A szemfelszíni idegen testek a szemsérülések gyakran előforduló formái, amelyek az összes szemsérülés mintegy 40%-át teszik ki, és az összes sürgősségi ellátás közel 2%-áért felelősek.1 A betegek általában nagyon egyértelmű anamnézissel jelentkeznek a klinikán, hogy idegen anyagot ütöttek a szemükbe, de esetenként a nemrég kezdődött irritáción kívül nincs más anamnézisük. Az anyag lehet fém, üveg, kő vagy szerves anyag, és bizonyos mértékig a típusnak kell segítenie a kezelés menetének meghatározásában. Bár a betegek gyakran súlyos kellemetlenségekkel küzdenek, az idegentest-sérülés következtében észlelt morbiditás szintje általában enyhe.
Míg a szaruhártya-idegen test tényleges diagnózisa általában könnyen felállítható, az ilyen sérülések kezelése többet kíván a térdelő reakciónál. Mint a szem bármely sérülése esetén, a szaruhártya-idegen testekkel kapcsolatos diagnosztikai és terápiás megfontolásoknak magukban kell foglalniuk a sérülés pontos természetének diagnosztizálását, a sérülés akut fázisban történő, a lefolyás romlása nélküli kezelésére való képességének felmérését, valamint – az idegen test természetére tekintettel – az esetleges hosszú távú következmények előrejelzését és kezelését.
Ezt a beteget egy idegen test okozta heg értékelése és rozsdagyűrű eltávolítása céljából utalták be. Kattintson a képre a nagyításhoz.
A vétkes(ek) azonosítása
A vétkes anyag egyszerű eltávolítása előtt fontos a szem általános állapotának, az idegen test jellegének és a sérülés mélységének gondos felmérése. A beteg- és anyagspecifikus jellemzők növelhetik a szövődmények kockázatát, és ezeknek kell alakítaniuk a kezelés rövid és hosszú távú menetét.
A probléma azonosításának és a kezelés felajánlásának érzelmei könnyen magával ragadnak; mielőtt azonban az idegen testet eltávolítanánk és az esetet lezárnánk, az érintett szemet gondosan meg kell vizsgálni, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy nincs-e másodlagos szemfelszíni idegen test, és hogy nincsenek-e jelei visszamaradt intraokuláris idegen testnek. A klinikusoknak gondosan fel kell mérniük az elülső szegmentumot, és alaposan meg kell vizsgálniuk a szaruhártyát, valamint a bulbáris és palpebralis kötőhártyát fluoreszceinfestékkel és anélkül – ami kiemeli a hámsérüléses területeket. A szaruhártya vizsgálatának ki kell zárnia a finom, teljes vastagságú repedéseket (amelyek kis idegen testek esetében a behatoló sérülés hője miatt önzáróak lehetnek). A szivárványhártya és a pupilla rendellenességei, még a finoman kiugró szivárványhártya is, esetlegesen visszamaradt intraokuláris idegen testre utalnak, és gonioszkópiát kell végezni (miután az idegen testeket eltávolították, és a szemgolyó viszonylag szabad, kialakult elülső kamrával és normális intraokuláris nyomással).
Bár az elülső kamrában gyakran finom traumás iritisz jelentkezik, ha ez az iritisz az anyag eltávolítása után is krónikus marad, ez a visszamaradt intraokuláris anyag erős indikátora, és közelebbi vizsgálatra késztet. A lencse vagy a kapszula bármilyen sérülése szinte azonnali és jelentős szürkehályog kialakulását eredményezi, ami szintén intraokuláris behatolást jelez és értékelésre késztet. Ha az intraokuláris anyag ezen indikátorai fennállnak, a beteget az első vizit alkalmával meg kell tágítani.
A klinikusnak tisztában kell lennie a beteg korábbi szemészeti anamnézisével is. A korábbi szaruhártya műtétek, különösen a LASIK, befolyásolhatják a prognózist, ha a lebeny határfelületére behatolt idegen testről van szó. Ebben a forgatókönyvben problémák alakulhatnak ki a hám benövésével kapcsolatban. A keratoplasztikával kezelt betegeket is meg kell jelölni, mivel agresszív eltávolítás esetén, különösen a viszonylag friss transzplantációk esetében, előfordulhat a felület felszakadása. Ezeknél a betegeknél nagyobb a kockázata a gyógyszerrezisztens szuperinfekciók kialakulásának.
