A szerkesztő megjegyzése:
2012. július 3-án az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) jóváhagyta az első otthoni HIV-gyorstesztkészletet, az OraQuick® In-Home HIV-tesztet. Más tesztekkel ellentétben, amelyeknél a mintagyűjtéshez és/vagy a teszt lefuttatásához laboratóriumi segítségre van szükség, ez az új teszt a páciens által gyűjtött szájfolyadékból vett kenetből mutatja ki a HIV elleni antitesteket, és 20-40 percen belül eredményt szolgáltat, így a veszélyeztetett egyéneknek egy újabb lehetőséget kínál HIV-státuszuk meghatározására.
A Medscape-nek adott interjúban Elliot Cowan, PhD, az FDA Biológiai Értékelési és Kutatási Központjának új és transzfúzióval terjedő betegségek osztályán a termékfelülvizsgálati részleg vezetője némi háttérinformációt nyújt a teszt engedélyezési folyamatáról, és kitér azokra a kulcsfontosságú kérdésekre, amelyek fontos szerepet játszanak az ilyen típusú vizsgálati stratégiából származó előnyök maximalizálásában.
Medscape: Kezdjük némi háttéranyaggal a HIV-fertőzés otthoni tesztelésének szerepéről. Milyen megfontolások vezettek ahhoz, hogy egy ilyen tesztet engedélyezzenek? Kiknek származik valószínűleg a legnagyobb haszna a használatából?
Dr. Cowan: Amikor egy új tesztet értékelünk, általában az érzékenységet és a specificitást nézzük. De egy extra réteg, amit hozzáadtunk ehhez, az a kockázatelemzés volt. Meg akartuk érteni, hogy mi lehet a potenciális előnye — és mi lehet a potenciális kockázata — egy ilyen teszt bevezetésének.
A teszt csökkent érzékenységet mutatott más rendelkezésre álló tesztekhez képest. Nem felel meg a Vérkészítmények Tanácsadó Bizottsága által 2006-ban ajánlott érzékenységgel kapcsolatos elvárásoknak, amely 95% volt a 95%-os konfidenciaintervallum alsó határán. Az általános érzékenységi szint 92%, szemben a professzionális használatú teszt 99% feletti értékével, és a bizalmi intervallum alsó határa erre a tesztre 84% körül alakult.
Noha ez a vény nélkül kapható teszt pontosan ugyanaz a vizsgálati eszköz, mint a professzionális használatú, orális folyadékot használó teszt, a saját magukat tesztelő személyeknél az érzékenységben csökkenés mutatkozott, olyan okokból, amelyekre később még kitérünk. A specificitás tekintetében ugyanolyan jó volt, mint a professzionális használatú teszt.
A csökkent érzékenység miatt úgy döntöttünk, hogy hivatalos kockázat-haszon elemzést végzünk, hogy megvizsgáljuk, milyen közegészségügyi következményei vannak egy ilyen érzékenységi szinten végzett tesztnek.
A kockázatelemzés elvégzése során megállapítottuk, hogy potenciálisan jelentős közegészségügyi előnyökkel járhat. Az Egyesült Államokban körülbelül 1,2 millió HIV-fertőzött van, és a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok szerint becslések szerint körülbelül 18%-uk nem tud róla. Az FDA által készített modell segítségével kimutattuk, hogy ezzel a teszttel lehetőség van arra, hogy további mintegy 44 000 olyan ember, aki nem tudja, hogy HIV-fertőzött, megtudja, hogy valójában HIV-pozitív. Ez pedig az előrejelzések szerint körülbelül 4000 új HIV-fertőzést akadályozna meg, mindezt a használat első évében.
Ez elvezet bennünket ahhoz a kérdéshez, hogy kinek lenne a legnagyobb haszna egy ilyen tesztből? A rövid válasz: azok az emberek, akik a HIV-fertőzés legnagyobb kockázatának vannak kitéve. És minél több, a HIV-fertőzés szempontjából magasabb kockázatnak kitett ember használja a tesztet, annál nagyobb közegészségügyi haszon várható.
De ezzel együtt jár egy megfelelő egyéni kockázat is: az egyéni kockázat a hamis negatív eredmény, amikor valakinek azt mondják, hogy nem fertőzött, de valójában HIV-pozitív.
