Nézze meg a legújabb cikkeket

Abstract

A ilioinguinális idegblokk nagy hasznosságot mutatott diagnosztikai, prognosztikai és terápiás manőverként a lágyék- és nemi szervi fájdalom értékelésében és kezelésében, amelyről úgy gondolják, hogy az ilioinguinális ideg közvetíti. Az iliohypogastricus és a genitofemorális idegblokkal kombinálva az ilioinguinális idegblokk az ágyék- és nemi szervi műtétek sebészeti érzéstelenítésére is alkalmazható. Bár az ilioinguinális idegblokk anatómiai tájékozódási pontok által vezérelt technikával is elvégezhető, az ultrahangos vezérléssel javul a tű elhelyezésének pontossága és csökkennek a szövődmények. Ez a cikk az ultrahangvezérelt ilioinguinális idegblokkolás egyszerűsített technikáját ismerteti.

Kulcsszavak

ilioinguinális idegblokk, ultrahangvezérelt idegblokk, ilioinguinális ideg, iliohypogastricus ideg, ágyéki fájdalom, genitális fájdalom, regionális érzéstelenítés

Bevezetés

A lioinguinális idegblokk nagy hasznosságot mutatott, mint diagnosztikai, prognosztikai és terápiás manőver a lágyék- és nemi szervi fájdalom értékelésében és kezelésében, amelyet feltételezhetően az ilioinguinális ideg közvetít . Ezt az idegblokkot leggyakrabban a gyakori beékelődési neuropátia, az ilioinguinális neuralgia diagnosztizálására és kezelésére használják. Az ilioinguinális neuralgia klinikailag égő fájdalomként, paresztéziaként és zsibbadásként jelentkezik az alhasi részen, amely a herezacskóba vagy a szeméremajkakba és esetenként a comb belső felső részébe, de soha nem a térd alá sugárzik. Az iliohypogastrikus és genitofemorális idegblokáddal kombinálva a lágyék- és nemi szervi műtétek műtéti érzéstelenítésére is alkalmazható. Bár az ilioinguinális idegblokkolást hagyományosan anatómiai tájékozódási pontok által vezérelt technikával végezték, a tű elhelyezésének ultrahangos vezérlése javítja a tű elhelyezésének pontosságát és csökkenti a szövődményeket. Ez a cikk egy egyszerűsített technikát ír le az ultrahangvezérelt ilioinguinális idegblokk elvégzésére, amely kombinálja az anatómiai tájékozódási pontok használatát, amelyeket hagyományosan az anatómiai tájékozódási pontok által vezetett technika végrehajtása során használnak, a tényleges ilioinguinális ideg ultrahangos lokalizációjával, mivel az a belső ferde és a transversus abdominis izmok között az arc síkjában fekszik.

Klinikailag releváns anatómiai megfontolások

A nervus ilioinguinalis az L1 ideggyökérből származó rostokból áll, a betegek körülbelül 25%-ánál a T12 ideggyökérből származó rostok is hozzájárulnak . A nervus ilioinguinalis a psoas izom lateralis határából kilépve görbületi vonalban halad az L1 és esetenként a T12 szomatikus idegektől a csípőcsont homorúságának belseje mentén. A nervus ilioinguinalis továbbra is elülső irányban halad, mivel a belső ferde és a haránt hasizom közötti fasciális síkban fut. Ezen a fasciális hasadékon belül az ilioinguinális ideg ultrahangvizsgálattal azonosítható, és ezen a ponton az ideg könnyen blokkolható ultrahangvezérelt tűbehelyezéssel.

A csípőcsont elülső felső gerincének magasságában az ilioinguinális ideg elülsőleg átfúródik a haránt hasizmon, és az ideg végágai a rectus abdominis izom alsó része feletti bőr érzékszervi innervációját biztosítják. A nervus ilioinguinalis és a szomszédos nervus iliohypogastricus között gyakran vannak összeköttetések, mivel az ideg medialisan és inferiorisan halad tovább, férfiaknál a nervus genitofemoralis genitális ágát és a spermiumot, nőknél a kerek szalagot kísérve a lágyékgyűrűn keresztül a lágyékcsatornába. Az ilioinguinális idegek szenzoros eloszlásában jelentős eltérések tapasztalhatók a betegek között, ami az iliohypogastricus és esetenként a genitofemorális ideggel való gyakori átfedésnek köszönhető. A betegek többségénél az ilioinguinális ideg szenzoros innervációjának eloszlása férfiaknál és nőknél a belső comb bőrének felső része, férfiaknál a péniszgyökér és a herezacskó felső része, nőknél a mons pubis és az oldalsó szeméremajkak.

A ultrahangvezérelt technika leírása

A csípőcsont elülső felső gerincének és a köldöknek az anatómiai tájékozódási pontjait vizuális azonosítással és tapintással azonosítjuk. Ezután a lineáris nagyfrekvenciás ultrahangos transzducer alsó részét a korábban azonosított elülső felső csípőcsonti gerinc fölé helyezzük úgy, hogy a transzducer felső pereme közvetlenül ferde síkban a köldök felé mutat (1. ábra). Ezután az ultrahangos transzducer felső szélét lassan elforgatjuk felfelé és lefelé, amíg a belső ferde és a haránt hasizom közötti fasciális síkot azonosítjuk. A tojásdad, hipoechoikus ilioinguinális ideg ekkor azonosítható ebben a fasciális síkban (2. ábra). A nervus iliohypogastricus is látható, amely a nervus ilioinguinalishoz képest medialisan helyezkedik el ebben a fasciális síkban. Ezután színes Doppler-képet használunk az arteria circumflexa iliacalis mélyének azonosítására, amely szintén ebben a fasciális síkban, a nervus ilioinguinalis közvetlen közelében fekszik, így az ultrahangvezérelt tűbehelyezés során elkerülhető, csökkentve a nervus ilioinguinalis blokáddal kapcsolatos vérzési komplikációkat (3. ábra).

