Bevezetés
A terhes beteget gyakran bizonyos fokú félelemmel fogadják az orvosok, mivel nemcsak a beteg, hanem a magzat biztonságát is figyelembe kell venni, valamint a nő testében végbemenő jelentős élettani változásokat. A szívbetegség a leggyakoribb oka a közvetett anyai halálozásnak, és az Egyesült Királyságban az összes anyai halálozás 12%-áért felelős(1) Ez azzal magyarázható, hogy a nők idősebb korban esnek teherbe, és a veleszületett szívbetegségben szenvedő betegek tovább élnek. A terhességben gyakoriak a ritmuszavarok, még strukturális szívbetegség hiányában is, és lehet az első megjelenés vagy egy már meglévő szívbetegség súlyosbodása.(2,3) Gyakran előfordul, hogy a betegek jóindulatú ritmuszavar (ektópiás ütések, sinustachycardia) miatti szívdobogás tüneteit mutatják, és csak megnyugtatásra van szükségük. Azonban még az általában jóindulatúnak tekintett ritmuszavarok is aggodalomra adhatnak okot a terhes nő és magzata számára.(3-5) Ráadásul a legtöbb antiaritmiás gyógyszer áthalad a méhlepényen, és egyesek károsak lehetnek a magzatra, ezért a terhes betegek ritmuszavarainak kezelése során körültekintően kell eljárni.(6)
A terhességi aritmogenezis mechanizmusai
A terhesség során az anya és a magzat fokozott metabolikus igénybevétele a kardiovaszkuláris fiziológia változásaihoz vezet. A plazmatérfogat a 24. terhességi héten akár 40%-kal is megnő, ami a preload és a szívteljesítmény növekedéséhez vezet. A szisztémás érellenállás csökken az aktív vazodilatáció miatt.(3,7,8,12) A megnövekedett keringési térfogat pitvari nyúláshoz vezet, ami viszont ioncsatornákat aktivál és membrándepolarizációt indukál, lerövidítve a refrakter periódust és lassítva a vezetést.(5,8) A szívfrekvencia a fokozott adrenerg és autonóm aktivitás miatt 30%-kal emelkedik, ami tovább súlyosbítja a proaritmiás miliőt.(3,7,8,12)
A nyugalmi EKG
A terhes beteg nyugalmi EKG-ján gyakran (sinus)tachycardia látható, ami a PR-, QRS- és QT-intervallum rövidüléséhez vezet. Ahogy a méh megnagyobbodik és megemeli a rekeszizmot, az elektromos tengely balra tolódik. Az inferior elvezetésekben gyakran kis Q-hullámok és T-hullám inverzió látható. Gyakoriak a korai pitvari és kamrai komplexek.(3,5,9)
Klinikai megjelenés és diagnózis
A palpitációval, pre-szinkópéval vagy szinkópéval jelentkező terhes betegek mindig további vizsgálatot igényelnek. Ennek tartalmaznia kell a részletes anamnézist és vizsgálatot, valamint 12 elvezetéses EKG-t, rutinvérvizsgálatot, holter-monitort és transz-torakális echokardiográfiát. Ki kell zárni minden olyan szisztémás állapotot, amely ritmuszavarral járhat, mint például pajzsmirigyzavar, vérszegénység és fertőzés. Mivel a terhesség gyakran a nő első egészségügyi felülvizsgálata, a strukturális szívbetegségeket alapszintű transtorakális echokardiográfiával kell kizárni. Fontos a tünetekhez vezető ritmuszavar diagnosztizálása és az esetleges súlyosbító vagy kiváltó tényezők azonosítása a legmegfelelőbb kezelés biztosítása érdekében.(3,9)
Supraventrikuláris aritmiák
A paroxizmális supraventrikuláris tachycardia gyakori a terhességben, és az esetek 20- 44%-ában fordulhat elő.(7,10)
AVNRT/AVRT
