Mellkasi trauma

Author: Sz: Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Szerkesztő: Dr: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Folyamatban van: Egy 21 éves férfi mentővel érkezik a sürgősségi osztályra mellkasi fájdalom és légszomj panaszaival, amelyek azt követően kezdődtek, hogy egy benzinkúton kívül veszekedésbe keveredett. A beteg azt állítja, hogy egy ismeretlen tárggyal megszúrták a mellkasának jobb oldalán. A beteg azt állítja, hogy úgy érzi, mintha nem kapna levegőt. A vizsgálat során a beteg képes beszélni, de erősen nehézlégzése van. A jobb, elülső mellkas felső részén nagy szúrt seb van. A légcső balra elferdült.

Célkitűzések

A modul elvégzése után képesnek kell lennie:

1. Diagnosztizálni, újraéleszteni, stabilizálni és kezelni a mellkasi traumás betegeket.
2. A mellkasi traumás betegeknél előforduló gyakori patofiziológiai állapotok azonosítása.
3. A mellkasi traumás betegnél végzett elsődleges felmérés összetevőinek ismertetése.
4. Létrehozza a lehetséges traumás sérülések differenciáldiagnózisát a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján.
5. Felsorolja a mellkasi traumában gyakran alkalmazott képalkotó eljárásokat.
6. Tárgyalja meg a mellkasi traumás betegek diagnózis alapján történő esetleges diszpozícióját.
7. Értelmezze a sürgős sebészeti beavatkozás szükségességét bizonyos mellkasi traumás állapotokban.

Bevezetés

A mellüreg három fő anatómiai rendszert tartalmaz: a légutakat, a tüdőt és a szív- és érrendszert. Mint ilyen, bármilyen tompa vagy áthatoló trauma jelentős zavarokat okozhat e rendszerek mindegyikében, amelyek gyorsan életveszélyesnek bizonyulhatnak, ha nem azonosítják és kezelik őket gyorsan. A mellkasi trauma a traumás betegek halálozásának körülbelül 25%-át teszi ki.1,2 Ez az arány sokkal magasabb a többszörös traumás sérülésekben szenvedő betegeknél. A mellkasi traumás betegek 85-90%-a gyorsan stabilizálható és újraéleszthető néhány kritikus eljárással. A traumás betegekkel gyakran találkozunk minden sürgősségi osztályon, nem csak a meghatározott traumaközpontokban. Ezért a sürgősségi orvosoknak fel kell készülniük a mellkasi traumás betegek megfelelő értékelésére, újraélesztésére és stabilizálására.

A többi betegségtől eltérően a traumás betegek gyakran ismert traumás mechanizmussal, például autóbalesettel, eséssel, lőtt vagy szúrt sebbel jelentkeznek. Ritkán előfordulhat, hogy a beteg jelentősen megváltozott mentális státuszban jelentkezik, és nem tud semmilyen jelentős anamnézissel szolgálni. Ezekben az esetekben a fizikális vizsgálat bizonyos, trauma jelenlétére utaló nyomok, mint például zúzódások, zúzódások vagy deformitások. A mellkasfal feletti crepitus tapintása szintén értékelhető.

Az éber és beszámítható betegeknél a mellkasi trauma mellkasi fájdalommal, nehézlégzéssel, hát- vagy hasi fájdalommal, esetenként szinkópával jelentkezhet. Az instabil mellkasi traumás betegek súlyos légzési distressz vagy mély sokk jeleit mutathatják, ami sürgős újraélesztést igényel. Az instabil mellkasi traumás betegek állapota a traumás leállásig is romolhat, és a mellkasi trauma mechanizmusától függően sürgősségi ED-torakotómia jelöltjei lehetnek.

Sérülés mechanizmusa

A mellkasi trauma megkülönböztethető a sérülés mechanizmusa alapján. A tompa trauma olyan mechanizmusokra utal, amelyek megnövekedett intrathoracalis nyomást okoznak, mint például az autóbalesetek (a mellkasi trauma leggyakoribb oka) és az esések. Ezzel szemben az áthatoló trauma nagyrészt lövésekre, szúrt sebekre és esetenként felnyársalásra utal. Mind az áthatoló, mind a tompa mellkasi trauma esetén tapasztalt különböző traumás rendellenességek között jelentős átfedés van. Az áthatoló traumához képest azonban a tompa mellkasi traumás betegeknél a fizikális vizsgálati leletek kevésbé nyilvánvalóak.

