Kockázatértékelés:

Az elmúlt évtizedekben az orvosilag felírt opioid analgetikumokat a krónikus fájdalomban szenvedő betegek átfogó kezelési programjának kulcsfontosságú összetevőjeként népszerűsítették. Folyamatos vita övezi azonban a vényköteles opioidok hatékonyságát és biztonságosságát a krónikus nem rákos fájdalomban (CNCP) szenvedő betegek esetében, különösen hosszú távú és nagy dózisú alkalmazás esetén. Bár a megfelelően kiválasztott CNCP-betegek egy alcsoportja számára előnyös lehet az opioidterápia, drámaian megnőtt a vényköteles opioidokkal való visszaélés, az opioidokkal való visszaélés, valamint az opioidokkal kapcsolatos morbiditás és mortalitás.1-4

Az opioidok felírása során a hatékony fájdalomkezelés és a biztonság egyensúlyának megteremtése érdekében számos, szakértői konszenzuson alapuló irányelv született a CNCP-betegek opioidfelírására vonatkozóan, beleértve a nemrégiben kiadott Centers for Disease Control and Prevention (CDC) irányelveket.5,6. Az irányelvek többsége azt javasolja, hogy a CNCP-ben szenvedő betegeknek opioidokat felíró klinikusok olyan stratégiákat alkalmazzanak, mint például az állami vényköteles gyógyszerfigyelő program (PDMP) lekérdezése, az opioidok megfelelő adagolásának biztosítása, az alvászavarok (SDB) felmérése és kockázatértékelő eszközök használata.

Kockázatértékelő eszközök

A kockázatértékelő eszközök három típusát tervezték a különböző veszélyek felismerésére: (1) az opioidokkal való visszaélés a hosszú távú opioidterápia megkezdése előtt, (2) a visszaélés jelei a jelenleg opioidokat használó betegeknél, és (3) a nem opioidokkal való általános szerhasználat (1. táblázat).7-16

A hosszú távú opioidterápia megkezdése előtti opioid-visszaélés kockázatának szűrése

A hosszú távú opioidterápia megkezdése előtti opioid-visszaélés kockázatának felmérésére leggyakrabban ajánlott eszközök közé tartozik az Opioid Risk Tool (ORT); a Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); a Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); és a Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE) score.7-10

A DIRE egy klinikus által értékelt eszköz, amelyet háziorvosok általi használatra terveztek az analgézia hatékonyságának és a hosszú távú opioidterápia betartásának előrejelzésére. A DIRE pontszám 7 és 21 között változhat, a 13-as vagy annál alacsonyabb pontszám azt jelzi, hogy a beteg nem alkalmas jelölt a hosszú távú opioidterápiára.

A SISAP, az ORT és a SOAPP-R a betegek által saját maguk által kezelt eszközök. A SISAP egy 5 tételből álló kérdőív, amelyet az opioidokkal való visszaélés kockázatának előrejelzésére fejlesztettek ki. A szerző tapasztalatai szerint a gyakorlatban ritkábban használják, mint az ORT-t vagy a SOAPP-R-t. Az ORT egy 5 tételből álló, validált kérdőív, amelyet a kábítószerrel kapcsolatos problémás magatartás (PDRB) kockázatának előrejelzésére terveztek. A 8-as vagy magasabb pontszám az opioidokkal való visszaélés magas kockázatának minősül. A SOAPP-R egy jól validált, 24 tételből álló eszköz, amelyet a PDRB kialakulásának előrejelzésére terveztek. A 18-as vagy magasabb pontszám azt jelzi, hogy a betegnél fennáll az előírt opioidokkal való visszaélés kockázata.

A hosszú távú opioidterápiában részesülő betegek opioidokkal való visszaélésének jeleinek nyomon követése

Ha a betegek átálltak a hosszú távú opioidterápiára, amelyet általában 90 napnál hosszabb ideig tartó következetes használatként határoznak meg, számos olyan eszköz létezik, amely segíthet a klinikusnak a PDRB kialakulásának nyomon követésében. A betegek által saját maguk által kitöltött eszközök közé tartozik a Prescription Drug Use Questionnaire-patient version (PDUQ-p), amely az eredeti, klinikus által kitöltött PDUQ-ból fejlődött ki; a Current Opioid Misuse Measure (COMM); és a Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 A klinikus által alkalmazott eszközök közé tartozik a fájdalomfelmérő és dokumentációs eszköz (PADT) és az Addiction Behavior Checklist (ABC).15-16

