A fibromyalgia szindróma (FMS) a legrejtélyesebb és legelterjedtebb krónikus fájdalomállapotok közé tartozik. A kutatók és a klinikusok hiába keresték a megmagyarázhatatlanul kiterjedt izomfájdalom, fáradtság és érzékenység kiváltó okát. Az utóbbi években az FMS-t “központi” fájdalomzavarnak tekintik, amely a központi idegrendszer fájdalomfeldolgozásában bekövetkező változásokból ered. Most több új jelentés bizonyítékot mutat a perifériás idegrendszeri rendellenességekre az FMS-es betegeknél, amelyek hozzájárulhatnak krónikus fájdalmaikhoz.
Jordi Serra, a spanyolországi Barcelonai Egyetem és a brit University College London munkatársa szerint a vizsgálatok – beleértve az ő munkáját is – együttesen azt sugallják, hogy az FMS-es betegek legalább egy részének perifériás neuropátiája van, és alátámasztják azt az elképzelést, hogy az FMS egy neuropátiás fájdalomállapot. “Annak ellenére, hogy az FMS-t jelenleg nem tekintik neuropátiás betegségnek, bizonyos szempontból tényleg ugyanúgy néz ki” – mondta Serra.
A perifériás idegek sérültek
A németországi Würzburgi Egyetemről Nurcan Üçeyler, Claudia Sommer és munkatársai egyik tanulmányában 25 FMS-szel diagnosztizált embert hasonlítottak össze 10 depressziós, de fájdalmat nem mutató emberrel, valamint hasonló számú megfelelő egészséges kontrollcsoporttal. Az FMS-csoportban a perifériás szenzoros idegek funkciója károsodott, amit kvantitatív szenzoros teszteléssel – szubjektív teszt – és a fájdalommal kapcsolatos kiváltott potenciálok elektrofiziológiai rögzítésével mértek. A bőrbiopsziák csökkent innervációt mutattak ki a lábakban a fájdalomérzetet továbbító kis rostú idegekkel. Az FMS-ben szenvedő csoport a neuropátiás fájdalom tüneteinek magasabb szintjéről is beszámolt. A tanulmány március 9-én jelent meg online a Brain című szaklapban.
A Pain című szaklapban június 5-én megjelent külön tanulmányban Anne Louise Oaklander és csapata a bostoni Massachusetts General Hospitalban (USA) hasonló eredményekről számolt be egy 27 főből álló, szigorúan FMS-szel diagnosztizált csoportban: a lábakból vett bőrbiopsziák kimutatták, hogy az FMS-es betegek 41 százalékánál a kisrostos innerváció olyan mértékben csökkent, amelyet klinikailag a kisrostos perifériás neuropátia (SFPN) diagnózisának tekintettek, amely állapot kiterjedt fájdalmat okozhat. Az FMS-betegek a neuropátiás fájdalom kimutatására szolgáló kérdőíven több tünetet is jeleztek, mint a kontrollcsoport tagjai, és a neurológiai vizsgálat több SFPN-re utaló jelet mutatott. Az eredmények arra engedték következtetni a kutatókat, hogy az FMS-szel diagnosztizált csoport egy részének valójában fel nem ismert SFPN-je volt.
A Nemzetközi Fájdalomkutató Társaság 2012. novemberi ülésén Serra által bemutatott harmadik tanulmány az FMS-betegek kis idegrostjaiban olyan funkcionális eltéréseket mutatott ki, amelyek megegyeznek az Oaklander és Sommer által észlelt anatómiai eltérésekkel. A bőrben lévő egyes idegrostokról történő felvételek készítésére szolgáló, mikroneurográfiának nevezett, nagy kihívást jelentő technikával Serra korábban már kimutatta a fájdalmas perifériás neuropátiában szenvedő betegek szenzoros neuronjainak hiperaktivitását (Serra és mtsai., 2011). Serra hasonlóan megváltozott vezetési és tüzelési tulajdonságokat talált az FMS-betegeknél a kontrollokhoz képest. Ez a munka jelenleg az Annals of Neurology folyóiratban jelenik meg.