Első lépések és elsődleges felmérés

A mellkasi sérülésekkel kapcsolatos életveszélyes sérülések gyakran az elsődleges felmérés során azonosíthatók a beteg ABCDE-jének gondos felmérésével.

Az elsődleges felmérés során a mellkasi régióban azonosítandó és kezelendő sérülések a következők:

• Légúti elzáródás
• Feszített pneumothorax
• nyitott pneumothorax
• Légmellkas és tüdőkontúzió
• Masszív hemothorax
• Szívtamponád

Szekunder felmérés: Potenciálisan életveszélyes…fenyegető mellkasi sérülések

• Tracheobronchiális fa sérülése
• Egyszerű pneumothorax
• Tüdőkontúzió
• Hemothorax
• Tompa szívsérülés
• Traumás aorta szakadás
• Tompa nyelőcsőrepedés
• Traumás rekeszsérülés

Ezek a sérülések általában azonnali beavatkozást, például intubációt igényelnek, tűs dekompresszió, csőtorakosztómia vagy perikardiocentézis. Ezeket az életveszélyes sérüléseket és a kapcsolódó problémákat felfedezésükkor megoldják. A mellkasi traumás betegek a sürgősségi orvosi szolgálatokon (EMS) keresztül érkezhetnek az ED-be, gyakran hátlapra helyezve és nyaki gallérban. Az áthatoló mellkasi traumás betegek kórház előtti kezelése magában foglalhatja a tűs dekompressziót, a 3 oldalú zárókötést és az intravénás újraélesztést. A betegek besétálhatnak a sürgősségi osztályra is, amely esetben célszerű azonnal C-gerincgallért alkalmazni, és folytatni a fejlett traumás életmentő értékelést.

Minden traumás beteget az ATLS algoritmusoknak1 megfelelően kell kezelni:

• A (Légút C-gerinc védelmével): A beteg teljes mondatokban beszél?
• B (Légzés és szellőztetés): A légzés nehézkes? Szimmetrikus, kétoldali légzési hangok vannak jelen?
• C (Keringés vérzéscsillapítással): Van-e pulzus és szimmetrikus-e? Milyen a beteg bőre? (hideg nyirkos, meleg jól perfundált)
• D (Fogyatékosság): Milyen a GCS-skála? Minden végtagját mozgatja?
• E (expozíció/környezeti kontroll): Tegye teljesen szabaddá a beteget. Van-e rektális tónus? Van-e durva vér a végbélben?

Előzetes beavatkozások:

• IV – 2 nagyfuratú (minimum 18 Gauge) antekubitális IV
• O2 – orrkanül, arcmaszk
• Monitor: Helyezze a beteget szívmonitorra.

Fontos megjegyezni, hogy ha az elsődleges felmérés során bármilyen hiányosságot észlelünk, a problémát azonnal orvosolni kell, és nem szabad addig folytatni, amíg a beteg nem stabilizálódik. Ha a beteg elsődleges felmérése sértetlen, megkezdődik az elsődleges felmérés és az újraélesztés kiegészítése. Az elsődleges felmérés kiegészítései szükség szerint a következők bármelyikét tartalmazzák: EKG, ABG, mellkasröntgen, medence röntgen, vizeletkatéter, eFAST vizsgálat és/vagy DPL.

A következőkben másodlagos felmérést kell végezni. A másodlagos felmérés a teljes anamnézis és fizikális vizsgálat. Ezt az elsődleges felmérés után és a kóros elsődleges felmérés részeként elvégzett bármely beavatkozás után végzik el.

Kezdje az “AMPLE” anamnézis felvételével:

• Allergiák
• Medicinák
• Kori kórtörténet
• A legutóbbi étkezés
• A traumával kapcsolatos események

A mellkasi vizsgálatnak részleteznie kell a belépő és kilépő sebeket, a sebek teljes számát, ekchymózist és deformitásokat, paradox mozgást vagy crepitust. Az ágy melletti szonográfiával eFAST-vizsgálatot kell végezni, amely értékeli a pneumothorax, hemothorax, szívtamponád és intraperitoneális vér jelenlétét.