A betegnek az első képen látható szaruhártya OCT-je jelentős, a PTK-hoz túl mély szaruhártya hegesedést mutat. Ez az eset rávilágít arra, hogy az Alger kefe agresszív használata a rozsda eltávolítására jelentős szaruhártya hegesedéshez vezethet.
Az idegen test természete
Az idegen test felépítése legjellemzőbben a sérülés idején fennálló konkrét anamnézishez kapcsolódik. A hegesztési és csiszolási előzmények fémes idegen testeket eredményeznek, az ütőszerszámok kő/kerámia vagy fémes tárgyakat, a kertészeti sérülések (amelyeket gyakran a madzagvágók okoznak) pedig szerves vagy kőanyagot tartalmaznak (bár a kőanyagot ezekben az esetekben a fertőzési kockázat tekintetében hasonlóan kell kezelni, mint a szerves anyagot).
Végül a háziállatként tartott tarantulák, bár ritkán találkozunk velük, jól leírt forrása a szemfelszíni idegen testeknek, mivel lábszőrzetük időnként a szemfelszínre kerülhet, amikor a beteg, aki nemrégiben kezelte a háziállatát, megdörzsölte a szemét. Ezek a szálak szálkásak, és könnyen beágyazódhatnak a szaruhártyába, valamint a kötőhártyába.
Mint minden idegen test esetében, az elsődleges anyagi megfontolások közé tartozik a szaruhártya rozsdásodásának kialakulása fémes vasas anyaggal, a fertőzés veszélye szerves anyaggal, illetve a gombás anyaggal vagy atipikus baktériumfajokkal való kontamináció veszélye, ha az anyag nem egyértelmű környezeti forrásból származik.
A klinikusoknak az eltávolítás előtt gondosan fel kell mérniük az idegen test mélységét, mivel a mélyen lévő üveg, kerámia vagy kő nem szükséges eltávolítani, ha az nem befolyásolja a látást, a nagyon mélyen lévő fémes vagy szerves anyagot pedig a behatolás és az előrehaladott hegesedés veszélye miatt valószínűleg szakemberhez kell utalni.
Bár a mélység felmérése egyszerűnek tűnhet, sok esetben nehéz lehet egyértelműen elhatárolni a behatolás szintjét; ezért indokolt a közeli vizsgálat vékony látószelvénnyel. Tisztázatlan esetekben a szaruhártya OCT-vel egyértelműen kimutathatók a behatolási zónák.
A sérülés mélységét is figyelembe kell venni, mielőtt Alger kefés fúrót használnánk a szaruhártya rozsdagyűrűin. Az Alger kefés fúrókról széles körben beszámolnak, hogy nyomásérzékeny kuplunggal rendelkeznek, amely megakadályozza, hogy a mechanizmus áthatoljon a Bowman-membránon; azonban, ha maga az idegen test áthatol a Bowman-membránon, akkor már nincs hatékony ellenállás a megállás elindítására, ami agresszív alkalmazás esetén széles hegesedéshez vezethet.
Áthatoló sérülések esetén stabilizálni kell a gömböt, majd szakorvosi vizsgálatra kell utalni.
Mélyen strómában visszamaradt idegen test egy zsinórral működő gyomirtóból. Figyelje meg a pupilla torzulását, ami azt jelzi, hogy a sérülés behatoló volt, és kiemeli a visszamaradt intraokuláris idegen test lehetőségét. A sérülés jellegéből adódóan jelentős a mikrobiális keratitis vagy endophthalmitis kockázata.
A heveny sérülés
A behatoló vagy inert/mély idegen testet kivéve, az anyagot a klinikán, a beteg helyi érzéstelenítésében kell eltávolítani. Jó beteg-együttműködés esetén ez a szemhéjspekulum nélkül is lehetséges, de ha a blepharospasmus intenzív, a klinikusoknak spekulumot kell használniuk. Nagyon felületes esetekben az anyag gyakran egyszerűen letörölhető egy vattapamacsos applikátorral. Mélyebb esetekben invazívabb eszközökre van szükség.