A PDUQ-p egy 31 tételből álló eszköz, amelynek célja az opioidokkal való visszaélés lehetőségének előrejelzése 10-es vagy annál nagyobb határértéknél. A COMM egy 17 tételből álló kérdőív, amelyet a vényköteles opioidokkal esetleg visszaélő betegek azonosítására terveztek. A 9-es vagy annál nagyobb pontszám a jelenlegi PDRB-re utal. A COMM 0,76-os érzékenységével és 0,66-os specificitásával az egyik leggyakrabban használt eszköz a hosszú távú opioidterápiában részesülő betegek esetében. A 26 tételből álló PMQ-nál is a magasabb pontszámok opioidokkal való visszaélésre vagy PDRB-re utalnak. A PADT egy 41 tételes, klinikus által kezelt eszköz, az ABC pedig egy 20 tételes, klinikus által kitöltött kérdőív. Míg a PADT-nek nincs határérték, az ABC-nél 3-nál nagyobb pontszám PDRB-re utal.

Sok fájdalomkezelő klinikus ajánlja az ORT-t és a SOAPP-ot a hosszú távú opioidterápiát fontolgató betegek előszűrésére, valamint a COMM-ot a PDRB monitorozására a jelenleg hosszú távú opioidterápiát felíró betegeknél.17 További kutatásokra van azonban szükség.

A nem opioidokkal való általános anyaggal való visszaélés szűrése

A COMM és a PDRB azonban továbbra sem tartalmazza a dohányzás, az alkohol vagy más visszaéléses anyagok értékelését.18 Az opioidterápia megkezdésének vagy folytatásának mérlegelésekor fontos a tiltott vagy nem vényköteles droghasználat és az alkohollal való visszaélés vagy visszaélés szűrése. Ezek bármelyike életveszélyes következményekkel járhat, ha az előírt opioidterápiával kombinálódik. A kábítószer-monitorozáson kívül számos általánosan használt eszköz létezik a kábítószer- és alkoholfogyasztás szűrésére (1. táblázat).19-24

Lelki egészségi szűrés

Bár e cikk keretein kívül esik, a körültekintő klinikus nemcsak az opioidokkal és nem opioidokkal való visszaélés vagy visszaélés kockázatát vizsgálja, hanem a kísérő hangulati és szorongásos zavarokat is (lásd 4. fejezet, 1. rész). A CNCP-ben szenvedő betegek körében magas a hangulati és szorongásos zavarok prevalenciája, és ha ezeket a zavarokat nem fedezik fel és nem kezelik, az hozzájárulhat az opioidokkal való visszaéléshez vagy visszaéléshez. Az opioidoknak erős anxiolitikus és hedonikus hatásuk lehet, ami kémiai megküzdéshez vezethet.25 Számos rövid, jól validált eszköz létezik a hangulati és szorongásos zavarok felmérésére (például a beteg egészségére vonatkozó kérdőív és a generalizált szorongásos zavar eszköz).26

Következtetés

Míg a különböző kockázatértékelési eszközök pontossága a vényköteles opioidokkal való jelenlegi visszaélés és visszaélés kimutatásában továbbra is vitatott, ezek az eszközök fontos információkat szolgáltathatnak az átfogó kockázatértékelési, nyomon követési és enyhítési folyamat egyik összetevőjeként.6,27