A trauma mechanizmusának részletei döntő fontosságúak. Gépjármű-balesetek (MVA) esetén az ütközés sebessége, az ütköző autók egymáshoz viszonyított helyzete, a beteg helyzete az autóban, a biztonsági öv használata, az autó sérülésének mértéke (behatolás, szélvédő sérülése, a kiszabadítás nehézsége, légzsákok működésbe lépése) fontos elemek, amelyeket ki kell kérdezni. Az esések tekintetében fontos tudni az esés magasságát. Lőtt sebesült betegek ellátásakor a fegyver típusa, a lövöldözőtől való távolság és a hallott lövések száma mind lényeges. Szúrt sérülések esetén bölcs dolog információt szerezni a használt fegyver fajtájáról.

Bemutatás

A mellkasi trauma számos súlyos és potenciálisan életveszélyes sérüléshez vezethet. Általánosságban elmondható, hogy a mellkasi traumás betegek mellkasi fájdalommal és légszomjjal jelentkeznek, de előfordulhat sokk (megváltozott mentális állapot) vagy traumás leállás is. A jelentkező életjelek általában az enyhén kóros és az erősen instabil között mozognak. A mellkasi sérüléseket az elsődleges felmérési jelek alapján azonosítják: tachypnoe, légzési distressz, hypoxia, légcsőeltérés, légzési hangok, ütőhangok, és mellkasfal-deformitások. 1 A mellkasi sérülések a mellkasfal zúzódásától vagy szakadásától kezdve a pneumothoraxig (PTX), a mellkasi csuklós mellkasig és a szívtamponádig terjedhetnek. A bimbóvonal, az alsó nyakvonal és a rekesz közötti területként leírt “dobozon” belüli bármilyen sérülés gyakran a mögöttes szervek sérülését eredményezi.

Feszültségi pneumothorax (PTX)

A PTX jellemzően légszomjjal és mellkasi fájdalommal jár trauma esetén, és bizonyos esetekben traumás leállásként jelentkezhet. A levegő a pleurális térbe nyomul, anélkül, hogy bármilyen menekülési lehetőség lenne, végül teljesen összeomlik az érintett tüdő. A mediastinum az ellenkező oldalra tolódik, csökkentve a vénás visszaáramlást és összenyomva az ellenoldali tüdőt. A sokk a vénás visszaáramlás csökkenéséből ered, ami a szívteljesítmény csökkenését okozza, és obstruktív sokknak minősül.

A klinikai leletek közé tartozik a PTX ipsilaterális oldalán hiányzó légzési hangok, a PTX-szel szembeni légcső eltérés, crepitus és a nyaki véna tágulása. Ágy melletti ultrahangvizsgálattal megerősíthető a tüdőcsúszás hiánya a gyanús helyen. Ha a feszülő PTX diagnózisának gyanúja felmerül, a betegeknél azonnali tűs dekompressziót kell végezni, amelyet tubusos torakosztómia követ. A tenziós pneumothorax klinikai diagnózis, és nem szabad késlekedni a mellkasi röntgenfelvételek beszerzésével a diagnózis felállításához.

Pneumothorax

Elképzelése általában kevésbé drámai, mint a tenziós pneumothoraxé. A betegek mellkasi fájdalommal és légszomjjal, tachycardia, tachypnoe és hypoxia jelentkezik. A fizikális vizsgálat során gyakran kétoldali légzési hangok észlelhetők, bár jellemzően aszimmetrikusak, és a PTX oldalán csökkent légzési hangok észlelhetők. A mellkasröntgen (1a. ábra) és az ágy melletti ultrahangvizsgálat (1b. ábra) hasznos a diagnózis felállításában.

1a. ábra. Egyszerű traumás bal oldali pneumothorax. A kép a Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us jóvoltából a Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licenc (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

1b. ábra: Ultrahangkép M-móddal, amely pneumothoraxot mutat. A képet Dr. Creagh Boulger, The Ohio State University Wexner Medical Center szíves hozzájárulásával.

