Masszív tüdőembólia

Az akut tüdőembólia (PE) masszívnak minősítésének fő kritériuma a szisztémás artériás hipotenzió.1,2 A masszív PE ritka, ezért egyetlen orvos vagy kórház sem támaszkodhat egyéni tapasztalataira az optimális kezelés meghatározásában. Az antikoaguláció ellenére a mortalitás megduplázódik a szubmasszív PE-ben szenvedő, megőrzött szisztémás artériás vérnyomással és jobb kamrai diszfunkcióval rendelkező betegek esetében.3 A halálozási arány még magasabb a masszív PE miatt mély hipotenzióval jelentkező betegek esetében.4 Mindazonáltal csak 1 randomizált, kontrollált vizsgálat létezik a trombolízisről masszív PE-ben szenvedő betegek esetében, összesen 8 beteg bevonásával.5 A trombolízissel végzett agresszív farmakológiai kezelést az élelmiszer- és gyógyszerhatóság engedélyezte, és első pillantásra előnyösnek tűnik, de ez a feltételezés további értékelést igényel. Ezért megvizsgáltuk az International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) 108 masszív PE-ben szenvedő betegét.6 Arra összpontosítottunk, hogy ezek a betegek az antikoaguláció mellett kaptak-e trombolízist vagy alsó véna cava (IVC) szűrő behelyezését.

Módszerek

Az ICOPER 1995 januárja és 1996 novembere között 7 ország 52 intézményéből 2454 egymást követő, akut PE-ben szenvedő beteget vett fel a vizsgálatba.6 Jelen elemzésben 2392 akut PE-ben szenvedő, a megjelenéskor ismert szisztolés artériás nyomású beteget értékeltünk. Száznyolc (4,5%) betegnél volt masszív PE, amelyet <90 mm Hg szisztolés artériás nyomásként definiáltak, és 2284 (95,5%) betegnél volt nem masszív PE, ≥90 mm Hg szisztolés artériás nyomással. A fennmaradó 62 beteget kizárták, mivel a szisztolés artériás nyomás a megjelenéskor ismeretlen volt.

Az ICOPER-be való bekerülés kritériuma a kezelőorvos által a tünetek megjelenésétől számított 31 napon belül diagnosztizált akut PE vagy a boncolás során először felfedezett súlyos PE volt. Kizáró kritériumok nem voltak. A PE diagnózisát független felülvizsgálat nélkül elfogadták, ha azt nagy valószínűséggel tüdőszkenneléssel, tüdőangiográfiával, a lábvénák vénás ultrahangvizsgálatával a PE nagyfokú klinikai gyanúja esetén vagy boncolással megerősítették. Az egyidejűleg fennálló mélyvénás trombózis diagnózisát akkor fogadták el, ha azt flebográfia vagy vénás ultrahangvizsgálat objektíven megerősítette. Az echokardiográfiát az ICOPER-ben ajánlották, de nem kötelezően előírták, és az echokardiográfiás vizsgálatokat nem bírálták el központilag. A jobb kamrai hipokinézist a jobb kamra szabad falának mérsékelt vagy súlyos szisztolés hipokinéziseként definiálták minőségi értékelés alapján. A bal kamrai ejekciós frakciót a kiindulási echokardiogramból nyerték. Az ICOPER nem adott ki irányelveket a regisztrált betegek kezelésére vonatkozóan. Az antikoaguláció vagy trombolízis alkalmazásáról, az embolektómia alkalmazásáról és az IVC-szűrők behelyezéséről kizárólag a helyszíni orvosok döntöttek. A helyszíni vizsgálóorvosok telefonos interjú segítségével végezték a 90 napos utánkövetést, és az elemzésbe bevont 2392 beteg közül 2343 (98%) esetében az utánkövetés befejeződött. A kitöltött esetjelentő űrlapokat a CINECA (Bologna, Olaszország) adatkoordinációs központjába küldték és elemezték. A részt vevő kórházakban az intézményi etikai bizottság jóváhagyását kértük.