A condition by any other name?
Az eredmények felvetik a kérdést, hogy az FMS-szel diagnosztizált betegek egy része valóban SFPN-ben szenved-e. Sommer és munkatársai nem nevezik eredményeiket SFPN-nek, ehelyett “kis rostok patológiáját” írják le az FMS-es betegeknél. Oaklander szerint azonban a diagnózis felállítása fontos, mert az FMS-szel ellentétben, amelynek nincs ismert oka és így betegségalapú kezelése sem, a kisrostos polineuropátiáknak van néhány ismert oka, ami kezelési lehetőségekre utal.
A Pain című folyóiratnak írt, Oaklander tanulmányát kommentáló levelében Üçeyler és Sommer azzal érvelt, hogy egy ilyen egyszerű magyarázat nem valószínű, mert az FMS-nek vannak olyan tünetei, amelyek eltérnek az SFPN szokásos megjelenésétől (Üçeyler és Sommer, 2013). Például sok FMS-es beteg tapasztalja az SFPN-re jellemző égő fájdalmat vagy idegi bizsergést, de a legtöbb SFPN-es beteg nem tapasztalja az FMS jellegzetes tünetét, a kiterjedt mélyszöveti fájdalmat. Ez az ellentmondás arra a következtetésre vezette Sommert és munkatársait, hogy a felhámban észlelt idegkárosodás valószínűleg nem áll az FMS mély, kiterjedt fájdalmainak hátterében, amely ehelyett az izmokra, fasciákra és inakra kiterjedő kis rostok hasonló problémáiból eredhet.
Egy közzétett válaszában Oaklander rámutatott, hogy az SFPN-ben szenvedő emberek klinikai megjelenése eltérő, ami kiterjedt fájdalmat is magában foglalhat (Oaklander et al., 2013). Csoportja korábban arról számolt be, hogy fiatalkori kisrostos polineuropátiát találtak megmagyarázhatatlan kiterjedt fájdalomban szenvedő embereknél, akik közül sokan korábban FMS diagnózist kaptak (lásd a PRF kapcsolódó hírét).
Oaklander és munkatársai hangsúlyozzák, hogy az SFPN diagnózis felállítása néhány FMS-es betegnél arra késztetheti az orvosokat, hogy alaposabban keressék a kiváltó okot – például a hepatitiszt, a cukorbetegséget vagy a nátriumcsatornákra irányuló immunválaszt -, és esetleg alternatív kezelést javasoljanak. A jelenlegi vizsgálatban a kutatók 13 olyan FMS-betegnél keresték a lehetséges okokat, akiknél kisrostos patológiát azonosítottak, és azt találták, hogy kettőnél hepatitis C, háromnál potenciális genetikai ok, nyolcnál pedig immunrendszeri zavarok markerei voltak.
Ha a perifériás idegek patológiájának kiváltó okát azonosítani lehetne, az javulást eredményezne az FMS-betegek számára? “Tetszik az optimista hozzáállás” – mondta Roland Staud, az amerikai Floridai Egyetem reumatológusa. “Azt mondanám, igen; ha azonosítjuk a válaszuk fő hajtó okát, akkor jó esély van rá, hogy .”
Daniel Clauw, aki az amerikai Michigani Egyetemen tanulmányozza a fibromyalgiát, nem ért egyet ezzel. Clauw azt mondta, hogy bár az új tanulmányok tudománya megalapozott, nem látja, hogy az eredményeknek hogyan kellene megváltoztatniuk az FMS-ben szenvedők kezelését. Mint mondta, amíg ez nem történik meg, “én a fájdalomfeldolgozó áramköröket módosító CNS-kezelésekre bízom magam”. Clauw egy lépéssel tovább ment, és felvetette, hogy a megfigyelt idegkárosodás valószínűleg az FMS-t követi, nem pedig fordítva. “Lehet, hogy ez egy krónikusan túlműködő idegrendszer jelzője” – mondta Clauw. Szerinte a krónikus fájdalom esetén a központi idegrendszer átalakul, miért ne történhetne ez a perifériás rendszerben is?