A nyitott pneumothorax

A nyitott pneumothorax egy szívó mellkasfali seb áthatoló sérülésből. Ezt jellemzően a mellkasfalnak a légcső 2/3-átmérőjénél nagyobb defektusa okozza. Ebben az esetben a levegő előnyösen a mellkasfaldefektuson keresztül áramlik, ami hatástalan szellőzést & hipoxiát eredményez. A betegek mellkasi fájdalommal és légszomjjal jelentkeznek. A fizikális vizsgálat során jelentősek a hangos légzési hangok, a sebből való levegőszívás és a felszínes légzés. Kezelése három oldalról szalaggal ellátott okkluzív kötés felhelyezésével történik, hogy szellőzőszelepet hozzanak létre. Ha a 3 oldalú kötés felhelyezése nem történik meg, ez a sérülés feszítő PTX-é alakulhat. A végső kezelés a seb ipsilaterális oldalán, de más anatómiai helyen elhelyezett tubusos thorakosztómia.

Hemothorax

A betegek panaszai közé tartozik a légszomj vagy a mellkasi fájdalom. Esetenként a betegek tünetmentesek lehetnek. Jellemző vizsgálati lelet a csökkent légzési hangok és a tompa ütögetés. Bár az életjelek jellemzően tachikardiát, tachypnoét vagy hypoxiát jeleznek, lehetnek normálisak is. A diagnózist ágy melletti ultrahangvizsgálattal lehet megerősíteni, amely megbízhatóan kimutatja a hemothorax jelenlétét (2. ábra). Bár a mellkasröntgen is felhasználható, a függőleges mellkasröntgen érzékenysége jobb, mint a hordozható mellkasröntgené. A tipikus kezelés egy 36-40 francia mellkasi cső behelyezése. Ha a hemothorax a mellkasi cső ellenére fennmarad, akkor videoasszisztált mellkasi műtét javasolt.

A sürgős műtét indikációi a következők:

1. 1500 ml-nél nagyobb vérkibocsátás a mellkascső kezdeti behelyezésekor és
2. 2) 200 ml/óránál nagyobb vérkibocsátás 2-4 órán keresztül.

2. ábra: Ezen a Hepatorenalis nézetű ultrahangfelvételen a rekeszizom felett (az ábrán balra csillagokkal jelölve) vérgyűjtemény látható (Dr. Creagh Boulger, The Ohio State University Wexner Medical Center jóvoltából).

Flail chest

A flail chest akkor fordul elő, ha a betegek két helyen három vagy több bordatörést szenvednek. Ez akkor következik be, amikor a mellkasfal egy szegmenséből hiányzik a csontos folytonosság a mellkasi ketrec többi részével, és ez a mellkasfal normális mozgásának súlyos zavarát eredményezi – képtelenség a szellőzéshez szükséges negatív nyomás létrehozására. A tüdőkontúzió gyakori szövődmény. A betegek mellkasi fájdalommal, nehézlégzéssel, fájdalmas légzéssel, tachikardiás, tachypnoés és hypoxiás tünetekkel jelentkeznek. A klinikai leleteket a látható vagy tapintható deformitás, véraláfutás vagy crepitus, paradox mozgás és a másodlagos hipoventillációval járó sínesedés adja. A diagnózis felállításához mellkasröntgenfelvétel is használható (3. ábra). Idős betegeknél, többszörös bordatöréses betegeknél vagy légzési elégtelenség esetén korai intubálás javasolt. A kezelés célja a tüdő újbóli kitágítása folyamatos pozitív légúti nyomással (CPAP) vagy fizioterápiával, az atelektázis megelőzése céljából. A kevésbé súlyos sérülésekkel rendelkező betegek esetében fájdalomcsillapítással és ösztönző spirometriával lehet próbálkozni. Minden beteget megfigyelésre kell felvenni.