Perszisztencia esetén a kezdeti kezelés vagális manőverekkel történik. Ha sikeres, a beteget tanácsokkal kell ellátni az önmegszakításról, ha ezek megismétlődnek. A második vonalbeli kezelésnek a rövid felezési ideje miatt adenozin-boluszoknak (18-24 mg) kell lenniük. Bár az adenozin nem káros a magzatra, elősegítheti a járulékos pályán történő vezetést, ezért azt felügyelt környezetben, újraélesztő berendezéshez való hozzáféréssel kell beadni. Terhességben az adenozin deamináz, amely lebontja az adenozint, gyakran körülbelül 25%-kal csökken; azonban az intravaszkuláris térfogat növekedése miatt az eloszlási térfogat változatlan marad.(3,11) Nem végeztek elegendő vizsgálatot terhes betegeken, akik az első trimeszterben adenozint kaptak, ezért óvatosságra van szükség. A második és harmadik trimeszterben biztonságosnak tekinthető.(8,11) A terhességben alkalmazott szívgyógyszerek nemrégiben közzétett áttekintése alapján az adenozint az USA-ban biztonságosnak ítélték, különösen rövid felezési ideje miatt, bár leírtak magzati bradycardiát.(12)
Wolff-Parkinson-White (WPW) szindrómában szenvedő betegeknél a béta-blokkolók jelentik a választandó kezelést, mivel a kalciumcsatorna-blokkolók és a digoxin súlyosbíthatják a járulékos pályán keresztüli vezetést, és előgerjesztett pitvarfibrillációt okozhatnak, ami kamrafibrillációhoz vezethet. Az atenololt általában kerülni kell a méhen belüli növekedési elmaradással (IUGR) kapcsolatos aggályok miatt. A béta-blokkolók egyéb, alacsony gyakoriságú mellékhatásai közé tartozik a magzati bradikardia, az apnoe és a hipoglikémia. WPW nélküli betegeknél a verapamil gyakran biztonságos másodvonalbeli kezelés, amelyet terhességben és szoptató betegnél is lehet adni.(3,11,12)
Az 1. táblázat összefoglalja az antiaritmiás gyógyszerek biztonsági profilját terhességben és szoptatásban.
Patriális fibrilláció és/vagy pitvarlebegés
A pitvarlebegés és/vagy pitvarlebegés viszonylag ritkán fordul elő terhességben. Ha jelen van, általában mögöttes strukturális szívbetegség, elektrolit-zavar vagy tirotoxikózis az oka. Fontos, hogy elsősorban az alapbetegséget kezeljük, mivel gyakori a normális szinuszritmus visszaesése. Bár ezek a ritmuszavarok jól tolerálhatók, törekedni kell a normál szinuszritmus visszaállítására, hogy csökkentsük az antikoaguláció szükségességét, különösen mivel a terhesség önmagában prothrombotikus állapot. A ritmusszabályozást elsősorban béta-blokkolóval kell megkísérelni. Hemodinamikailag instabil betegnél, vagy ha az anya és/vagy a magzat veszélyeztetett, az elektromos kardioverzió biztonságosnak tekinthető és előnyben részesül a kémiai kardioverzióval szemben, mivel minimalizálja a magzati kockázatot; azonban a rendkívül alacsony előfordulási gyakoriság ellenére az eljárás során magzati monitorozást kell végezni a magzati aritmiák korai felismerése érdekében.(3,7,8) Az amiodaron terhességben kerülendő, mivel magzati hypothyreosishoz és IUGR-hez vezethet. Bizonyos esetekben nem kerülhető el, ha a ritmuszavar életveszélyes és más gyógyszeres kezelésre nem reagál.(7,8)
Ahol a cél a frekvenciakontroll, ott a béta-blokkolók (az első trimeszteren kívül), a verapamil és a digoxin viszonylag biztonságosnak bizonyultak a terhességben. A diltiazemmel kapcsolatban nincs elegendő tapasztalatunk a terhességben ahhoz, hogy biztonságosságát biztosítani tudjuk, és csontrendszeri rendellenességekkel és IUGR-rel is összefüggésbe hozták.(3) A digoxint szedő betegeket figyelemmel kell kísérni a toxicitás szempontjából, mivel vetéléssel és magzati halállal hozták összefüggésbe. A megnövekedett megoszlási térfogat miatt a digoxinszintek gyakran csökkennek, és a betegeknek a gyógyszer megnövelt dózisára van szükségük a terápiás határon belüli szintek fenntartásához. Ez potenciálisan növeli a digoxin-toxicitás kockázatát.(7,12)
A legalább 2-es CHA2DS2VASC pontszámmal rendelkező betegeknél a fokozott trombo-embóliás kockázat miatt antikoagulációt kell fontolóra venni. A warfarin az első trimeszterben teratogén; a második trimesztertől kezdve azonban a szülés várható időpontja előtt 1 hónappal adható. Az alacsony molekulatömegű heparin szubkután injekciói biztonságosan adhatók az első trimeszterben és a terhesség utolsó hónapjában. A dabigatran bizonyítottan nem biztonságos és foetotoxikus, ezért nagy dózisban nem alkalmazható. A többi újabb orális antikoagulánssal nem végeztek elegendő kutatást ahhoz, hogy felmérjék biztonságosságukat a terhességben, ezért mindegyik kerülendő.(7,9,13,14)