A klinikus preferenciáitól függően számos elfogadható eszköz létezik a szaruhártya-idegen test eltávolítására: golfspud, ékszerészcsipesz, mágneses szonda vagy kis méretű tűk. Minden eszköznek sterilnek kell lennie. A cél az anyag és az elsődleges idegen test eltávolítása után visszamaradt apró részecskék teljes eltávolítása. A strómaszakadás azonban hegesedéshez vezet, és a széleskörű szakítást itt korlátozni kell, ha nem szükséges.
Minden vastartalmú idegen test rozsdásodást okoz a szomszédos szaruhártyán röviddel a szemfelszínnel való érintkezés után. A mechanizmus valószínűleg a vastartalmú idegen testre adott immunválaszt foglalja magában, szemben az egyszerű beoltással és diffúzióval, és nincs összefüggésben az idegen test hőállapotával.2
Függetlenül a szaruhártya rozsdagyűrűk pontos fiziológiai eredetétől, jelenlétük gyakran gyulladást idéz elő, lassítja a gyógyulást és helyi stromális nekrózist eredményez, ellentétben a szaruhártyán belül előforduló vaslerakódások számos más formájával, mint a Hudson-Stahli-vonalak, Stocker-vonalak és Fleicher-gyűrűk. Ezeket általában a lehető legalaposabban el kell távolítani, amikor találkoznak velük.3,4 Mint magának az idegen testnek az eltávolítása, a rozsdagyűrű eltávolítása is többféle eszközzel végezhető el, ezek közül a legnépszerűbb a kisméretű tű és a szemészeti fúró. Klinikai vizsgálatok szerint a rozsdagyűrű egyenletesebb és teljesebb eltávolítása a fúróval a tűvel történő kézi eltávolításhoz képest, és elősegíti a gyorsabb gyógyulást is; azonban a rozsdagyűrű eltávolításának egyik állatmodellje mélyebb hegesedésre való hajlamot mutatott, amikor a fúrót használták.1,5 Ismétlem, bár a szaruhártya rozsdájának eltávolítása elősegíti a gyors gyógyulási választ, a fúró széleskörű sztrómális alkalmazása jelentős hegesedéshez vezethet. Az összes rozsdaanyag több vizit során történő eltávolítása, mivel a perifériásabb rozsdaanyag felszínre vándorolhat, előnyösebb lehet, ha a gyűrű nagy és mély, és egyes anyagokat nem könnyű eltávolítani. Ebben az időszakban a szaruhártya gyógyulását nem akadályozó rozsdát a helyén lehet hagyni.6
Az idegen test és a rozsdagyűrű eltávolítása után a beteget hasonló módon kell kezelni, mint a szaruhártya-horzsolásos betegeket. Minden esetben helyi antibiotikumot kell alkalmazni. Míg a generikus szemészeti antimikrobás szerek elfogadhatóak azokban az esetekben, amelyekben nem áll fenn aggályos kórelőzmény, azokban az esetekben, amelyekben fennáll az aggályos kórelőzmény, újabb generációs fluorokinolonokat kell felírni. Ezekben az esetekben általában a Vigamoxot (moxifloxacin 0,5%, Alcon) részesítem előnyben, mivel nem tartalmaz tartósítószert. Bár a klinikusoknak tisztában kell lenniük a gombás fertőzés kockázatával, és a nagy kockázatú idegen testek esetében meg kell hosszabbítaniuk a nyomonkövetési időközöket és a teljes nyomonkövetési időszakot, a legtöbb esetben nem indokolt a profilaktikus gombaellenes kezelés.
