Köszvényes betegek kezelése

A köszvény a gyulladásos artropátia leggyakoribb formája, és becslések szerint az Egyesült Királyságban 40-ből 1 embert érint.1

A köszvény növekvő gyakoriságát a hosszú élettartamnak, a társbetegségeknek és az életmódbeli tényezőknek, például az elhízásnak tulajdonítják.2

Arthritis Research UK és a Brit Reumatológiai Társaság a következő problémákat emelte ki, amelyek hozzájárulnak a köszvény nem optimális kezeléséhez az alapellátásban, annak ellenére, hogy hatékony kezelések állnak rendelkezésre:

• bizonytalanság az urátcsökkentő terápia (ULT) megkezdésében
• nem csökkenti eléggé az urátszintet a további rohamok megelőzéséhez
• nem foglalkozik a betegek kockázati tényezőivel
• a betegek compliance-ja.

Ez a frissített kiadvány a köszvény akut és hosszú távú kezelésével kapcsolatos legújabb ajánlásokat ismerteti.

Klinikai jellemzők és patogenezis

A köszvényt a kínzó ízületi fájdalom akut fellépése jellemzi, amelyhez duzzanat, erythema és érzékenység társul. Az első rohamban leggyakrabban az első lábközépcsont-ízület (MTP) érintett (de a köszvény más ízületeket is érinthet, például a térdet, a bokát és a könyököt).

A differenciáldiagnózisban mindig vegyük figyelembe a bakteriális fertőzést (szeptikus artritisz). Az akut monoartritisz egyéb okai közé tartoznak más kristályos artropátiák, mint például a pszeudogout, az osteoarthritis, a trauma, a reumatoid és a szeronegatív arthritis.

A köszvény jó anamnézisfelvétel és vizsgálat alapján diagnosztizálható, de kétség esetén az érintett ízületet meg kell vizsgálni.

A köszvény alapvető kockázati tényezője az emelkedett szérum húgysavszint, de nem minden hyperurikaemiás betegnél alakul ki a betegség. Ezért a klinikusnak óvatosnak kell lennie a húgysavszint ellenőrzésével olyan egészséges személynél, akinek a kórtörténetében nem szerepel köszvény. Az alábbi ábra összefoglalja a köszvény patogenezisét, amelyet fontos megérteni, hogy megértsük a terápiás kezelés célját.

A heveny köszvény kezelése

Az ellenjavallat nélküli betegnél az első vonalbeli kezelés nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID), például kezdetben 750 mg naproxen, majd ezt követően nyolcóránként 250 mg, amíg az epizód el nem múlik.

A diklofenák hatásos, de az MHRA figyelmeztetést adott ki arra vonatkozóan, hogy kardiovaszkuláris kockázata hasonló a szelektív cox-2-gátlókéhoz. A diclofenac mostantól ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél már kialakult IHD, perifériás artériás betegség, cerebrovaszkuláris betegség és szívelégtelenség áll fenn.3

A köszvény kezelésére korábban használt indometacin már nem ajánlott a gasztrointesztinális (GI) és vese toxicitás miatt.4

A NSAID-ok felírása előtt értékelje a betegnél a GI mellékhatások kockázatát, és fontolja meg PPI adását. A szelektív cox-2-gátló etorikoxib napi 120 mg (legfeljebb nyolc napig) egy másik alternatíva a GI-toxicitás kockázatának kitett betegeknél.

A kolhicin alternatív első vonalbeli terápia, ha a NSAID-ok ellenjavallt vagy nem tolerálhatók. Alacsony dózisú, napi kétszer-négyszer 0,5 mg-os kezelés javasolt. Ez ugyanolyan hatékony, mint a hagyományos nagyobb dózisok, de a GI mellékhatások kisebb arányát eredményezi.

A kolhicin felírása előtt a több gyógyszert szedő betegeknél fontos, hogy ellenőrizze a felírási listát a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások tekintetében. Például a kolhicin toxicitásának fokozott kockázata áll fenn makrolid antibiotikumokkal, valamint verapamillal és diltiazemmel.5 A BNF óvatosságra int a sztatinnal való együttes felírása esetén is a myopathia lehetséges nagyobb kockázata miatt.