3. ábra. Egy beteg flail mellkassal, szubkután emphysemával és tüdőkontúzióval a jobb mellkas röntgenfelvételen Kép: Dr. Ian Bickle Courtesy of Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us A Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Tüdőkontúzió

Súlyos tompa mellkasi trauma következtében vér és fehérjék szivárognak az alveolusokba, ami atelektázist okoz, ami akut légzési szindrómához (ARDS) vezethet (3. ábra). A tüdőkontúzióban szenvedő betegek tünetmentesen is jelentkezhetnek, de gyakran panaszkodnak légszomjra, mellkasi fájdalomra, köhögésre vagy vérzésre. A vizsgálat során gyakori a tachypnoe, a tachycardia és a hypoxia. Súlyos esetekben a mellkas falán ekchymózis látható, és csökkent légzési hangok hallhatók. Bár általában mellkasröntgent végeznek, a kezdeti mellkasröntgen viszonylag normálisnak tűnhet, különösen a sérülést követő első 6-12 órában. A komputertomográfia (CT) nagyobb érzékenységgel és specificitással rendelkezik a tüdőkontúzió diagnózisában. Nagyméretű tüdőkontúzió és jelentős légzési distressz esetén a betegeket intubálni kell. A kisebb zúzódások konzervatív kezeléssel kezelhetők, amely magában foglalja az ösztönző spirometriát, a tüdő WC-t, a fájdalomcsillapítást és a gondos folyadékbevitelt. A tüdőkontúzióban szenvedő betegeknél klinikai éberségre van szükség, mivel a kezdeti 48 óra alatt kivirulhatnak.

Szívkontúzió

Ez a sérülés szorosan összefügg a szegycsonttörésekkel, és leggyakrabban a jobb pitvart és a kamrát érinti a mellkast ért tompa trauma után. A betegek jelentkezhetnek különösebb jelek vagy tünetek nélkül, a legtöbb beteg azonban mellkasi fájdalomról számol be. A fizikális vizsgálat teljesen normális lehet. Néhány betegnél a mellkasfal zúzódása is előfordulhat, a szegycsonttöréses betegeknél pedig valószínűleg nyilvánvaló szegycsonti fájdalom jelentkezik. A szívizomzúzódásos betegek 40%-ánál a csökkent szívteljesítmény jelei jelentkezhetnek.

A diagnózis felállításához nagyfokú klinikai gyanú szükséges. Az EKG általában nem specifikus leleteket mutat, bár elsőfokú AV-blokk, PVC-k és jobboldali elágazásblokk is észlelhető. A szívkontúzió gyanúja esetén hivatalos echokardiogramra (2D-ECHO) van szükség az Ejekciós frakció (EF) értékelésére. A betegeket legalább 23 órán keresztül telemetrián kell megfigyelni, mivel fennáll a ritmuszavarok és a kardiogén sokk kialakulásának kockázata. Ha a 2D-ECHO csökkent EF-et mutat (a korábbiakhoz képest új), a betegeket dobutamin terheléses vizsgálatnak kell alávetni. Az időseknél nagy a kockázata ennek az entitásnak, és fontos megjegyezni, hogy gyakran előfordulhat, hogy a sérülést követően 12-72 órával a szívkárosodás jeleivel jelentkeznek a sürgősségi osztályon.

Szívtamponád

A mellkasi traumából eredő szívtamponádot a szív áthatoló sérülése és az azt követő tamponád okozza. A betegek mellkasi fájdalommal, légszomjjal és gyakran megváltozott mentális állapottal jelentkeznek. A vizsgálat során a Beck-triász (hypotensio, jugularis vénatágulat és távoli szívhangok) jelen lehet. Gyakoribb a hipotenzió, a sokk, a pulsus paradoxus (a szisztolés nyomás 10 mm Hg-nál nagyobb csökkenése belégzéskor) és a pulzusnyomás szűkülése. A diagnózis klinikai, azonban az eFAST-vizsgálat elvégzése során ágy melletti ultrahanggal felállítható (4. ábra). Bár az EKG mutathat elektromos alternanciát, ez traumás tamponádban nem gyakran fordul elő. A mellkasröntgen megnagyobbodott szívsziluettet mutathat. A hemodinamikailag stabil betegeknél a perikardiocentézis indikált. Már 15-20 ml eltávolítása is azonnali hemodinamikai javulást eredményezhet. Instabil betegeknél sürgősségi sebészeti beavatkozásra van szükség a műtőben (OP). A betegek PEA-ban jelentkezhetnek, és ha a sürgősségin elveszítik életfunkcióikat, akkor a sürgősségi thorakotómia javallott.