Az FMS magyarázatának egyik hipotézise az, hogy a betegségben szenvedők ismeretlen okokból rendkívül érzékennyé válnak a nociceptív inputra, valószínűleg azért, mert a perifériás érzékszervi jelek, amelyeket normális esetben nem éreznek fájdalmasnak, felerősödnek az agyban és a gerincvelőben. Míg sok azonosított perifériás idegkárosodásban szenvedő ember nem tapasztal neuropátiás fájdalmat, az FMS-ben szenvedőknél az ilyen károsodásra adott válaszreakció felerősödhet.
Az, hogy ez az erősítés hogyan indul be, továbbra is rejtély, de az FMS gyakran traumás eseményt vagy sérülést követően alakul ki, és a betegeknek számos más kísérő fájdalomállapotuk is lehet. “A fibromyalgiát többféle állapot is kiválthatja vagy súlyosbíthatja, és most úgy tűnik, hogy a kisrostos neuropátia ezek egyike lehet” – mondta Staud.
Egy másik perifériás kiváltó ok?
A Pain Medicine című szaklapban május 20-án megjelent másik kapcsolódó munkában Frank Rice és munkatársai a New York-i Albany Medical College-ban (USA) különböző perifériás idegi rendellenességeket találtak az FMS-es betegek tenyerében. A tenyérben található apró erek, az úgynevezett arteriole-venuláris söntök (AVS) fontosak a testhőmérséklet szabályozásában és az izmok véráramlásának szabályozásában edzés közben. A shuntok a vegetatív rostok által kibocsátott noradrenalin hatására összehúzódnak, az érzékelő rostok által kibocsátott peptidek hatására pedig kitágulnak, így ezek az afferensek kettős szerepet töltenek be, mint receptorok és effektorok. Rice azt találta, hogy a rostok jelentősen megváltoztak az FMS-betegeknél, de a kontrollszemélyeknél nem. Mindkét rosttípus általi innerváció megnövekedett FMS esetén, és az egyensúly úgy billen, hogy a szenzoros neuronvégződések száma meghaladja a vegetatív rostokét.
Rice azt feltételezi, hogy az egyensúlyhiány befolyásolhatja a hőszabályozást vagy mély szöveti iszkémiát okozhat, ami talán hozzájárulhat a kiterjedt izomfájdalomhoz vagy fáradtsághoz. Staud nagyra értékeli az eredményeket, de azt mondta, ebben a szakaszban “a fibromyalgiával való kapcsolat egyáltalán nem egyértelmű”. Ezután, mondta Staud, kísérletekre lesz szükség ahhoz, hogy az anatómiai eredményeket összefüggésbe hozzák a fájdalommal vagy az FMS más aspektusaival. “Teljesen egyetértek, ha erre bizonyítékot mutat” – mondta Staud, de “egyébként ez egy furcsaság, amit jelenleg nem tudunk megmagyarázni.”
A legújabb eredmények eltérő értelmezése ellenére a kutatók mind egyetértettek abban, hogy a központi idegrendszerben bekövetkező változások minden bizonnyal valamilyen mértékben hozzájárulnak az FMS-hez. “Nem azt mondjuk, hogy a központi idegrendszer nem fontos” – mondta Serra. “Csak azt mondjuk, hogy mivel úgy tűnik, hogy a perifériáról jön, van értelme ott keresni.”
Staud egyetértett, és azt mondta, hogy az FMS-es betegek kezelése során “olyan lehetséges biológiai okokat keresek, amelyek a perifériáról irányíthatják a betegséget”, és ezek az eredmények egy újabb lehetséges okot mutatnak be. Hogy az eredmények mit fognak jelenteni az FMS kezelésében, azt még nem tudjuk.