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results From the 2012 National Survey on Drug Use and Health (A kábítószer-használatról és egészségről szóló 2012. évi nemzeti felmérés eredményei): Az országos eredmények összefoglalása. NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Kábítószerrel való visszaélésre figyelmeztető hálózat, 2011: National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits. HHS kiadványszám (SMA) 13-4760, DAWN sorozat D-39. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Treatment Episode Data Set (TEDS): 2001-2011. Országos felvételek a kábítószer-abúzus kezelési szolgáltatásokba. BHSIS Series S-65, HHS kiadványszám (SMA) 13-4772. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
4. Chen LH, Hedegaard H, Warner M. Drug-poisoning deaths involving opioid analgesics: Egyesült Államok, 1999-2011. NCHS Data Brief. 2014;166:1-8.
5. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, et al. Opioidok felírása: a krónikus fájdalomra vonatkozó irányelvek szisztematikus áttekintése és kritikai értékelése. Ann Intern Med. 2014;160(1):38-47.
6. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain-United States, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
7. Webster LR, Webster RM. Az aberráns viselkedés előrejelzése opioidokkal kezelt betegeknél: az Opioid Risk Tool előzetes validálása. Pain Med. 2005;6(6):432-442.
8. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. A felülvizsgált Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R) validálása. J Pain. 2008;9(4):360-372.
9. Coambs RE, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM. A SISAP: új szűrőeszköz a potenciális opioidfogyasztók azonosítására a krónikus nem rosszindulatú fájdalom kezelése során a háziorvosi gyakorlatban. Pain Res Manag. 1996;1(3):155-162.
10. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. A DIRE score: az opioidok krónikus fájdalomra történő felírásának kimenetelének előrejelzése. J Pain. 2006;7(9):671-681.
11. Compton PA, Wu SM, Schieffer B, Pham Q, Naliboff BD. A vényköteles gyógyszerhasználati kérdőív önbevallásos változatának bevezetése és kapcsolata a gyógyszerszedési megállapodás be nem tartásával. J Pain Symptom Manage. 2008;36(4):383-395.
12. Compton P, Darakjian J, Miotto K. A függőség szűrése krónikus fájdalommal és “problémás” szerhasználattal rendelkező betegeknél: egy kísérleti értékelő eszköz értékelése. J Pain Symptom Manage. 1998;16(6):355-363.
13. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, et al. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain. 2007;130(1-2):144-156.
14. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self-report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):440-459.
15. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manag. 2005;1(5):257-266.
16. Wu SM, Compton P, Bolus R, et al. The addiction behaviors checklist: validation of a new clinician-based measure of inappropriate opioid use in chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;32(4):342-351.
17. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioidok krónikus, nem rákos fájdalom esetén: a gyógyszerekkel kapcsolatos aberráns viselkedés előrejelzése és azonosítása: a bizonyítékok áttekintése az Amerikai Fájdalom Társaság és az Amerikai Fájdalomgyógyászati Akadémia klinikai gyakorlati útmutatójához. J Pain. 2009;10(2):131-46.
18. Meltzera EC, Rybinb D, Saitza R, et al. Identifying prescription opioid use disorder in primary care: diagnostic characteristics of the Current Opioid Misuse Measure (COMM). Pain. 2011;152(2):397-402.
19. Brown RL, Rounds LA. Együttes szűrőkérdőívek az alkohol- és egyéb kábítószerrel való visszaélésre: kritériumérvényesség egy alapellátási gyakorlatban. Wis Med J. 1995;94(3):135-140.
20. Bastiaens L, Riccardi K, Sakhrani D. The RAFFT as a screening tool for adult substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28(4):681-691.
21. Skinner HA. A kábítószerrel való visszaélés szűrővizsgálata. Addict Behav. 1982;7(4):363-371.
22. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT). Elérhető a következő címen: http://www.samhsa.gov/sbirt. Hozzáférés 2016. július 8.
23. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. Az AUDIT alkoholfogyasztási kérdések (AUDIT-C): hatékony rövid szűrővizsgálat a problémás alkoholfogyasztásra. Ambuláns ellátás minőségfejlesztési projekt (ACQUIP). Alkoholhasználati zavarok azonosítási tesztje. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-1795.
24. Berman AH, Palmstierna T, Kallmen H, Bergman H. The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): megbízhatóság, érvényesség és motivációs index. J Subst Abuse Treat. 2007;32(4):357-369.
25. Passik SD, Lowery A. Az opioidokkal kapcsolatos halálozásban potenciálisan szerepet játszó pszichológiai változók a klinikai gyakorlatban megfigyeltek szerint. Pain Med. 2011;12 Suppl 2:S36-42.
26. Cheatle MD. Biopszichoszociális megközelítés a krónikus fájdalomban szenvedő betegek értékeléséhez és kezeléséhez. Med Clin N Am. 2016;100(1):43-53.
27. Smith SM, Paillard F, McKeown A, et al. Instruments to identify prescription medication misuse, abuse, and related events in clinical trials: an ACTTION systematic review. J Pain. 2015;16(5):389-411.