Amikor ezt az információt bemutattuk a tanácsadó bizottságunknak, ők mérlegelték az összes bizonyítékot, és úgy döntöttek, hogy a közegészségügyi előnyök meghaladják az egyéni kockázatokat. Elismerve, hogy van némi kockázat, úgy tűnik, hogy még mindig nagyobb haszna van azoknak, akiket egyébként nem tesztelnek. Azt reméljük, hogy ez a fajta teszt néhány ilyen embert arra késztet majd, hogy kivizsgáltassa magát, és megtudja HIV-státuszát.
Medscape: Mit tudunk arról, hogy miért nem vizsgáltatják meg magukat az emberek? Miért lenne valószínűleg vonzóbb számukra egy ilyen recept nélkül kapható teszt? Talán a stigma kérdése – hogy kényelmetlenül érzik magukat, ha orvoshoz vagy klinikára kell menniük, így ha közvetlen hozzáférést biztosítanának számukra a teszthez, nagyobb valószínűséggel mennének el a vizsgálatra?
Dr. Cowan: Gyanítom, hogy számos probléma akadályozza az embereket a tesztelésben, de a tanácsadó bizottság nyilvános ülésein hallottak alapján úgy tűnik, hogy a megbélyegzés még mindig jelentős probléma. Sokan nagyon aggódnak amiatt, hogy ha egyszerűen elmennek egy klinikára vagy egy orvosi rendelőbe, hogy HIV-tesztet végeztessenek, az a közösség számára ismertté válik, és az ezzel járó megbélyegzés még mindig nagy terhet jelent.
Az otthoni teszt esetében lehetőség van arra, hogy közvetlenül az interneten keresztül vagy egy üzletben megvásárolja azt, és azonnal megtudja az eredményeket, így az egész folyamat teljesen bizalmas és anonim lehet. Azt is meg kell említenem, hogy az FDA által szintén jóváhagyott Home Access® HIV-1 tesztrendszer lehetővé teszi, hogy az interneten keresztül vagy egy üzletben vásároljon egy készletet, és otthonában anonim módon vegyen vérmintát. A mintát ezután postán elküldi egy professzionális laboratóriumba vizsgálatra, és körülbelül egy héten belül megkapja az eredményeket, a pozitív eredményeket pedig további vizsgálatokkal is megerősítették.”
Medscape: Visszatérve a hamis negatív és hamis pozitív eredmények kérdésére, fennáll a hamis negatív lehetőség, amikor valaki nem veszi észre, hogy HIV-pozitív, nem jelentkezik az ellátásba, és talán nem is annyira tudatos az átvitel kockázatával kapcsolatban. Aztán ott van a hamis pozitív lehetőség, amikor valaki azt hiszi, hogy fertőzött, de nem az. Először a hamis negatív lehetőségre összpontosítva, mennyire valószínű, hogy valaki hamis negatív eredményt kap? És mit kell tenni ellene? Hogyan kell az orvosoknak tanácsot adniuk betegeiknek a hamis negatív eredmény lehetőségével kapcsolatban?
Dr. Cowan: Először is fontos megérteni, hogy a tesztkészlet használata során kapott negatív eredmény nem feltétlenül jelenti azt, hogy a vizsgált személy nem HIV-fertőzött, különösen, ha korábban olyan viselkedést tanúsított, amely a HIV-fertőzés kockázatának teszi ki. Különösen aggasztó lehet, ha egy pár használná ezt a tesztet, negatív teszteredményt kapna, majd – feltételezve, hogy nem HIV-fertőzöttek – például óvszer nélküli szexuális kapcsolatot létesítene, ha ezt megelőzően mindketten magas kockázatú magatartást tanúsítottak. Egy ilyen tesztet nem szabadna arra használni, hogy eldöntsék, hogy az egyén HIV-fertőzés kockázatának kitett viselkedésbe kezdjen-e.
Ezzel együtt, a teszt jóváhagyásának alátámasztására végzett klinikai vizsgálatokból származó számok alapján a HIV-fertőzöttek körében 12 valódi pozitív eredményre 1 hamis negatív eredmény jut.