4. ábra. Perikardiális tamponád az ágy melletti eFAST vizsgálaton.(Kiemelés céljából módosítva) A piros körvonal a szív határát jelöli, a csillagok a perikardiális tamponád területeit jelölik. Képek: Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us A Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licenc (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Tompa aorta sérülés

A tompa aorta sérülések, vagy traumás aorta szakadás, általában gépjárműbalesetből > 30 mph vagy > 40 ft-os esésből származó hirtelen lassulás következtében kialakuló hirtelen lassulás típusú sérüléseknél fordulnak elő. A legtöbb traumás aorta sérülés a proximális aortát érinti. A betegek három kategóriába sorolhatók: A) halott a helyszínen – feltételezhetően teljes aortatranszekció az ütközéskor. B) hemodinamikailag instabil – teljes vastagságú átmetszés aktív vérzéssel az aortából. C) Hemodinamikailag stabil betegek – részleges vastagságú transzekció az aorta pszeudoaneurizmájának lehetőségével. Ezek általában a ligamentum arteriosumnál jelentkeznek.

A betegek homályos panaszokkal jelentkezhetnek, beleértve a mellkasi/hátfájást és az alsó végtagok panaszait, de megváltozott mentális állapottal és rendkívül instabil életjelekkel is jelentkezhetnek. Az instabil betegek bal oldali hemothoraxszal is jelentkezhetnek. Stabil betegeknél a fizikális leletek nem specifikusak. Fontos azonban, hogy keressük a mellkasfal zúzódásait, valamint a pulzus és a vérnyomás eltéréseit a végtagokban.

A diagnózisra utal, ha a mellkasröntgenfelvételen a mediastinum kiszélesedik. A CTA (spirális CT) diagnosztikus. Az angiográfiát arany standardnak tekintik, és csak akkor végzik el, ha a spirál-CT egyértelmű. A transzezofageális echokardiográfia (TEE) instabil betegeknél alkalmazható, bár a vizsgálat előtt intubációra van szükség. A hemodinamikailag instabil betegek kezelése sürgősségi műtét az aorta keresztszűkítésével. Stabil betegek esetében agresszív vérnyomás-szabályozás javasolt az SBP< 120 mmHg értékig, amelyet esetleges műtéti korrekció követ.

Nagyérsérülés

A nagyerek közé tartozik az aorta, a vena cava és a tüdőtörzs. A betegek instabilak és hipotenzívek, a vérnyomásuk az infúziós folyadékpótlás után minimálisan javul. A legtöbb betegnél nyílt hipovolémiás sokk alakul ki. A nagyerek sérülésére gyanús fizikális leletek közé tartozik a táguló hematóma, az akut vena cava superior szindróma vagy a légcsövet összenyomó hematóma. A diagnózis elsősorban klinikai. Ha a beteg elég stabil az előrehaladott képalkotáshoz, a CTA vagy az angiográfia hasznos lehet, azonban a legtöbb beteg túlságosan instabil a képalkotáshoz. A kezelés kezdeti folyadék-újraélesztésből, majd csomagolt vörösvértestek transzfúziójából áll. A sérülés sürgős sebészeti helyreállítása a műtőben szükséges.

Tracheobronchiális fa sérülése

Ez a tompa traumák mindössze 1-2%-ában fordul elő. Általában gyors lassulás okozza, és a sérülés 80%-ban a carina, a distalis trachea vagy a főhörgők eredési pontjánál következik be. A nyelőcsősérülések 25%-ban fordulnak elő. A klinikai megjelenés során nehézlégzés, diszfónia, rekedtség és bőr alatti levegő jelentkezik. A sürgősségi osztályon az ellátók a jól elhelyezett mellkasi cső ellenére is láthatnak tartós pneumothoraxot légszivárgással. A betegeknek hörgőtükrözésre lehet szükségük a diagnózis felállításához, és szükség lehet a nem érintett tüdő szelektív intubálására. A hörgők műtéti helyreállítása a kerület több mint 1/3-át érintő hörgőszakadás esetén javallott.