A kényelem érdekében a cikloplegia hasznos lehet, és a lokális szemészeti NSAID-ok korlátozott adagolása szintén csökkentheti a fájdalmat, bár ezek a cseppek esetenként szaruhártya-gyógyulási problémákhoz vezethetnek. A hámdefektus záródásáig kötéses kontaktlencse is használható. Előrehaladottabb magzatszövetes terápia is alkalmazható, de a legtöbb esetben erre nincs szükség. Kortikoszteroidot (önmagában vagy kombinált antibiotikus helyi szteroidként) általában nem szabad alkalmazni szerves szaruhártya-idegen testek esetén (még traumás iritisz esetén sem), amíg a hám meg nem gyógyul, mivel fennáll a súlyos fertőzés fokozásának veszélye. Azokban az esetekben, amikor a látást korlátozó hegesedés aggodalomra ad okot, magzatvízszövet alkalmazható, mivel bizonyos mértékig segíthet a felszíni hegesedés kockázatának mérséklésében. A megfelelő gyógyulás biztosítása és a kötéses lágy kontaktlencse eltávolításának lehetővé tétele érdekében röviddel ezután nyomon kell követni a beavatkozást.
Trauma utáni megfontolások
A szaruhártya-idegen testek utókezelésével kapcsolatos megfontolásoknak ki kell terjedniük az esetlegesen fellépő következményes betegségek kezelésére is. A szövődmények időben történő diagnosztizálása érdekében a sérülést követő egy-két napon túli nyomon követés mellett a klinikusoknak körülbelül egy héttel később is követniük kell, bár ezek az ajánlások eseti alapon változhatnak. A napokkal és hónapokkal az eredeti sérülést követően kialakuló problémák lehetnek olyan hétköznapiak, mint egy rosszul gyógyuló szem, vagy olyan jelentősek, mint a mikrobiális keratitis. Esetenként az idegen test és annak eltávolítása vizuálisan jelentős heget hagyhat maga után, amelynek eltávolíthatóságát meg kell vizsgálni.
A növényi magvas szaruhártya-idegen test a mikrobiális gombás keratitis fokozott kockázatával jár. Kattintson a képre a nagyításhoz.
Mi romolhat el?
Néha az idegen test eltávolításán átesett betegek a követéskor olyan szövődményekkel jelentkeznek, mint:
Nem gyógyuló seb. Szinte minden esetben a szaruhártya-idegen testekből származó hámdefektusok gyorsan és szövődménymentesen gyógyulnak, miután az idegen testet és az esetleges rozsdagyűrűt eltávolították. A nem gyógyuló seb a legjellemzőbben akkor fordul elő, ha a szaruhártya rozsdásodását nem távolítják el kellőképpen, és ez egy nekrózisos területet eredményez. Ekkor egy Alger-kefével vagy kisméretű tűvel gyakran könnyebben el lehet távolítani a maradék szaruhártya-rozsdát, mint az első látogatáskor. Minden nekrotikus szövetet, amely szintén hátráltatja a hámosodást, szintén le kell tisztítani. Ha nem biztos abban, hogy nekrotikus szövettel vagy infiltrátummal van-e dolga, amelyek hasonlóan nézhetnek ki (bár mechanikusan lebontva egészen másképp viselkednek – a nekrotikus szövet általában puhább és könnyebben lebontható, mint az infiltrátum), az anyag tenyésztése egy előre csomagolt tamponon megfelelő lenne. Azokban az esetekben, amikor nincs nekrózis vagy maradék szaruhártya-rozsda, neurotrófia, expozíció vagy súlyos szemfelszíni betegség lehet a bűnös, mivel ezek mindegyike lassíthatja a gyógyulást, és gondosan fel kell mérni és kezelni kell. Bár a legtöbb szaruhártya-idegen test esetében nincs rájuk szükség, minden nem gyógyuló szaruhártya-hiba esetén a varrat nélküli magzatmembrán nagyszerű lehetőség a dolgok felgyorsítására. A hatékony dózisú antibiotikum-terápia folytatása mindaddig szükséges, amíg a hámdefektus fennáll.