A masszív és nem masszív PE-ben szenvedő betegek közötti folyamatos változók összehasonlítására a Mann-Whitney-tesztet, a nominális változók összehasonlítására pedig a χ2-tesztet vagy a Fisher-féle egzakt tesztet használtuk. Ezeket a teszteket használtuk a szisztémás intravénás trombolízisben részesülő és nem részesülő masszív PE-ben szenvedő betegek közötti különbségek feltárására is. A Kaplan-Meier becslőt és a log-rank tesztet használták az általános és a kardiovaszkuláris halálozás 90 napon belüli kumulatív valószínűségének becslésére a csoportokban. A kardiovaszkuláris halálozást PE, akut myocardialis infarktus, stroke vagy hirtelen szívhalál miatti halálozásként definiáltuk. A Cox-féle arányos kockázati modellt használták a klinikai változók egyváltozós kockázati arányának (HR) kiszámítására a 90 napos halálozás előrejelzésére a meghatározott csoportokban. Minden közölt valószínűségi érték 2-farkú.

Eredmények

Masszív és nem masszív PE-ben szenvedő betegek összehasonlítása

A kor (64±17 versus 62±17 év) és a nem (41% versus 45% férfi) hasonló volt a masszív és nem masszív PE-ben szenvedő betegeknél (1. táblázat). A PE-t először boncoláskor diagnosztizálták a masszív PE-ben szenvedő betegek 16 (15%) és a nem masszív PE-ben szenvedő betegek 29 (1%) esetében (P<0,001). Az 1096 beteg közül, akiknél a PE diagnózisát követő 24 órán belül elvégezték a kiindulási echokardiográfiát, a masszív PE-ben szenvedő betegek 62%-ánál jobb kamrai hipokinézis volt jelen, szemben a nem masszív PE-ben szenvedő betegek 39%-ával. A masszív PE-ben szenvedő betegeknél gyakrabban találtak jobb szív trombusokat (10% versus 4%). A masszív PE-ben szenvedő betegeknél gyakrabban fordult elő pangásos szívelégtelenség (22% versus 10%), <40%-os csökkent bal kamrai ejekciós frakció (15% versus 6%) és veseelégtelenség (15% versus 5%). A rákos megbetegedések aránya mindkét csoportban hasonló volt (21% versus 22%). A masszív PE-ben szenvedő betegeknél ritkábban diagnosztizáltak egyidejűleg mélyvénás trombózist (32% versus 50%).

A 90 napos halálozási arány 52,4% (95% CI, 43,3%-62,1%) és 14,7% (95% CI, 13,3%-16,2%) volt a masszív és a nem masszív PE-ben szenvedő betegeknél (1. ábra). A masszív PE-ben szenvedő betegek 62,5%-ánál és a nem masszív PE-ben szenvedő betegek 34,0%-ánál a PE volt a halál oka (2. táblázat). A kórházi vérzéses szövődmények 17,6%-ban, illetve 9,7%-ban fordultak elő, és 90 napon belül 12,6%-ban, illetve 7,6%-ban észleltek kiújuló PE-t a masszív, illetve nem masszív PE-ben szenvedő betegeknél (P<0,001).

Kiegészítő terápiák

A trombolízist, a sebészi embolektómiát vagy a perkután katéteres embolektómiát 73 betegnél (68%) visszatartották. Trombolízist 33 betegnél, sebészi embolektómiát 3 betegnél, katéteres embolektómiát pedig 1 betegnél alkalmaztak. Az életkor (64±13 versus 64±19 év) és a nem (39% versus 41% férfi) hasonló volt a trombolízist kapó és nem kapó betegek között (3. táblázat). A 61 beteg közül, akiknél a kiindulási echokardiográfiát végezték, a jobb kamrai hipokinézis gyakoribb volt (85%) azok között, akik trombolízisben részesültek, mint a trombolízist nem kapó csoportban (44%) (P=0,001). A trombolízisben részesülő betegeknél ritkábban volt jelen a rák (6% versus 28%), és gyakrabban volt jelen korábbi mélyvénás trombózis (38% versus 6%) vagy korábbi PE (13% versus nincs).

A trombolítikus kezelés nem csökkentette a 90 napos mortalitást (HR, 0,79; 95% CI, 0,44-1,43; P=0,44). A 90 napos halálozási arány 46,3% (95% CI, 31,0%-64,8%) volt a trombolítikus terápiával kezelt betegeknél és 55,1% (95% CI, 44,3%-66,7%) a trombolízis nélküli betegeknél (2. ábra).

A kórházi vérzéses szövődmények mind a trombolízis, mind a trombolízis nélküli csoportban gyakran fordultak elő (24% és 15%), és a 90 napon belül kiújuló PE azonos volt (12% mindkét csoportban). A recidiváló PE a 90 napos halálozás előrejelzője volt mind a trombolítikus kezelésben részesülő (HR, 6,71; 95% CI, 1,81-24,81; P=0,004), mind a trombolítikus kezelés nélküli betegeknél (HR, 2,39; 95% CI, 1,09-5,21; P=0,029).

