Life expectancy of patients with malignant pleural effusion treated with video-…assisted thoracoscopic talc pleurodesis

Abstract

A jelen tanulmány célja a rosszindulatú mellhártyagyulladás miatt végzett videoasszisztált thoracoscopos (VATS) talc pleurodesist követő posztoperatív szövődmények és túlélés elemzése volt. A retrospektív elemzésbe bevontunk minden olyan, morfológiailag bizonyítottan rosszindulatú pleurális folyadékgyülemben szenvedő beteget, akin 1995 novembere és 2002 novembere között VATS talc pleurodézist végeztek. A VATS-t általános érzéstelenítésben végezték, és 5 g azbesztmentes talkumot inszufláltak a mellhártyaüregbe. A posztoperatív pleuradrenázst addig alkalmazták, amíg a folyadékürítés 100 ml/24 óra alatt nem volt. Kilencvennyolc beteget (28 férfi és 70 nő) vontak be a vizsgálatba, átlagéletkoruk 59,6 év (18-82 év) volt. Tizenhárom betegnél kétoldali pleurális folyadékgyülem volt. A leggyakoribb elsődleges rákos helyek a tüdő (30 eset), az emlő (25) és a petefészek (11) voltak. A műtét átlagos időtartama 46 (10-120) perc volt. A posztoperatív drenázs medián időtartama 3 (tartomány 1-20) nap, a posztoperatív kórházi tartózkodás 7 (tartomány 3-70) nap volt. Huszonnyolc betegnél fordult elő posztoperatív szövődmény (17 esetben láz). Hét esetben a pleurodézis hatástalan volt. A medián túlélés 8,4 hónap volt. A hat, 12 és 24 hónapos túlélés 58% (95% CI ), 39% és 20% volt. A VATS talkumos pleurodézist követő túlélési adatok a rák előrehaladott stádiuma ellenére is támogatják ennek az invazív kezelési módszernek az alkalmazását.

Bevezetés

A pleurális áttétben szenvedő betegeknél gyakran alakul ki rosszindulatú pleurális folyadékgyülem, amely sorozatos thoracentézist, mellkascső-drenázst, pleuroperitoneális söntöt vagy pleurodézist igényel. E kezelési módszerek célja a betegek életminőségének javítása a folyadékgyülem okozta tünetek, főként a dyspnoe csökkentése révén.

A hatékony pleurodézis kiküszöböli a mellhártyafolyadék thoracentézissel történő eltávolítására irányuló többszöri kórházi látogatás szükségességét. Korábbi beszámolók szerint a rosszindulatú pleuralis folyadékgyülemben szenvedő betegek akár 92,7%-ánál kiváló hosszú távú eredményt ad a talkum thorakoszkópos inszufflációja . Előrehaladott daganatos betegeknél rövid túlélést feltételezhetünk, de a tanulmányok többsége csak a talkumos pleurodézis korai eredményeivel foglalkozik, míg a hosszú távú túlélésről nem számolnak be. Ráadásul a korai halálozási eseteket általában kizárják az elemzésből, és a fennmaradó betegeket csak néhány hónapig követik nyomon. Az ilyen betegek előrehaladott daganatos betegsége miatt a teljes követés problematikus, ezért a rosszindulatú mellhártyagyulladás miatt végzett talkumpleurodézist követően a betegek teljes túlélése nem jól dokumentált.

A talkumpleurodézist általában általános érzéstelenítésben végzik, és posztoperatív drenázst és kórházi kezelést igényel. Ez a fajta invazív kezelés önmagában is okozhat némi morbiditást és mortalitást. A talkumos pleurodézis jól dokumentált eredményei miatt nem elemeztük a pleurodézis hosszú távú hatását betegeink körében, hanem egy olyan vizsgálatot céloztunk meg, amely a rosszindulatú pleuralis folyadékgyülem miatt videoasszisztált mellkasi tomográfiás (VATS) talkumos pleurodézisen átesett betegek kórházi morbiditását, mortalitását és túlélését elemzi.

Anyagok és módszerek

A retrospektív vizsgálatba bevontunk minden olyan beteget, akin rosszindulatú mellhártyagyulladás kezelése céljából VATS talc pleurodézist végeztek a VATS bevezetése óta a Tartui Egyetemi Klinikákon 1995 novembere és 2002 novembere között. Intézményünkben a VATS talc pleurodézis volt a preferált pleurodézis módszer, és minden olyan esetben alkalmazták, amikor a betegnek visszatérő mellhártyagyulladása volt, amely légzési tüneteket (főként dyspnoét) okozott, és a beteg általános állapota lehetővé tette az altatásban történő műtétet. A műtét előtti pleuradrenázst nem alkalmaztuk rutinszerűen a tüdő újratágulási kapacitásának értékelésére.