Fertőzés. A szemfelszín nem sebészeti traumája a fejlődő országokban a fertőző keratitis legnagyobb kockázati tényezője, és az Egyesült Államokban is az esetek jelentős részéért felelős. A gombás fertőzés jól ismert összefüggést hordoz a növényi anyagból származó szaruhártya-traumával, de más fertőző etiológiájú fertőzések, mint például a nem-tuberkulózus mikobaktériumok, a Nocardia és az Acanthameoba mind széles körben elterjedtek a környezetben, és külső traumához kapcsolódnak. A gyanús forrásból származó idegentest-sérüléseket hosszabb ideig szorosan nyomon kell követni, és valószínűleg erősebb antibiotikumokkal kell kezelni, mint a tisztább anyagból származó sérüléseket. A külső traumák helyéről származó infiltrátumokat tenyésztésbe kell venni és agresszívan kell kezelni, vagy szakorvoshoz kell utalni, mivel sok ilyen esetben atipikus organizmussal van dolgunk.
Újuló szaruhártya-erózió (RCE). Ez egy gyakran előforduló klinikai entitás, amely gyakran traumához társul, a legtöbb esetben a szaruhártya hámjának és a Bowman-membránnak egy köröm által okozott felületes szakadása. Tekintettel a közös traumás etiológiára, a szaruhártya idegen test sérülése valószínű forrásnak tűnhet az RCE kialakulásához. A valóság azonban az, hogy idegen testek ritkán okozzák ezt az állapotot. Ennek a különbségnek az oka a sérülés mélységével és az RCE patofiziológiájával függ össze. Minden olyan sérülés, amely eltávolítja a hámot, de nem érinti a Bowman-hártyát, eseménytelenül gyógyul. Minden olyan sérülés, amely eltávolítja a hámot és szabálytalanul megbontja a Bowman-membránt, de nem bontja meg a strómát, nagyobb eséllyel vezet RCE-hez, mivel ezekben az esetekben a hámrögzítő komplexek megbomlanak. Azonban minden olyan sérülésnél, amely szabálytalanul megbontja a hámot, a Bowman-membránt és a strómát, alacsony az RCE előfordulási aránya a keratociták aktiválásával járó hegesedés miatt (amely a stróma trauma esetén következik be). Ez a hám-stroma adhézió megerősödéséhez és az RCE alacsony kockázatához vezet. A legtöbb esetben a szaruhártya-idegen testek behatolnak a stromába, így nagyon kevés az RCE-vel való összefüggés.
A középső stromában egy kis visszamaradt üvegdarab van jelen. Az anyag a látótengelyen kívül van és inaktív, így békén hagyható.
Poszt-traumás hegek
A stromasérülés minden esetben előfordul, és az idegen test eltávolítása után bizonyos mértékű hegképződéssel kell számolni. Sok esetben, kis fokális sérülés esetén ez a hegesedés nem befolyásolja jelentős mértékben a látást, még akkor sem, ha a látótengely érintett. Esetenként azonban nagy, kiterjedt (például üvegszilánkoktól származó) vagy mély idegen test sérülés esetén a sztróma hegesedése jelentős lehet, és ennek következtében látáskárosodás léphet fel. Ezekben az esetekben megfontolandó a műtéti lehetőség. Bármilyen műtét esetén a legjobb, ha a páciens a sérülést követően legalább hat hónapot vár, hogy a szem teljesen meggyógyulhasson. Ha a látás vagy a keratometriai mérések jelentősen megváltoznak ez idő alatt, a páciensnek további hat hónapot kell várnia; bármilyen műtéti javításhoz fontos, hogy a szaruhártya viszonylag stabil legyen. Ha a szaruhártya stabilizálódik, a következő műtéti lehetőségek jöhetnek szóba: szaruhártya-átültetés; penetráló keratoplasztika (PK) vagy mély elülső lamellás keratoplasztika (DALK) mély központi szaruhártyahegek esetén; vagy fototerápiás keratektómia (PTK) elülső stromális hegesedés esetén.