A 11 masszív PE-s beteg, aki IVC-szűrőt kapott, fiatalabb volt, mint a masszív PE-s betegek, akik nem kaptak IVC-szűrőt (4. táblázat). Az IVC-szűrőt kapott betegek egyikénél sem alakult ki 90 napon belül kiújuló PE, és 10 (90,9%) túlélte a 90 napot (3. ábra). Ezzel szemben az IVC-szűrő nélküli 97 betegből 13-nál (13,4%) alakult ki 90 napon belül visszatérő PE, és a 97 betegből 55-en (56,7%) élték túl a 90 napot. Az IVC-szűrők a 90 napos halálozás csökkenésével jártak együtt (HR, 0,12; 95% CI, 0,02-0,85; P=0,002).

A nem masszív PE-ben szenvedő betegeknél a 90 napos túlélési arány 79,3% (95% CI, 74,3% és 84,1% között) volt a trombolízist kapott betegeknél és 86,1% (95% CI, 84,5% és 87,5% között) a trombolízist nem kapott betegeknél (HR, 1.56; 95% CI, 1,16-2,10; P=0,003); a 90 napos túlélési arány 79,1% (95% CI, 73,2%-83,9%) volt az IVC-szűrővel ellátott betegeknél és 86,0% (95% CI, 84,5%-87,5%) az IVC-szűrő nélküli betegeknél (HR, 1,50; 95% CI, 1,10-2,04; P=0,009).

Diszkusszió

Megállapítottuk, hogy bizonyos társbetegségek inkább a masszív, mint a nem masszív PE-hez társultak: pangásos szívelégtelenség, veseelégtelenség és csökkent bal kamrai szisztolés ejekciós frakció. A masszív PE-s betegek egyharmadánál nem volt echokardiográfiás jobb kamrai hipokinézis; legalábbis e betegek egy részénél a kardiopulmonális társbetegségek lehettek a hemodinamikai instabilitás fő okai. A masszív PE gyakrabban társult jobb szív trombusokkal (10%), mint a nem masszív PE (4%). Ez a megállapítás azért fontos, mert a jobb szív trombusainak echokardiográfiás kimutatása masszív PE esetén megváltoztathatja a kezelési tervet a trombolízisről a sebészi embolektómiára.

Az ICOPER lezárása óta a legtöbb kórházban a mellkasi CT gyakorlatilag felváltotta a tüdőszkennelést a PE diagnosztizálásában,7 ami gyorsabb és pontosabb diagnózist eredményez. A masszív PE gyors diagnózisa döntő fontosságú a potenciálisan életmentő terápia megkezdéséhez. A mellkas CT nemcsak a PE diagnosztizálásában és a vérrögterhelés felmérésében hasznos, hanem segít azonosítani a jobb kamra megnagyobbodással rendelkező betegeket, akiknél fokozott a korai halálozás kockázata.8,9

Meglepődve tapasztaltuk, hogy a masszív PE-ben szenvedő betegek kétharmada nem kapott semmilyen kiegészítő terápiát, például trombolízist vagy embolektómiát. Sajnos nem tudtuk feltárni a trombolízis vagy embolektómia visszatartásának okait. A 15% kihagyott masszív PE csak részben magyarázhatja a terápia elmaradását. Ezért hipotetikus marad, hogy a trombolízist vagy az embolektómiát aktívan visszatartották-e, vagy egyszerűen nem vették figyelembe. Valószínű, hogy a legtöbb résztvevő kórházban sem sebészi embolektómia, sem perkután katéteres trombektómia nem állt rendelkezésre. Ez azonban nem magyarázza a trombolízis mellőzését.