A VATS-talkus pleurodézist minden esetben általános érzéstelenítésben, egytüdős lélegeztetéssel végeztük. A beteget oldalsó decubitus helyzetbe helyezték. A legtöbb esetben két 5 vagy 10 mm átmérőjű portot használtak. A pleurális folyadékot kiürítették, és szükség esetén adhesiolízist végeztek a tüdő jobb újratágulása érdekében. Az esetek többségében – kivéve, ha a diagnózist már műtét előtt felállították – pleurális biopsziát vettek a morfológiai diagnózis megerősítésére. Közvetlen torakoszkópos látás mellett 5 g azbesztmentes talkumport inszufláltunk a mellhártyaüregbe kézi inszufflátorral a talkum egyenletes eloszlásának elérése érdekében. A műtét végén egy vagy két pleurális drént hagytak a helyén.

A mellkasi csöveket -20 cm H2O elszívására csatlakoztatták. Az elvezetett pleurális folyadék mennyiségét naponta feljegyeztük, és a mellkasi csöveket eltávolítottuk, ha a folyadéktermelés kevesebb volt, mint 100 ml/24 h. A műtét utáni elhúzódó pleurális folyadéktermelés esetén megismételtük a pleurodézist talkumos iszappal. Az 5 g talkum szuszpenziót 100 ml 0,9%-os NaCl-ban intrapleurálisan adtuk be egy mellkasi tubuson keresztül, amely 3 órán át szorítva maradt. A tubust a folyadéktermelés függvényében távolítottuk el.

A mellkasi tubus eltávolítása után egy nappal mellkasi röntgenfelvételt készítettünk. A betegeket abban az esetben bocsátották el, ha csak minimális vagy nem maradt pleurális folyadékgyülem, és az általános állapot lehetővé tette az ambuláns ellátást.

A túlélési adatokat a lakossági regiszterből nyertük.

2.1. A betegeket az ambuláns ellátásban részesítették. Statisztika

Kaplan-Meier becsléseket készítettek a túlélési görbék értékeléséhez. Log-rank tesztet alkalmaztunk a morfológia és az életkor túlélési görbére gyakorolt hatásának vizsgálatára.

Eredmények

A vizsgálati időszak alatt 101 VATS talc pleurodézist végeztünk 98 betegnél (28 férfi és 70 nő), átlagéletkoruk 59,6 (tartomány 18-82) év. Tizenhárom (13,3%) betegnél kétoldali pleurális folyadékgyülem volt. Tíz esetben egyidejűleg kétoldali pleurodézist végeztek, és a további elemzésben ezt egy műtétnek tekintették. Három esetben 4, 8 és 12 hónap után egymást követő műtéteket végeztek. A 13 kétoldali folyadékgyülemmel rendelkező beteg mellett 53 betegnél jobboldali, 32 betegnél baloldali folyadékgyülem volt.

A műtét átlagos időtartama 46 (tartomány 10-120) perc volt. Parietális pleurális biopsziát 75 esetben vettek. A leggyakoribb elsődleges rákos helyek a tüdő (30 eset), az emlő (25 eset) és a petefészek (11 eset) voltak. A nőknél az emlőrák, a férfiaknál pedig a tüdőrák volt a pleurális áttétek leggyakoribb oka. Nyolc esetben ismeretlen eredetű adenokarcinóma, hét esetben pedig rosszindulatú pleurális mezotelióma okozta a pleurális folyadékgyülemet. Egyéb primer rákos megbetegedések ritkábban fordultak elő (1. táblázat ).

A posztoperatív pleuradrenázs átlagos időtartama 3 (tartomány 1-20) nap volt. A posztoperatív kórházi tartózkodás medián időtartama 7 (tartomány 3-70) nap volt, ami az évek során jelentősen csökkent. A kórházi tartózkodás mediánja a vizsgálat első felében 9 nap, a második felében 5 nap volt (P=0,0004).

Six előrehaladott rosszindulatú beteg halt meg posztoperatívan a kórházban. Öt esetben (a mellhártyán kívül) más helyeken is voltak távoli áttétek. Egy betegnél a viszcerális és parietális pleurát borító és masszív pleuralis folyadékgyülemet okozó, messze előrehaladott lymphoma volt a halál oka.

