Autoimmun pajzsmirigybetegség (AITD), amelyet a pajzsmirigy antigének elleni antitestek jelenléte jellemez, számos nem szervspecifikus reumatológiai betegséggel, például szisztémás lupus erythematosussal (SLE), rheumatoid arthritisszel és Sjögren-szindrómával társul.1,2 Például, míg a szubklinikai hypothyreosis (SCH, normális T4 emelkedett TSH-val) prevalenciája 4,3% az általános populációban,3 addig SLE-s betegeknél ez 11-13%-ra emelkedik.4,5 Hasonlóképpen, a pajzsmirigyperoxidáz-ellenes antitestek (anti-TPO) prevalenciája 10-12% az általános populációban,3,6 de 17-23% SLE-s betegeknél.4,5 A klinikai vagy szubklinikai hypothyreosis általában gyakori az SLE-s betegeknél, és ezekben a betegekben a pajzsmirigyfunkciós változások több mint 87,5%-át teszi ki.5,7,7 Ami a Basedow-kórt (GD) illeti, ez mind az általános populációban (0,5%)3 , mind az SLE-s betegeknél (1,7%) ritkább.1
A pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek mellékhatásokkal járnak, és ezek többsége enyhe és ritka (kevesebb mint 5%), de egyes esetekben súlyos autoimmun betegségeket, például vasculitist, poliartritiszt vagy gyógyszer-indukált lupuszt okozhatnak.8 A pajzsmirigyellenes gyógyszerekhez társuló vaszkulitisz általában poliartralgia és bőrelváltozások kombinációjából áll. Azonban más szerveket, például a vesét, a tüdőt, a gyomor-bél traktust vagy az agyat is érintheti.9 Egy nemrégiben SLE-vel és veseelégtelenséggel diagnosztizált női beteg esetéről számolunk be, akinél három év tünetmentességet követően a dipiron alkalmazásával összefüggő vaszkulitisz miatt GD és súlyosbodó lupusnephritis jelentkezett.
Egy 24 éves, klinikailag nem feltűnő anamnézissel rendelkező nőbeteg került kórházba a nemrég kezdődött nefrotikus szindróma (24 órás proteinuria, 8,75 g/nap) és mérsékelt veseelégtelenség (glomeruláris filtrációs ráta, 80 ml/perc) miatt. A vesebiopszia eredménye V. osztályú lupusnephritisre utalt (diffúz hártyás glomerulonephritis). Pozitív ANA és anti-DNS tesztek egészítették ki a diagnosztikus kritériumokat. A kezelést ezért 60 mg/nap prednizonnal és kéthavonta intravénás ciklofoszfamid-impulzusokkal kezdték meg. A klinikai lefolyást a proteinuria remissziója, tünetmentes SLE és iatrogén Cushing-szindróma kialakulása jellemezte.
Három évvel később a beteg finom kézremegésről, hőintoleranciáról, palpitációról és súlycsökkenésről számolt be. A fizikális vizsgálat exophthalmust, diffúz golyva (60 g) és hyperreflexiát mutatott. A laboratóriumi vizsgálati eredmények: TSH 0,042μIU/dl (normális, 0,3-5), szabad T4 6,85ng/dl (normális, 0,8-2) és teljes T3 415ng/dl (normális, 86-190). Az anti-TPO antitestek pozitívak voltak, a jódfelvétel 24 órán belül 60% volt (normális, 15-35). Anti-TSH receptor antitesteket nem mértek. Ezek az eredmények megerősítették a GD diagnózisát, és a kezelést dipironnal 20 mg/nap és propranolollal 40 mg naponta háromszor kezdték el. Egy hét kezelés után a beteg rossz közérzetet, fáradékonyságot, ízületi fájdalmat és generalizált ödémát tapasztalt. Az ismételt 24 órás vizeletfehérje-vizsgálat a nefrotikus tartományba eső értéket mutatott. Osztályunkon azt feltételezték, hogy a vesekárosodás a pajzsmirigyellenes gyógyszerek által kiváltott vasculitis következménye, ezért a dipiront abbahagyták. Ismételt vesebiopsziát vagy az antineutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA) mérését nem végezték el. Az SLE betegségaktivitási indexe (SLEDAI) mérsékelt betegségnek felelt meg. A szérum komplementszintek, valamint a trombocita- és WBC-szintek azonban normálisak voltak. A beteg továbbra is propranololt és prednizont kapott. Egy hét múlva 12 mCi 131I-t adtak neki. A klinikai lefolyás kedvező volt. A masszív proteinuria megszűnt, az SLE tünetmentes maradt, és a betegnél hypothyreosis alakult ki, amelyet napi 50μg levothyroxinnal kezeltek.