1. ábra. Az ultrahangvezérelt ilioinguinális idegblokkolás elvégzéséhez a lineáris nagyfrekvenciás ultrahangszonda alsó részét az előzőleg azonosított elülső felső csípőcsonti gerinc fölé helyezzük, a szonda felső szélével közvetlenül ferde síkban az ulbilicusra mutatva.

2. ábra. Ferde ultrahangkép, amely az elülső felső csípőcsonti gerinc és az izomrétegek akusztikus árnyékát, valamint az ilioinginális és iliohypogastrikus idegeket tartalmazó arcüregsíkot mutatja.

3. ábra. Színes Doppler demonstráció a mély circumflex iliacalis artéria és az ilioinguinális ideg közötti kapcsolatról, amelyek mindketten a belső ferde és a haránt hasizom közötti fasciális síkban helyezkednek el.

Az ilioinguinális ideg és a szomszédos struktúrák azonosítása után a felette lévő bőrt antiszeptikus oldattal előkészítjük, és egy 11/2″ 22-es tűt síkban történő megközelítéssel az ultrahangos jelátalakító alsó határa alatti pontból az ilioinguinális ideg felé vezetünk, mivel az a belső ferde és a haránt hasizom közötti fasciális síkban fekszik. Ha úgy gondoljuk, hogy a tű hegye a nervus ilioinguinalis melletti fasciális síkon belül helyezkedik el, folyamatos ultrahangos képalkotás mellett kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt fecskendezünk be a tű hegyének pontos elhelyezésének megerősítése érdekében. Ha a tű hegyének megfelelő elhelyezése megerősítést nyert, óvatos vérszívást kell végezni, és ha ez negatív, 5 ml helyi érzéstelenítőt kell beadni. A haránt hasizom lefelé ívelése megfigyelhető az ultrahangos képalkotáson, amint az injekció bejut a belső ferde és a haránt hasizom közötti arcvonali síkba, és szétfeszíti azt. Az injekcióval szemben minimális ellenállást kell tapasztalni. Ha a kezelendő fájdalmas állapotnak feltételezhetően gyulladásos összetevője van, az injekcióhoz 40-80 mg metilprednizolon adható. Az oldat beadása után a tűt eltávolítjuk, és nyomást helyezünk az injekció helyére, hogy csökkentsük a tű okozta ekchymózis előfordulását.

Következtetés

A csípőcsonti gerinc elülső felső szakaszának és a köldöknek az ultrahangos jelátalakító elhelyezésekor történő vezetőként való használata leegyszerűsíti az ultrahangos jelátalakító pontos elhelyezését, amikor ultrahangos vezetést alkalmazunk a csípőcsonti idegblokkolás elvégzéséhez. Továbbá, az ultrahangos irányítás használata az ilioinguinális idegblokk elvégzésekor csökkenti az ezzel a hasznos regionális érzéstelenítési technikával kapcsolatos komplikációkat, összehasonlítva a hagyományos anatómiai tájékozódási pontok által vezetett technikával kapcsolatos komplikációkkal . Az anatómiai tájékozódási pont által vezetett ilioinguinális idegblokk legrettegettebb szövődménye a tű véletlen túl mélyre helyezése, így a tű hegye belép a peritoneális üregbe, amely közvetlenül a transversus abdominis izom alatt található. Az ultrahangos irányítás képes egyértelműen kijelölni a transverzális hasizom és az alatta lévő hashártya-üreg közötti határt, lényegében kiküszöbölve a tű hegyének a hashártya-üregbe történő helytelen elhelyezésének kockázatát. A tényleges ilioinguinális ideg könnyű azonosítása további pontosságot ad a tű elhelyezéséhez, ami lehetővé teszi a kisebb mennyiségű helyi érzéstelenítő használatát, ami különösen előnyös a diagnosztikus vagy prognosztikai ilioinguinális idegblokkolás során, ahol a helyi érzéstelenítőnek a szomszédos iliohypogastricus idegre való véletlen terjedése összezavarhatja az eredményeket és helytelen értelmezéshez vezethet.

1. Waldman SD (2015) Chapter 86 – Ilioinguinal Nerve Block. In: Atlas of Interventional Pain Management (4thedn), W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434.
2. Waldman SD (2009) 175. fejezet – Ilioinguinalis neuralgia. In: Pain Review, W.B. Saunders, Philadelphia, 298-299.
3. Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Visualisation of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 61: 148-158.
4. Mirjalili SA (2015) 45. fejezet – Az ágyéki plexus anatómiája. In: Nerves and Nerve Injuries, edited by Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, et al. (Eds.), Academic Press, San Diego, 609-617.
5. Vaisman J (2001) Pelvic hematoma after an ilioinguinal nerve block for orchialgia. Anesth Analg 92: 1048-1049.
6. Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B (2006) A nervus ilioinguinalis és iliohypogastricus ultrahangvezérelt blokkjai: egy szelektív új technika pontossága anatómiai boncolással megerősítve. Br J Anaesth 97: 238-243.
7. McDermott G, Korba E, Mata U, Jaigirdar M, Narayanan N, et al. (2012) Should we stop doing blind transversus abdominis plane blocks? Br J Anaesth 108: 499-502.
8. Demirci A, Efe EM, Türker G, Gurbet A, Kaya FN, et al. (2014) Iliohypogastric/ilioinguinalis idegblokk lágyéksérv-javításban a posztoperatív fájdalomkezelés érdekében: az anatómiai tájékozódási pont és az ultrahangvezérelt technikák összehasonlítása. Rev Bras Anestesiol 64: 350-356.