Előre meglepőnek és ellentmondásosnak tűnt, hogy a trombolízis nem javította a túlélést. Az, hogy a trombolízises betegeknél gyakrabban fordult elő jobb kamrai hipokinézis, mint a trombolízis nélküli betegeknél, felveti annak lehetőségét, hogy ezeknek a betegeknek súlyosabb PE-jük volt. Néhány beteg esetében azonban a trombolízis valószínűleg ellenjavallt volt a súlyos társbetegségek miatt a masszív PE ellenére. Mivel a trombolízist követő legtöbb haláleset az első néhány napban következett be, feltételezzük, hogy a betegek közül sokan irreverzibilis kardiogén sokkot és multiszisztémás szervi elégtelenséget szenvedtek a hosszan tartó szisztémás artériás hipotenzió miatt, és a trombolízist túl későn adták be. Elismerjük, hogy az ICOPER-ből nem vonható le határozott következtetés a trombolízis hatékonyságára vonatkozóan a masszív PE-ben, mivel (1) a trombolízissel és anélkül kezelt betegek a nem randomizált felépítés miatt nem feltétlenül voltak összehasonlíthatóak, és (2) a viszonylag kis betegszám miatt a halálozási becslések széles CI-ket kaptak.

Az akut myocardialis infarktus miatt sokkos állapotban lévő betegek önmagában rosszul reagálnak a trombolízisre. A túlélés valószínűségének maximalizálása érdekében általában mechanikus beavatkozásra van szükségük intraaorta ballonpumpa beültetésével, amelyet perkután koszorúér-beavatkozás vagy koszorúér-bypass-beültetés követ.10,11 Ezzel analóg módon a trombolízis önmagában talán nem tudja megmenteni a masszív PE-ben szenvedő betegek jelentős részét, annak ellenére, hogy a Food and Drug Administration engedélyezte a trombolízist masszív PE kezelésére. Túlélésük a sebészeti vagy katéteres embolektómiában jártas, specializált érsebészeti központba történő gyors átszállításon múlhat. A speciális kórházakba történő gyors beutalás stratégiáját gyakran alkalmazzák bonyolult akut szívinfarktusos vagy traumás betegek kezelésére.

Egy szorosan összehangolt multidiszciplináris PE kezelési programmal a sebészi embolektómiát követő egyéves túlélés akár 86% is lehet.12 A Brigham and Women’s Hospital 47 masszív PE-s betegéből 35 (74%) esetében a sebészi embolektómiát a dekompenzált kardiogén sokk kialakulása előtt végezték el.13 A katéteres trombektómia különösen akkor hasznos, ha fokozott vérzésveszély áll fenn, vagy ha a sebészi embolektómia nem áll rendelkezésre vagy nem kivitelezhető.1 Az új perkután intervenciós trombektómiás eszközök, mint például az Aspirex PE katéteres trombektómiás eszköz (Straub Medical)14 vagy az Angiojet Xpeedior eszköz (Possis)15 bevezetése óta a masszív PE kezelésére szolgáló intervenciós megközelítések spektruma kibővült. Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság az Aspirex PE katéteres eszköznek humanitárius felhasználású eszköz státuszt adott a masszív PE-ben szenvedő olyan betegek kezelésére, akiknél a trombolízis ellenjavallt.

A masszív PE-ben szenvedő ICOPER betegeknél az IVC-szűrők csökkenteni látszottak az ismétlődő PE-t és a 90 napos mortalitást. Ezeket az eredményeket óvatosan kell értelmezni, mivel a betegek kis százaléka (10%) kapott IVC-szűrőt. Bár nem találtunk különbséget a társbetegségekben, kivéve a fiatalabb életkort azoknál a betegeknél, akik IVC-szűrőt kaptak, valószínűsíthető a szelekciós torzítás, ami megnehezíti a szűrős és a szűrő nélküli betegek kimenetelének összehasonlítását. Az IVC-szűrő beültetéséről megállapították, hogy csökkenti az ismétlődő PE-t, de nem csökkenti a mortalitást a nem masszív PE-ben szenvedő betegeknél.16 További vizsgálatokat kell végezni, mielőtt végleges ajánlás készülne. Az ICOPER lezárása óta jelentősen megnőtt az IVC-szűrők alkalmazása a vénás tromboembóliás betegeknél.17

Összefoglalva, a masszív PE ezen ICOPER-elemzésének fő megállapításai az, hogy (1) a betegek kétharmadánál visszatartották a trombolízist vagy embolektómiát, és (2) úgy tűnik, hogy a trombolízis nem csökkentette a mortalitást. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az akut masszív PE-ben szenvedő betegek kórházi kezelésének optimalizálása érdekében jobb multidiszciplináris együttműködésre van szükség, amelyben részt vesznek érsebészek, intenzív vagy sürgősségi orvosok, intervenciós kardiológusok/radiológusok és szív- és érrendszeri sebészek.

Lábjegyzetek