Ehhez több tényező is hozzájárul. Az egyik az az ablakidőszak, amely a fertőzés és a kimutatható antitestek megjelenése között telik el. Az ablakperiódus ennél a tesztnél körülbelül 3 hónap. Azaz, ha valaki kevesebb mint 3 hónapja fertőződött HIV-vel, a teszt nem lesz olyan pontos a fertőzés kimutatásában. És minél közelebb van ahhoz az időponthoz, amikor az egyén először fertőződött ezen a 3 hónapos időszakon belül, annál kevésbé valószínű, hogy a teszt kimutatja a fertőzést, egyszerűen azért, mert a szervezetnek elegendő időre van szüksége ahhoz, hogy antitesteket termeljen a vírussal szemben.
Ez a 3 hónapos időszak hosszabb, mint más típusú tesztek esetében az ablak; egyes laboratóriumi alapú teszteknél például sokkal rövidebb, akár néhány hetes ablakidőszak is lehet.
Az üzenet tehát, amit annak kell adni, aki negatív eredményt kap ezzel a teszttel, a következő: Ha az elmúlt 3 hónapban olyan magatartást tanúsított, amely HIV-fertőzés kockázatának teszi ki, és a tesztje negatív lett, akkor egy későbbi időpontban újra teszteltetnie kell magát.
Medscape: Az ablakidőszak ugyanaz, függetlenül attól, hogy valaki hányszor végzi el a tesztet 3 hónap alatt; nem valószínűbb, hogy pozitív eredményt kap, ha ugyanezen időszakon belül újra tesztel. Mit mondjanak a klinikusok a pácienseiknek az ismételt tesztelésről?
Dr. Cowan: Helyes; az ugyanazon az időszakon belüli újratesztelés nem feltétlenül zárja ki a hamis negatív eredmény lehetőségét. Ha az egyén az elmúlt 3 hónapban olyan viselkedést tanúsított, amely a HIV-fertőzés kockázatának tette ki, a klinikus javasolhatja, hogy az egyént egy másik típusú, rövidebb ablakperiódusú teszttel újrateszteljék, különösen, ha a fertőzés jelei és tünetei vannak. Például, ha valakinek influenzaszerű tünetei vannak, és magas kockázatú magatartást tanúsít, bölcs döntés lehet, hogy a személyt egy sokkal rövidebb ablakidővel rendelkező teszttel, például HIV-antigéneket vagy HIV-RNS-t kimutató teszttel vizsgálják meg.
Megjegyzendő, hogy nem feltétlenül az ablakidő az egyetlen oka annak, hogy ennek a tesztnek az érzékenysége viszonylag alacsonyabb, mint más teszteké. A klinikai vizsgálatok során tapasztalt 8 téves negatív eredmény közül csak egyet tulajdonítottak hivatalosan az ablakidőszak alatti tesztelésnek. Nem tudjuk, mi okozta a fennmaradó 7 hamis negatív eredményt, de úgy tűnik, hogy nem az ablakidőszak alatti tesztelésnek volt köszönhető. Más, ismeretlen tényezők is hozzájárulhattak ezekhez a hamis negatív esetekhez; lehet, hogy a tesztet nem megfelelően végezték el, vagy az egyén nem megfelelően értelmezte a tesztet.
Ez hangsúlyozza annak fontosságát, hogy a teszt elvégzésekor és az eredmények értelmezésekor pontosan kövessük az összes utasítást. Az is nagyon fontos, hogy a tesztkészletet megfelelően tároljuk. A maximális tárolási hőmérséklet 80° F. Az emberek hajlamosak hosszabb ideig az autójukban hagyni a dolgokat, és ez problémát jelenthet, különösen nyáron. Ismétlem, nagyon fontos az összes utasítás betartása és a teszt megfelelő tárolása annak biztosítása érdekében, hogy ne legyen hiba annak következtében, hogy valami olyasmit tettek, ami ellentétes azzal, ahogyan a tesztet használni akarták.
Összefoglalva tehát, még ha valaki megfelelő ideig várt is — és ezért van jelen antitest a kimutatáshoz –, akkor is fennáll a hamis negatív eredmény lehetősége. A magas kockázatú magatartást tanúsító egyének esetében célszerű lenne az utólagos szakmai vizsgálat.
Medscape: A másik oldala a hamis pozitív teszt lehetősége. Mennyire pontosak a pozitív eredmények, és mit kell tenni pozitív eredmény esetén?