Traumatikus leállás áthatoló mellkasi trauma következtében

A behatoló mellkasi sérülésből eredő traumatikus leállás a pneumothoraxon/hemothoraxon kívül a szív áthatoló sérülése és a nagy erek sérülése miatt is bekövetkezhet, ami masszív vérzéshez vagy szívtamponádhoz vezet. Ezekben a helyzetekben a zárt újraélesztés hiábavaló. A kezelés megköveteli a légutak stabilizálását endotracheális intubációval, kétoldali mellkasi csövekkel és ED-torakotómiával, amely lehetővé teszi a nyitott szív újraélesztését, a perikardiotómiát és az aorta keresztbefogását. Ha e beavatkozások után pulzust kapunk, a betegeknek azonnali sebészeti beavatkozásra van szükségük a műtőben.

Az ED thorakotómia indikációi a következők:

• Átütő trauma ÉS
• A megfelelő folyadék-újraélesztés ellenére hemodinamikailag instabil betegek VAGY olyan betegek, akiknek az újraélesztés ellenére < 15 percen keresztül nincs pulzusa

Fontos figyelmeztetés, hogy a beteg megérkezésekor képzett sebésznek kell jelen lennie a sürgősségi osztályon végzett újraélesztő torakotómia szükségességének és lehetséges sikerének megállapításához (ATLS 9. kiadás). Ez az eljárás nem javallott tompa mellkasi traumás betegeknél, tekintettel a lesújtóan alacsony túlélési arányra.

Diagnosztikai vizsgálatok

1. Kebelröntgen: Minden mellkasi traumás betegnél hordozható mellkasi röntgenfelvételt kell készíteni. A mellkasi röntgenfelvétel érzékenysége azonban csak 65% az akut traumás sérülések, például a pneumothorax/hemothorax kimutatására. A mellkasröntgen könnyen elvégezhető az ágy mellett, az újraélesztési ellátás minimális megszakításával.
2. CsT mellkas CT: A CT-vizsgálat sokkal nagyobb érzékenységgel rendelkezik, mint a mellkasröntgen az akut traumás mellkasi sérülések kimutatására, azonban a mellkas CT elvégzéséhez ki kell szállítani a sürgősségi osztályról, és a képek beszerzése késleltetheti az ellátást. Előfordulhat, hogy a CT-képalkotás nem lehetséges, különösen hemodinamikailag instabil betegek esetében.
3. eFAST Ultrahang: A legújabb tanulmányok8 szintén megállapították az ágy melletti ultrahang – különösen az eFAST vizsgálat – hasznosságát számos akut mellkasi sérülés, például hemothorax, pneumothorax és szívtamponád diagnózisában és kezelésében.
4. EKG: Az EKG hasznos lehet a tompa mellkasi traumában vagy egy járművel történt MVA-ban szenvedő betegeknél a baleset okának tisztázásában.
5. Pulzoximetria: Ez hasznos az oxigénellátás megfelelőségének és a kiegészítő O2 szükségességének értékeléséhez.
6. Laboratóriumi vizsgálatok: A vérvizsgálatnak, beleértve az ABG-t is, nincs sok haszna a fent felsorolt állapotok egyikének diagnózisában sem. Általában minden traumás betegnél vércsoport- és szűrővizsgálatot kell kérni arra az esetre, ha vértranszfúzióra van szükség. A CBC később segít a vérveszteség mennyiségének meghatározásában. A szívsérüléses betegeknél sorozatos troponinvizsgálatra lesz szükség.

Kezelés

A mellkasi traumás betegek kezelésének közvetlen célja a végszervi rendszerek megfelelő oxigénperfúziójának fenntartása vagy helyreállítása a lélegeztetés és a hemodinamikai támogatás biztosításával. Az egyes beavatkozások célja az adott betegségfolyamat mérséklése, és azokat a fentiekben részletesen tárgyaljuk.