Ahol sem a NSAID, sem a kolhicin nem tolerálható, szájon át vagy belsőleg adott kortikoszteroid adható. Az ízületi aspiráció és az ízületen belüli szteroidinjekció nem gyakori, de azonnali enyhülést hozhat.4

Az orális szteroid felírására vonatkozó irányelvek tekintetében a CKS (Clinical Knowledge Summaries) nem talált tanulmányokat a prednizolon optimális dózisáról vagy időtartamáról az akut köszvény kezelésében, de azt állítja, hogy egy rövid (például 5 napos) 40 mg-os vagy annál kisebb kúra viszonylag biztonságos.6

A fájdalmat és a gyulladást enyhítheti a jégpakolás helyi alkalmazása, a hűvös környezetben való tartózkodás (például a tűz előtti ülés kerülése), a folyadékbevitel (napi 2 liter folyadék) és az ágyrács (egy fémkeret, amely megemeli az ágyneműt) használata, hogy az ágynemű ne érjen az érintett lábhoz.

A terápiák mellett a hatékony kezeléshez elengedhetetlen a beteggel való jó kommunikáció és információcsere. Ideális esetben a betegnek egy tájékoztatót kell adni a köszvényről, vagy hivatkozni kell egy online forrásra (lásd a hivatkozásokat).

Meg kell szervezni egy nyomonkövetési időpontot, és fel kell mérni és kezelni kell a beteg kockázati tényezőit (lásd az 1. keretes írást), valamint alapos gyógyszeres felülvizsgálatot kell végezni.

1. doboz: A köszvény kockázati tényezői
Életmódbeli tényezők elhízás Táplálkozás: Kerülje a purinban gazdag ételeket, mint például a vörös húsok, belsőségek, olajos halak és élesztőkivonat A tejtermékek, a C-vitamin és a cseresznye jótékony hatásúnak tartják Folyadékok: Kerülje a cukrot- megfelelő vízbevitel biztosítása (legalább 1 liter naponta) A kávé előnyös lehet	Egészségügyi tényezők Hypertónia Hyperlipidaemia . Inzulinrezisztencia Metabolikus szindróma Veseelégtelenség Thiazid és hurokdiuretikumok

Minden újonnan diagnosztizált betegnél ellenőrizni kell a testsúlyt és a vérnyomást, valamint a vércukorszintet, a lipidprofilt és az U&Es-t. A szérumurát szintje a köszvény akut fázisában csökkenhet, ezért a legjobb, ha az akut megjelenés után négy-hat héttel ellenőrizzük a szintet, hogy felmérjük a beteg alapszintjét és megerősítsük a hyperurikaemia jelenlétét.

Hacsak szívelégtelenség vagy krónikus vesebetegség (CKD) esetén nem javallott, a diuretikumok alkalmazását abba kell hagyni, mert ezek kiválthatják a köszvényt. Az aszpirin összefüggésbe hozható a köszvénnyel, de úgy gondolják, hogy kis dózisoknak nincs jelentős hatása a szérum urát szintjére, ezért folytatni kell, ha kardiovaszkuláris profilaxis céljából szedik. Az aszpirin fájdalomcsillapító adagjait azonban kerülni kell.7

Főbb pontok

• A köszvényt a társuló kardiovaszkuláris kockázati tényezők vörös zászlajának tekintjük
• A betegek felvilágosítása és az életmóddal kapcsolatos tanácsadás alapvető fontosságú az eredményes kezelés
• Allopurinol-kezelés megkezdése, ha egy éven belül három vagy több roham jelentkezik
• A szérum urát szint eléréséhez szükséges kezelés
• Az allopurinolt nem szabad abbahagyni, ha akut roham jelentkezik

Hosszú…Hosszú távú kezelések

A köszvény hosszú távú kezelésének elsődleges célja a szérumurát szintjének csökkentése a testszövetekben lévő urát fiziológiás telítettségi küszöbérték alá.

Ez az új urátkristályok képződésének megakadályozásával és/vagy a meglévő kristályok feloldásával érhető el. Ne feledjük, hogy a nem farmakológiai urátcsökkentő intézkedések közé tartozik a testsúlycsökkentés, valamint az alkohol- és purinbevitel korlátozása (lásd az 1. keretes írást).

Urátcsökkentő terápiák

A hosszú távú farmakológiai kezelés fő pillérét az ULT-k képezik, és indikációik a következők:

• visszatérő köszvényes epizódok (például három vagy több 12 hónapon belül).
• köszvényes tophiképződés.
• radiográfiás ízületi károsodás.
• veseurátkövek és urátnefropátia.