Míg a transzplantáció idegen test heg esetén ritkán fordul elő, a PTK-t gyakran alkalmazzák ebben a minőségben. A PTK excimer lézert használ a szaruhártya szövetének eltávolítására, és igen hatékonyan kezelheti a felszíni homályosságot vagy akár a szabálytalan szaruhártya-asztigmatizmus zónáit, mindkettő gyakran előforduló forrása a szaruhártya hegekből eredő látásvesztésnek. A legtöbb esetben a hagyományos PRK-hoz hasonlóan a műtéti központ nem távolít el szövetet a 300µm-350µm-es maradék sztrómaágyon túl, így a hegeknek elülső részen kell lenniük. Továbbá, mivel az eljárás a szaruhártya szövetének eltávolítását eredményezi, lapító hatás lép fel, ami csökkenti a rövidlátást vagy növeli a nagylátást, ami egyes esetekben hasznos, más esetekben viszont hátrányos lehet. Antihyperópiás kezelések alkalmazhatók, ha ez az eltolódás nem kívánatos, de a hyperópiás lézeres kezelések nem olyan pontosak és hosszú távon nem olyan hatékonyak, mint a myopiás kezelések.
Azt is meg kell jegyezni, hogy a heghez másodlagosan társuló szabálytalan asztigmatizmusra történő excimer alkalmazás kevésbé pontos eredményekkel jár, és az eljárás céljáról (a szabálytalanság csökkentése, de talán nem megszüntetése) szóló megfelelő páciens-tanácsadás döntő fontosságú. Ezeknek a betegeknek a kivizsgálása részeként hasznos lehet egy diagnosztikai merev gázáteresztő (RGP) gömbhengeres túltükrözés, hogy meghatározzák a szaruhártya szabálytalanságából (amelyet az RGP korrigál) vagy homályosságából (amelyet az RGP nem korrigál) eredő látáscsökkenés mértékét, és segíthet a műtéti döntéshozatalban.
Mély vagy teljes vastagságú hegek esetén a PK és a DALK is megfontolandó lehetőség lehet. Tekintettel a műtét költségeire, a felépülés hosszára, a szövődmény kockázatára és a bizonytalan refraktív végpontra, a PK-t és a DALK-ot olyan vizuálisan jelentős hegekre kell fenntartani, amelyek nem korrigálhatók RGP-vel.
A szaruhártya idegentest-sérülések előfordulási gyakoriságát tekintve a legtöbb OD jól ismeri kezelésüket, bár ha nem szokott hozzá a szemen végzett manuális manipulációkhoz, vagy nem foglalkozott még ilyen esettel időben, az ellátás néhány finomabb aspektusát figyelmen kívül hagyhatja. Mint minden akut szemsérülés kezelésénél, fontos, hogy a kezelés megkezdése előtt szem előtt tartsuk mind az akut szempontokat (anyag, mélység, a szemszövet veszélyeztetettségének mértéke), mind a krónikus szempontokat (hegesedés, fertőzés és rossz gyógyulás lehetősége) a legjobb eredmények és a megfelelő betegelvárások biztosítása érdekében.
Dr. Bronner a Washingtoni Kennewickben található Pacific Cataract Laser Institute szakorvosa.
1. Bowes Hamill M. Mechanikai sérülés. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. szerk. Cornea. 2nd ed. St. Louis: Mosby;2004:749-76.
2. Dilly N. Mi az a rozsdagyűrű. Cornea. 2012;31:1355-7
3. Jauamanne DGR, Bell RWD. Nem áthatoló szaruhártya idegentest-sérülések: a betegek rehabilitációjának késedelmét befolyásoló tényezők. Journal of Accident and Emergency Medicine. 1994;11:195-7.
4. Brown N, Clemett R, Grey R. Szaruhártya rozsda eltávolítása elektromos fúróval. Br J Ophthalmol. 1975;59: 586-9.
5. Sigurdsson H, Hanna I, Lockwood AJ, Longstaff S. Rozsdagyűrűk eltávolítása, elektromos fúró és injekciós tű összehasonlítása. Eye. 1987;1:430-2.
6. Liston RL, Olson RJ, Mamalis N. A comparison of rust-ring removal methods in a rabbit model: small-gauge hypodermic needle versus electric drill. Annals of Ophthalmology. 1991;23:24-7.
7. Rapuano C, Luchs JI, Kim T. Anterior Segment Trauma. In: Anterior Segment; A szemészet követelményei. Mosby;2000:115-118.