A 101 VATS-műtét után 28 betegnél összesen 33 posztoperatív komplikáció lépett fel. A leggyakoribb szövődmény a láz volt – 17 esetben. Három betegnél alakult ki posztoperatív légzési probléma, egyiküknél ARDS. Az egyéb komplikációkat a 2. táblázat tartalmazza. Négy esetben a pleurodézis hatástalannak bizonyult a visszamaradó üreg miatt, három másik esetben pedig a mellkascsőből származó állandó folyadékürítés miatt. Ezeknél a betegeknél (kettőnél áttétes emlőrák, egynél mesothelioma) a műtétet követően egy esetben 7 nappal, két esetben pedig 8 nappal a műtétet követően mellkascsövön keresztül talkumos iszapot adtak be, és a végeredmény minden betegnél kiváló volt.

A túlélési adatok egy kivételével minden beteg esetében rendelkezésre álltak. Az elemzés időpontjában 16 beteg volt még életben. A posztoperatív túlélés mediánja 8,4 hónap volt (1. ábra ). A hat hónapos túlélés 58% (95% CI 0,47-0,67), a 12 hónapos túlélés 39% (0,29-0,49), a 18 hónapos túlélés 25% (0,17-0,35) és a 24 hónapos túlélés 20% (0,12-0,29) volt.

A különböző korú (P=0,46) vagy morfológiájú betegek összehasonlításakor nem észleltünk statisztikai különbségeket a túlélésben (2. ábra ). Az áttétes tüdőrákos betegek medián túlélése 9,1 hónap, az emlőrákos betegeké 7,7 hónap, a petefészekrákos betegeké 3,3 hónap, az egyéb rákos betegeké pedig együttesen 10 hónap volt (P=0,7).

Diszkusszió

Majdnem minden daganatos betegség okozhat távoli pleurális áttéteket, amelyek a betegség lefolyása során rosszindulatú pleurális folyadékgyülem kialakulásához vezethetnek. Számos korábbi tanulmányhoz hasonlóan mi is megfigyeltük, hogy a primer tüdőrák a malignus pleurális folyadékgyülem leggyakoribb oka . A második ok az emlőrák volt, amely Észtországban a nők körében a leggyakoribb daganatos betegség. Meglepő módon a második leggyakoribb pleurális áttétet okozó daganatos betegség a nők körében a tüdőrák volt, bár a tüdőrák általában a 7-8. helyen állt a nők daganatos megbetegedései között ezekben az években Észtországban.

A rosszindulatú pleurális folyadék jelenléte kizárja a radikális rákkezelés lehetőségét, de a palliatív ellátás fontos szerepet játszik ezeknél a betegeknél. A kémiai pleurodézis az egyik lehetőség a visszatérő mellhártyagyulladás kialakulásának elkerülésére és ezáltal a tünetek pallifikálására. Úgy tűnik, hogy a talkum a legszélesebb körben használt szer , akár szuszpenzió, akár por formájában, amelyet a mellhártyaüregbe inszuflálnak a mellhártyatükrözés vagy a VATS során. A VATS lehetővé teszi a talkum egyenletes eloszlását a pleurális üregben közvetlen látás mellett, ami javítja a pleurodézis minőségét. További előnye a pleurális biopsziák készítésének lehetősége.

A pleurodézis kiváló hosszú távú eredményeiről számoltak be talkum alkalmazása után – a sikerességi arány 82,1-92,7 . Vitatható, hogy a talkumos iszap hasonló eredményeket érhet-e el, mint a talkumos inszuffláció. Két randomizált vizsgálatban mindkét módszer esetében azonos eredményekről számoltak be, azonban állatkísérletekben a talkum inszuffláció szignifikánsan jobb pleurodézist eredményezett, mint az iszap. Az angolul beszélő orvosok körében végzett felmérés szerint a talkumos inszuffláció jobb eredményeket hozott a pleurodézis más módszereihez képest.

Pácienseink 28%-ánál fordultak elő szövődmények. Amint arról korábban az irodalomban beszámoltunk, a láz volt a talkumos pleurodézis leggyakoribb mellékhatása . Három esetben figyeltünk meg légzési elégtelenséget, köztük egy esetben ARDS-t. Az ARDS az egyik legsúlyosabb szövődmény a talkum intrapleurális alkalmazásakor, előfordulási gyakorisága 1,3% és 9% között van. Voltak azonban olyan nagy tanulmányok, amelyekben talkumot alkalmaztak, és amelyekben nem alakult ki ARDS . Az 5 g-nál több talkum beadása az ARDS kialakulásának kockázati tényezőjének tekinthető.

A kémiai anyaggal végzett pleurodézis pleurális gyulladást és pleurális folyadék termelődését idézi elő, ezért a műtét utáni pleurális drenázs kötelezőnek tűnik a folyadék kiürítése és a pleurális felületek legjobb közelítésének elérése érdekében. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban gyors pleurodézist javasoltak a kórházi tartózkodás kevesebb mint 24 órája alatt, mindössze 2 órás szívó-drenázs alkalmazásával, de ebben a vizsgálatban a korábbi vizsgálatokhoz képest gyakrabban fordult elő folyadékgyülem. Állatkísérletekben is kimutatták, hogy a pleurodézis hatékonyabb pleuradrenázs mellett .