Az SLE-s betegek akár 25%-ánál is előfordulhat pajzsmirigy-alulműködés, amely leggyakrabban SCH és pajzsmirigy-ellenes antitestek jelenlétében jelentkezik.4 Az SLE-s betegek 70%-ánál a pajzsmirigy-alulműködés előtt is megjelenhetnek pajzsmirigy-ellenes antitestek.5 Másrészt az AITD-ben szenvedő betegek 30%-ának van társuló szisztémás autoimmun betegsége, különösen a Hashimoto thyreoiditisben szenvedő betegeknek.10 A leggyakrabban társuló autoimmun betegség a reumatoid arthritis.11
Ez az esemény összefügghet a poliautoimmunitással, amely olyan állapot, amikor különböző fenotípusú autoimmun betegségek fordulnak elő ugyanazon személynél vagy családi csoportokban. Ezek a betegségek közös patofiziológiai mechanizmusokkal rendelkezhetnek, mint például genetikai tényezők, az autoantitestjeik közötti keresztreaktivitás, a különböző autoantigénekre autoreaktív T-sejtek vagy a citokinmintázatuk hasonló eltérései.12,13
A szisztémás autoimmun betegségek is felgyorsíthatják a pajzsmirigyellenes antitestek megjelenését az arra fogékony személyeknél. Az anti-TPO prevalenciája az általános populációban 18 éves kor felett körülbelül 10%, de 70 évesnél idősebb nőknél 30%-ra is emelkedhet.4 Így a pajzsmirigy autoimmun folyamat progressziója (autoantitestek jelenléte, SCH, hypothyreosis) felgyorsulhat.
Az AITD egyik változataként a GD ritkábban fordul elő, de ezeknél a betegeknél spontán hypothyreosis alakulhat ki. Ezenkívül az AITD-ben a TSH-receptort stimuláló és blokkoló autoantitestek együttesen fordulnak elő, és a betegek ingadozhatnak a hyperthyreosis és a hypothyreosis között.
A thionamidok a hyperthyreosis kezelésének fő támaszai, különösen a GD-ben szenvedő fiatal nőknél.8 Ritkán a thionamidok kisérvaszkulitist idézhetnek elő. A vaszkulitisz gyakrabban társul propiltiuracillal (Spanyolországban nem kapható), mint dipironnal, és nem dózisfüggő.9 Ezt az állapotot általában vesekárosodás, artritisz, bőrfekélyek és légúti tünetek jellemzik. Kimutatták, hogy a tionamidok felhalmozódnak a neutrofilekben, ahol toxikus anyagok termelését indukálják, amelyek végül immunogénként hatnak.8
Betegünknél a dipiron adása generalizált gyulladásos folyamatot váltott ki, amelyet proteinuria és SLE súlyosbodása jellemzett. A kiváltó szer abbahagyása és a glükokortikoidok alkalmazása jelentős javulást eredményezett.
Végeredményben a pajzsmirigyprofil és a pajzsmirigy-ellenes antitestek jelenlétének gyakori értékelése ajánlott SLE-s betegeknél.