Az Európai Reumaellenes Liga <360 mikromol/l szérumurát-szint kezelési célértéket ír elő. A Brit Reumatológiai Társaság célértéke <300 mikromol/l. Az Arthritis Research UK “ésszerű kompromisszumot javasol e két ajánlás között”, és megállapítja, hogy “az alacsonyabb szintek kívánatosak, amikor csak lehetséges”.

A legszélesebb körben alkalmazott ULT-szer a xantin-oxidáz gátló, az allopurinol. Rendkívül hatékony, könnyen adagolható és olcsó. Azonban túl gyakran írnak fel szubterápiás adagokat.8

Az allopurinol szokásos kezdő adagja napi 100 mg (50 mg, ha jelentős CKD áll fenn). A dózist ezután 100 mg-os lépésekkel kell emelni a szérum urát szintjének megfelelően (négyhetenkénti ellenőrzésük ésszerű időközönként lenne indokolt).

A fenntartó adag általában napi 300 mg, de néhány betegnek ennél többre lehet szüksége, a maximális ajánlott adag napi 900 mg osztott adagokban (normális vesefunkciójú betegeknél).4 A célértékek elérése után a betegeknek évente meg kell mérniük a szérumurátot, és a kezelés általában egész életen át tart.

Az allopurinol leggyakoribb mellékhatása a köszvény akut fellángolásának előidézése. Ennek oka, hogy az urátcsökkentés következtében az ízületi porcból urátkristályok válnak ki az ízületi térbe, ami akut gyulladást eredményez. Az allopurinol által kiváltott köszvényes fellángolás hatása és kockázata csökkenthető a következőkkel:

• a beteg figyelmeztetése és megnyugtatása
• az allopurinol akut roham esetén történő leállításának mellőzése
• a kezelés akut roham alatti megkezdésének elkerülése (várjon körülbelül két hetet az akut köszvény megszűnéséig)
• a kezelés alacsony dózisban történő megkezdése és fokozatos titrálása
• NSAID (+/PPI) vagy alacsony dózisú kolhicin (0.5 mg naponta egyszer vagy kétszer) allopurinollal együtt, amíg a megcélzott urátszintet el nem érjük.3

Az allopurinol általában jól tolerálható, de fontos tisztában lenni az olyan mellékhatásokkal, mint a kiütés, a májfunkció zavarai és a csontvelő szuppresszió. Nagyon ritka túlérzékenységi reakcióval is jár, amelyet súlyos kiütés, láz és többszervi elégtelenség jellemez. Ez leggyakrabban jelentős vesekárosodásban szenvedő betegeknél fordul elő.

Fontos! Ne hagyja abba az allopurinolt akut roham esetén – figyelmeztesse előre a beteget, kerülje a roham alatti kezelést, kezdje a kezelést alacsony dózisban, és adjon hozzá NSAID-ot vagy kis dózisú kolhicint

Febuxosztát

Összefoglalva a köszvény jól kezelhető az alapellátásban allopurinollal, azonban azon betegek esetében, akik nem tolerálják az allopurinolt, az új xantin-oxidáz-gátló febuxosztát megfelelő lehet.

A vizsgálatok azt mutatták, hogy a célurát-szintet jobban eléri, és jól tolerálható.4 A teljes terápiás dózisig titrált allopurinollal szemben azonban hiányoznak a febuxostatra vonatkozó vizsgálati adatok.

A NICE jóváhagyta a febuxostatot, mint a köszvény hosszú távú kezelésének második vonalbeli lehetőségét, ha az allopurinol nem alkalmazható, és egyértelmű útmutatás található a felírására vonatkozóan a cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1.

A febuxostat és NSAID vagy kolhicin együttes felírása javasolt az akut köszvényes rohamok megelőzésére.

• Dr. Porter háziorvos Essexben

Tegyen tesztet ebből a cikkből és igényeljen tanúsítványt a MIMS Learning oldalon

Ez egy 2014 januárjában megjelent cikk frissített változata.

Források

• Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
• UK Gout Society www.ukgoutsociety.org

1. Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
2. Arthritis Research UK. Frissített köszvényes irányelvek. Synovium tavasz 2013; 38. szám
3. MHRA Diclofenac: új ellenjavallatok és figyelmeztetések. 2013. június.
4. Arthritis Research UK. Köszvény: bemutatás és kezelés az alapellátásban. Hands On summer 2011; issue 9.
5. Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226-2237
6. Clinical Knowledge Summaries. Köszvény. Szcenárió: akut köszvény. Április 2015.
7. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology 2007; 46 (8) 1372-1374
8. Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459