1. Hemodinamikailag instabil betegek: Intravénás kristalloid folyadék és csomagolt vörösvérsejt (O-Neg) transzfúzió, ha valószínűleg sürgős vagy sebészeti beavatkozásra van szükség.
2. Tension Pneumothorax: Tűs dekompressziós thorakosztómia, majd tubusos thorakosztómia
3. Pneumothorax: Tubusos thorakosztómia. Lásd a mellkasi cső behelyezéséről készült videót a következő címen: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Nyitott Pneumothorax: Háromoldali szelepkötés és csőbehelyezés a sérüléstől elkülönített helyen
5. Hemothorax: Tubusos thorakosztómia. Ha az első mellkasi cső behelyezésekor több mint 1500 ml vért kapunk, vagy több mint 150-200 ml/óra x 4 óra, akkor sebészeti beavatkozás szükséges
6. Flail Chest: Tüneti támogatás intubálással és lélegeztetéssel szükség szerint. Incentív spirometria és tüdőterápia szükséges. Szélsőséges esetekben a betegek szív- és mellkassebészeti beavatkozást igényelhetnek.
7. Pulmonális kontúzió: Tüneti támogatás nagy áramlású oxigénnel, ösztönző spirometria, fájdalomcsillapítás és szükség esetén intubálás.
8. Szívzúzódás: Az ejekciós frakció bármilyen jelentős változásának szoros figyelemmel kísérése EKG-val, echokardiogrammal és szívmarkerekkel.
9. Szívtamponád: Perikardiocentézis, majd OR-torakotómia. Lásd az eljárásról készült videót a következő címen: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Tompa aorta sérülés: Stabil betegeknél a kezelés célja a vérnyomáskontroll, majd szoros megfigyelés és késleltetett aortajavítás. Ha a beteg instabil, akkor nagy mennyiségű vértranszfúzióra és sürgősségi aortajavításra van szükség a szív-, mellkas- és érsebészetben.
11. Nagyérsérülés: Instabil betegnél nagy mennyiségű vérátömlesztés és sürgősségi sebészeti beavatkozás szükséges.

Gyöngyök és buktatók

• A mellkasi traumás betegnél számos olyan állapot jelentkezhet, amelyek mindegyike akut életveszélyes lehet; ezen állapotok többsége klinikailag diagnosztizálható és kezelhető az elsődleges vizsgálat során.
• A tenziós pneumothorax klinikai diagnózis, a mellkas röntgenvizsgálata nem javallott e diagnózis felállításához.
• A fekvő ultrahangvizsgálat rendkívül hasznos lehet az akut traumás mellkasi állapotok diagnosztizálásában.
• Kizárólag hemodinamikailag stabil betegeket szabad fejlett képalkotó eljárásokra, például CT-vizsgálatra küldeni.
• ED thoracotomia csak olyan betegeknek van fenntartva, akik átütő mellkasi trauma következtében fellépő traumás leállással jelentkeznek

esettanulmány

A betegnél súlyos légzési nehézséget észlelnek. A sérülés típusára és helyére tekintettel jelentős aggodalomra ad okot a tenziós pneumothorax kialakulása. Oxigénellátás nem légzéskönnyítő maszkon keresztül történt, és jobb oldali tűs dekompressziót végeztek, ami átmeneti enyhülést hozott. A tűs dekompressziót követően egy 28 F-es mellkasi csövet helyeztek el a jobb oldali középső tengelyvonalban. Az ezt követő mellkasi röntgenfelvétel a mellkasi cső megfelelő elhelyezését és egy kis bal oldali pneumothoraxot mutatott ki. A beteget 3 napig figyelték a kórházban, majd a mellkasi cső eltávolítása után hazaengedték.

1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual). Kilencedik kiadás. American College of Surgeons; 2013.
2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). A súlyos mellkasi trauma kezdeti kezelése és újraélesztése. Emergency Medicine Clinics of North America 30, 377.
3. Dev, S P (10/11/2007). “Videók a klinikai orvoslásban. Mellkasi cső behelyezése”. The New England journal of medicine (0028-4793), 357 (15), p. e15.
4. Fitch, M T (2012. 03. 22.). “Videók a klinikai orvoslásban. Sürgősségi pericardiocentézis”. The New England journal of medicine (0028-4793), 366 (12), p. e17.
5. Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:994.
6. Nadir, N. & Doty. Mellkasi trauma. Yakobi, R. et al. (szerk.). In “New York Handbook of Emergency Medicine” (A sürgősségi orvostudomány New York-i kézikönyve). (2011)
7. Nandipati, K.C., S. Allamaneni, R. Kakarla, A. Wong, N. Richards, J. Satterfield, J.W. Turner, et al. (2011). Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) a pneumothorax diagnózisában: Tapasztalatok egy közösségi I. szintű traumaközpontban. Sérülés 42, 511.
8. Turner, E. (05/2013) “eFAST kiterjesztett fókuszált értékelő szonográfia traumában” https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE