsudátumból 46-nál (59%).
Az Arenas-Jiménez és munkatársai vizsgálatában 211 betegből 24-nél találtak pleurális megvastagodást, mindannyian exsudátummal rendelkező betegeknél. A mi vizsgálatunkban ezzel szemben a 22 transzsudátumból nyolcnál (36%) találtak lokalizált pleurális folyadékgyülemet, szemben a 78 exsudátumból 45-nél (58%).
A mi vizsgálatunkban a transzsudátumos betegek több mint egyharmadánál mind a pleurális megvastagodást, mind a lokalizációt megtalálták. Ez egyértelműen ellentmond az említett négy viszonylag nagy vizsgálat eredményének . A különbség egyik lehetséges magyarázata lehet, hogy mind a négy vizsgálatot 10 évvel ezelőtt vagy annál régebben végezték. A mi vizsgálatunkban a CT-felvételek minősége és felbontása valószínűleg jobb volt, mint a korábbi tanulmányoké, így a jelen vizsgálatban megemelte e lelet érzékenységét, de csökkentette a specificitását. Továbbá a mellhártya megvastagodása lehet régi vagy krónikus, és nem függhet össze a beteg jelenlegi felvételekor vizsgált folyadékgyülemmel. Úgy véljük, hogy eredményeink azt sugallják, hogy mind a lokuláció, mind a pleurális megvastagodás klinikai alkalmazásától el kell tanácsolni az exsudátum és a transzsudátum egyértelmű megkülönböztetésére.
Az Arenas-Jiménez és munkatársai által végzett vizsgálatban 17 betegnél találtak pleurális csomókat, mindannyian exsudátummal rendelkező betegeknél. A mi vizsgálatunkban 22 transzudátumból egynél (5%) és 78 exudátumból 10-nél (13%) fordult elő pleurális csomó. Bár a pleurális csomó jelenléte igen specifikusnak bizonyult, különösen, ha a folyadékgyülemet rosszindulatú daganat okozta, e lelet alacsony érzékenysége korlátozza klinikai felhasználását.
Vizsgálatunknak számos korlátja van. Először is, retrospektív vizsgálatról van szó, és a legtöbb betegünknél a thoracentézist és a CT-t nem egy időben végeztük. Mint említettük, a diurézis megváltoztathatja a pleurális biokémiát . Így a szívelégtelenségben szenvedő betegek néhány pleurális folyadékát tévesen exsudátumnak minősíthettük. Ezenkívül a tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésének sikere vagy sikertelensége is befolyásolhatja a pleurális folyadék biokémiáját vagy a CT megjelenését. Annak érdekében, hogy minimalizáljuk ennek a korlátozásnak az eredményeinkre gyakorolt hatását, a thoracentézis és a CT közötti időintervallumot 48 órára korlátoztuk. Az összes említett korábbi klinikai sorozatban a CT és a thoracentézis közötti maximális intervallum 7 és 20 nap között volt . Egy másik korlátozás, hogy vizsgálatunkban a mellkasi CT-t két különböző vizsgálati paraméterrel és három különböző szkennerrel végeztük. Ezenkívül egyes betegek intravénás kontrasztanyagot kaptak, mások nem. Ennek ellenére a két radiológus mérései között nem volt észrevehető különbség, és az eredményekben bemutatott elemzés azt sugallta, hogy az IV kontrasztanyag nem befolyásolja a csillapítási értékeket. Mindazonáltal további vizsgálatokban standard technikát lehetne alkalmazni az eredmények pontosságának javítása érdekében. Végezetül, vizsgálatunkban a rosszindulatú okból származó folyadékgyülemek és a tüdőgyulladásból eredő folyadékgyülemek, különösen a komplikált parapneumonikus folyadékgyülemek esetében szelekciós torzítás tapasztalható, mivel a mellkasi CT-t általában nem végzik thoracentézissel együtt a CHF súlyosbodásában szenvedő betegeknél. Ennek eredményeképpen vizsgálatunkban túlreprezentáltak voltak az exsudátumok. Továbbá lehetséges, hogy a lokalizáció vagy pleurális megvastagodás CT-vizsgálaton történő vizualizálása thoracentézishez vezetett, és így befolyásolta az eredményeket.
Kiemelendő, hogy a CT mind a hagyományos mellkasröntgenvizsgálatnál, mind a szonográfiánál érzékenyebb a pleurális folyadék és a pleurális megvastagodás megkülönböztetésére, a folyadék lokalizációjának értékelésére, a fokális tömegek azonosítására és a tüdőinfiltráció értékelésére . A jelen vizsgálat eredményei nem tántoríthatják el az orvosokat attól, hogy ezt a fontos eszközt használják a pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegek kezelésében. A CT segíthet a folyadék konkrét okának diagnózisában, és hasznos eszköz a mellkasi csövek pontos elhelyezésének irányításához, ha szükséges. Mindazonáltal a CT nem helyettesítheti a diagnosztikus thoracentézist, ha ez utóbbi javallt.
Végeredményben a CT csillapítási értékei nem mutattak potenciális klinikai értéket a pleurális folyadék jellemzésében. A pleura CT további megjelenési jellemzői, mint a folyadék lokalizációja, a pleura vastagsága és a pleurális csomók nem megbízhatóak az exsudátumok és a transzsudátumok megkülönböztetésében, bár ezek gyakorisága nagyobb az exsudatív folyadékgyülemek között.