Ventrikuláris aritmiák
Bár a terhességben gyakoriak a kamrai korai ütések, a kamrai tachycardia (VT) és a fibrilláció ritka. Szerkezetileg normális szívben a jobb kamrai kiáramlási traktusból kiinduló monomorf VT a leggyakoribb. Ezt az LBBB-mintázat és az inferior tengely jelenléte jellemzi a 12 elvezetéses EKG-n. Nagyon ritkán alakul át instabil ritmussá, és jól reagál a béta-blokkolókra.(3,7,8)
A VT-ben és ismert strukturális szívbetegségben szenvedő betegeknél fennáll a hirtelen szívhalál kockázata, és azonnal elektromos kardioverzióval kell kezelni őket. Intravénás lignocain vagy amiodaron adása megfontolandó. Fontos a szinuszritmus mielőbbi helyreállítása, még a hemodinamikailag stabil betegeknél is, hogy megelőzzük a szívizom iszkémiáját, amely a szívritmus elfajulásához vezet (7).
A beültethető kardioverter-defibrillátorok biztonságosan alkalmazhatók terhességben, és minden olyan betegnél be kell ültetni, akinél nagy a hirtelen szívhalál kockázata. Terhesség alatti beültetés esetén óvintézkedéseket kell tenni a magzat fluoroszkópiás expozíciójának korlátozására hasi árnyékolás alkalmazásával.(7)
Rádiófrekvenciás katéterabláció
Rádiófrekvenciás katéterabláció hasi árnyékolással gyógyszerrezisztens és nagyon tünetes betegeknél megfontolandó. Fontos a magzat fluoroszkópiás expozíciójának minimalizálása. Ha szükséges, terhesség alatt ezt a második vagy harmadik trimeszterben kell elvégezni. A családtervezésben részt vevő, szülőképes korú nőbetegeknél, a tüneteket okozó szupraventrikuláris tachycardia gyakori epizódjai esetén a terhesség előtt meg kell fontolni az ablációt.(7,8)
Bradyarrhythmiák
A terhességben ritka a radyarrhythmia, mivel a terhességre adott normális fiziológiai válasz a magasabb szívfrekvenciát eredményezi. A szülés során a Valsalva-manőver gyakran vált ki szinuszbradycardiát. Ritka esetekben leírták a terhesség háton fekvő hipotenzív szindrómáját, amikor a méh összenyomhatja a vénás visszatérést a vena cava inferioron keresztül Alejandra Miyazawa 2019. május 4. és paradox szinuszlassulást eredményezhet. Ez jól reagál a bal oldali dekubitusos helyzetre.(3,7,15)
Az anya veleszületett teljes szívblokkja ritka és gyakran jól tolerálható, szűk QRS-komplexussal. A tartós pacemaker-beültetés biztonságosan elvégezhető a terhesség alatt, a magzat csökkent fluoroszkópiás expozíciója mellett.(3,7,8)
Következtetés
Az arritmiák gyakoriak a terhességben, és gyakran konzervatív módon kezelhetők. Ezeknek a betegeknek a kezelése hasonló a nem terhes betegekéhez. Általában a terhes betegek biztonságosan kezelhetők gyógyszeres kezeléssel, az anyára és a magzatra nézve csekély kockázattal. Az SVT kezelésére elsősorban vagális manővereket kell megkísérelni. Sikertelenség esetén az első trimeszterben óvatosan kell alkalmazni az adenozint, amely segíthet az alapritmus feltárásában és/vagy az aritmia megszüntetésében. Pitvarfibrilláció és pitvarlebegés esetén a béta-blokkolók gyakran az első vonalba tartoznak a hemodinamikailag stabil betegnél. A kalciumcsatorna-blokkolók és a digoxin viszonylag biztonságos alternatívák, ha a béta-blokkolók ellenjavalltnak bizonyulnak. A normális szinuszritmus helyreállítása a legfontosabb, és ha konzervatív manőverekkel nem szelfterminálódik, akkor a terhesség bármely szakaszában általában biztonságosan lehet elektromos kardioverziót alkalmazni.
.