Dr. Cowan: Az elvégzett klinikai vizsgálatok alapján a hamis pozitív eredmények aránya meglehetősen alacsony. Amint korábban említettem, a HIV-fertőzöttek közül 12-ből 1 kap hamis negatív eredményt. De a HIV-vel nem fertőzött emberek körében 5000 valódi negatív eredményből 1 hamis pozitív eredményre számíthatunk, ami lényegében megegyezik a professzionális használatú tesztekével.
Azt mondtam, hogy egyetlen teszt sem tökéletes, és lesznek hamis pozitív eredmények. Ezt a tesztet szűrővizsgálatnak szánják, és megerősítésre szorul. Ha valaki mégis pozitív eredményt kap, nagyon fontos, hogy további szakorvosi vizsgálatokat végezzen.
Medscape: Ennek a tesztnek a használata megváltoztathatja a betegek HIV-ellátásba való bekerülésének módját, mivel a betegek már a HIV-státuszuk ismeretében mennének a klinikushoz. Mit tehetnek a klinikusok, hogy felkészüljenek erre? Meg kell-e ismerniük a tesztet kísérő betegoktatási anyagokat, hogy tudják, mit lát a beteg, és mire számíthatnak, ha a beteg bejönne?
Dr. Cowan: Igen, ez mindenképpen jó ötlet lenne. A teszthez számos nyomtatott anyag tartozik. Van egy füzet, amely a teszt előtti tanácsadásra szolgál, “HIV, tesztelés & nekem” címmel, amely háttérinformációkat tartalmaz a HIV-ről és a tesztelésről. Egy másik füzet, a “Mit jelentenek Önnek az eredményei” című, a teszt utáni tanácsadásra készült, és a következő lépésekről és a teszteredményekkel kapcsolatos teendőkről tartalmaz információkat. A készlet tartalmaz egy ceruzát a jegyzeteléshez, valamint egy lapot, amelyre az egyén felírhat egy példát arról, hogyan néz ki a teszt, hogy ha az pozitív — vagy negatív –, megmutathassa azt egy klinikusnak az utógondozáshoz.
Egy Q&A formátumban írt betétlap is található, amely információkat tartalmaz a tesztek teljesítményéről, beleértve a klinikai kísérletek eredményeit, valamint arról, hogy mikor kell és mikor nem szabad használni a tesztet. Számos üzenet van kiemelten feltüntetve a hamis pozitív és hamis negatív eredményekkel kapcsolatos kérdésekről, arról, hogy mit jelent a negatív és mit jelent a pozitív eredmény, és mi az ablakidőszak.
A legfontosabb, hogy van egy éjjel-nappal működő fogyasztóvédelmi központ, amely segít az embereknek, ha kérdéseik vannak a HIV-vel vagy a teszt használatával vagy értelmezésével kapcsolatban. Fel vannak szerelve arra is, hogy szükség esetén további vizsgálatokra és az ellátásba való bekerüléshez irányítsák az embereket a hívó lakóhelye alapján. A call center minden munkatársa kétnyelvű lesz, így spanyolul és angolul is képesek lesznek kezelni a hívásokat.
Medscape: Van olyan ajánlott életkor, amely alatt nem szabad használni ezt a tesztet?
Dr. Cowan: Igen. A tesztet 17 éves kor felettieknek szánják. Amikor valaki például megvásárolja a tesztet a boltban, a vonalkód tájékoztat az esetleges életkori korlátozásokról.
Medscape: Miben látja a legnagyobb kihívást ezzel a teszttel kapcsolatban a jövőre nézve?
Dr. Cowan: Több szinten is vannak előttünk álló kihívások. Az emberek most már felhatalmazást kaphatnak arra, hogy teszteljék magukat HIV-re, de nagy felelősséget is vállalnak. Meg kell érteniük a teszt korlátait, azt, hogy hogyan kell használni a tesztet, és mit jelentenek valójában az eredmények. A klinikusok számára kihívást jelent, hogy a magasabb kockázatú egyéneket rendszeres tesztelésre ösztönözzék, a HIV-pozitívakat pedig arra, hogy vegyenek részt a gondozásban. Kihívást jelent a forgalomba hozatal utáni felügyelet, hogy lássák, mennyire jól működik a teszt a tesztet használó emberek kezében. Jelenleg is folynak erőfeszítések annak érdekében, hogy az otthoni HIV-gyorstesztekből a lehető legnagyobb közegészségügyi hasznot lehessen kihozni.