Vizsgálatunkban a posztoperatív pleuradrenázs medián időtartama 3 nap volt. Korábban 5,3±0,2 napos pleuradrenázsról számoltak be thoracoszkópos talkumos pleurodézist követően, ahol az esetek 6,1%-ában a drenázs időtartama meghaladta a 7 napot . Vizsgálatunkban a betegek 12%-ánál figyeltek meg elhúzódó pleurális folyadékelvezetést és így 7 napnál hosszabb ideig tartó pleurális drenázst.

13 betegnél kétoldali talc pleurodézist végeztek, és 10 esetben a pleurodézist egy műtétként, azonos altatásban végezték. Bár a több szövődménytől való félelem miatt javasolták, hogy ne végezzünk egyidejű kétoldali pleurodézist, mi hasonló morbiditást és mortalitást figyeltünk meg mind az egy-, mind az egyidejű kétoldali pleurodézist követően.

A VATS talc pleurodézist követő medián túlélés a mi betegeinknél 8,4 hónap volt, ami meghaladja a 3,3 hónapos medián túlélést, amelyről nemrég egy hasonló betegcsoporttal végzett vizsgálatban számoltak be. Az egyik korábbi tanulmányban 6,4 hónapos medián túlélést jelentettek a thoracoszkópos talc pleurodézissel kezelt betegek esetében . A pleurodézisre reagáló betegeknél jobb túlélést figyeltek meg – 7,6 hónapot a nem reagáló betegek 2,6 hónapjával szemben.

Burrows és munkatársai prospektív módon vizsgálták az olyan prognosztikai tényezőket, mint a pleurális folyadék pH-ja, a glükóz, a pleurális karcinomatózis kiterjedése és a Karnofski teljesítménystátusz. Az egyetlen prediktor, amely statisztikai szignifikanciát ért el, a Karnofski score volt, más változó nem korrelált a túléléssel . Heffner és munkatársai összefoglalták a korábban publikált sorozatok adatait, és megállapították, hogy csak a pleurális folyadék pH-értékének van szerény prediktív értéke a pleurodézis hatékonysága és a túlélés szempontjából . A ≤7,28-as pleurális folyadék pH-értékkel rendelkező betegek túlélése szignifikánsan rövidebb volt a magasabb pleurális folyadék pH-értékkel rendelkező betegekéhez képest. A szerzők azonban arra a következtetésre jutottak, hogy az összefüggés ellenére a pH-nak nincs elegendő prediktív pontossága a klinikai felhasználáshoz, hogy azonosítsa azokat a betegeket, akiknél a rossz rövid távú túlélés miatt nem szabad pleurodézist végezni .

Vizsgálatunkban külön elemeztük a különböző primer daganatok túlélését, de nem találtunk statisztikai különbséget (2. ábra). Ellentmondásos eredményekről számoltak be a pleuralis carcinomatosis kiterjedésének a túlélésre gyakorolt hatásáról is. Szoros (inverz) összefüggést mutattak ki a túlélés és a torakoszkópia során észlelt tumoros elváltozások terjedése között, azonban a sorozat következő frissítésében hasonló összefüggést nem találtunk .

Nálunk hat posztoperatív haláleset volt. Minden esetben a mellhártyán kívül távoli áttétek is jelen voltak. A vizsgálat retrospektív jellege miatt nem tudtuk minden betegünk teljesítményállapotát meghatározni. Továbbra is feltételezhető, hogy a több helyen áttétet adó betegek teljesítményállapota rosszabb. Adataink alapján úgy tűnik, hogy a több áttétes lokalizáció a talkumos pleurodézist követő halálozás kockázati tényezője.

Noha számos korábbi tanulmány próbálta meghatározni a pleurodézis különböző prognosztikai tényezőit és a rosszindulatú pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegek túlélését, egyelőre nem lehet végleges következtetéseket levonni. Mindazonáltal még a rövidebb várható élettartamú és a pleurodézis sikertelenségének nagyobb valószínűségével rendelkező betegeknek is szükségük van a visszatérő mellhártyagyulladás kezelésére életminőségük javítása érdekében. Eredményeink szerint a több helyen áttétet adó betegek kevésbé invazív kezelést igényelnek a talkumos pleurodézist követő posztoperatív mortalitás magas kockázata miatt. Más esetekben, megfelelő betegkiválasztás után, ésszerű túlélés várható a VATS talc pleurodézist követően.