Inkrementális költséghatékonysági arány

Az INKREMENTÁLIS KOSZT- HATÉKONYSÁGI ARÁNYSZÁM MEGHATÁROZÁSA

A költséghatékonysági elemzés sok klinikus számára kissé homályosnak tűnhet; azonban ez egyszerűen egy arányszám, amely azt tükrözi, hogy mennyi erőforrás szükséges egy beteg kimenetelének megváltoztatásához. Más szóval, arra szolgál, hogy tükrözze a kezelés intenzitását az elért adott kimenetelhez viszonyítva. A költséghatékonysági elemzés célja, hogy tükrözze vagy tükrözze a klinikai döntéshozatalt, ahol az orvosok az információtartalom és általában az eljárás invazív jellege (azaz a költség helyettesítője) alapján döntenek. A költséghatékonysági arányt (ICER) leggyakrabban az egy megmentett életévre jutó költségben fejezik ki, vagy ha a beteg funkcionális nyereségével igazítják ki, akkor egy módosításban az egy megmentett, minőséggel korrigált életévre jutó költségben. Az ICER-ek esetében az egy megmentett életévre jutó költség gyorsan vált a más orvosi beavatkozásokkal való összehasonlítás általános mérőszámává. Az ICER-adatok gyűjteménye összeállítható egy ranglistatáblázat formájában más orvosi és nem orvosi eljárásokkal, terápiákkal stb. való összehasonlításhoz.32-57 Az ilyen összehasonlítások relevánsabbak lehetnek az egészségügyi politika elemzői számára, de a klinikus számára az ICER-rel való kapcsolat bármely adott diagnosztikai vizsgálat esetében a pontosságot, a kezelés hatékonyságát, a kezelés intenzitását és időzítését integráló tényezők kombinációja alapján érthető meg a legjobban. Vagyis egy olyan diagnosztikai vizsgálat, amely hatékonyan azonosítja azokat a betegeket, akiknek a későbbi kockázata agresszív terápiás beavatkozással megváltoztatható, a költségesebb, végstádiumú ellátástól való idegenkedést eredményez, így a hasonló betegek költséghatékony ellátását eredményezi.

A 24-2. táblázatban a nem invazív vizsgálatokkal elérhető hozzáadott érték és jobb költséghatékonyság elméleti megközelítései szerepelnek. A hatástalan tesztek redundáns vizsgálatokat eredményeznek, ami növekvő költség-ingadozással járó ellátást eredményez. Egyszerűen fogalmazva, az olyan diagnosztikai tesztek, amelyeknél magas a hamis negatív és hamis pozitív vizsgálati eredmények aránya, túlzott költségpazarlással járnak, és olyan ICER-eket eredményeznek, amelyek gazdaságilag nem vonzóak társadalmunk egészsége és jóléte szempontjából. A hamis-pozitív tesztek magas aránya a szükségtelen koszorúér-angiográfia nagyobb mértékű igénybevételéhez vezet, a magas hamis-negatív arányok pedig az akut koszorúér-szindrómák magasabb arányához vezetnek az eredetileg negatív eredményekkel rendelkező betegeknél. Ez az ineffektivitás olyan betegellátáshoz vezet, amely nem javítja a kimeneteleket, és nem költséghatékony.

Az inkrementális vagy marginális költséghatékonysági arány egynél több képalkotási módozat költségei és hatékonysága közötti különbségek összehasonlítását tartalmazza. Mint korábban említettük, az ICER magában foglalja az előzetes és az utólagos költségkülönbségek, valamint a közeli és/vagy hosszú távú (azaz a várható élettartam) eredménykülönbségek kiszámítását. A vesedialízisprogramok értékelésével kapcsolatos korai munkák alapján a gazdasági hatékonyság küszöbértékét a megmentett életévenként (LYS) kevesebb mint 50 000 dollárban állapították meg, és sok országban a küszöbértéket LYS-enként kevesebb mint 20 000 dollárban határozták meg.7,32-57 Úgy tűnik, hogy az ICER-re vonatkozó szabványok megfelelőbbek a terápiás kezelések és bizonyos esetekben a szűrőprogramok értékelésére.7

A SPECT képalkotás esetében az ICER egyik mércéje az, hogy a vizsgálat hozzáadott értéket jelent-e vagy sem a költségek csökkenése vagy a betegek kezelésének jobb hatékonysága formájában. Ez a gazdasági haszon gyakrabban érhető el, ha olyan betegellátást képzelünk el, amely nem tartalmaz vizsgálatot. Azaz, ha egy beteget nem küldenek diagnosztikai eljárásra, akkor kezeletlenül hagyva a beteg előrehaladottabb, ha nem is instabil betegséggel jelentkezne, ami lényegesen magasabb ellátási költségeket eredményezne. Így a korai felismerési és beavatkozási stratégiákkal való összehasonlítás gazdaságilag vonzó ICER-t eredményez. Ennek az összehasonlításnak az a mozgatórugója, hogy a SPECT-képalkotás ellensúlyozná az előrehaladottabb koszorúér-betegséggel való későbbi megjelenéshez kapcsolódó morbiditást és esetleg korai halálozást. A vizsgálat értékének végső mércéje az, hogy a (SPECT-rendellenességek alapján megkezdett) későbbi terápiák a várható élettartam javulását, valamint magasabb életminőséget és a társadalom számára jobb termelékenységet eredményeznek. Bár kedvező ICER-t lehet elképzelni, amikor a SPECT-et a vizsgálat mellőzésével hasonlítják össze, az igazi kihívás akkor merül fel, amikor a SPECT-et olyan összehasonlító módszerekkel hasonlítjuk össze, mint a stressz-echokardiográfia. Vagyis a legtöbb modalitás kedvező lesz, ha összehasonlítjuk a “semmittevéssel”, de az egészségpolitika irányításának valódi nehézségei a SPECT és más általánosan alkalmazott diagnosztikai eljárások iteratív összehasonlításában rejlenek; a rendelkezésre álló összehasonlító bizonyítékok áttekintését később tárgyaljuk.

A klinikusok számára a kockázati rétegzéssel kapcsolatos korábbi viták különösen fontosak, és a betegek költséghatékony ellátását befolyásoló kritikus pontok. Azaz, ha egy teszt rizikóstratifikál, az egyben az adott kockázati kohorsz kezeléséhez szükséges erőforrások intenzitásának mérőszáma is, és betekintést nyújt az ellátás várható költségeibe. A kockázat és a költségek között egyenesen arányos kapcsolat áll fenn. Minden egyes eseményt, amelyet a számos közzétett jelentésben becsülnek, az egészségügyi erőforrások felhasználásában egy adott “magas árú” tételnek kell megfeleltetni (egy szívinfarktus átlagosan 14 000 dollárba kerül; mellkasi fájdalom kórházi kezelése ≅ 6000 dollár, hogy csak néhányat említsünk). A 15. és 16. fejezetben a SPECT-képalkotás eredményei alapján történő rizikóstratifikációra vonatkozó nagyszámú bizonyíték áttekintése található. Ez az adatgyűjtemény azt mutatja, hogy a gated myocardialis perfúziós képalkotás rendkívül pontos a súlyos káros szívesemények, köztük a szívhalál és a nem halálos szívinfarktus becslésére. Ez a pontosság költséghatékony ellátást eredményez azáltal, hogy racionalizálja a további vizsgálatok szükségességét, ami hatékonyabb ellátást eredményez. Az Underwood és munkatársai által a közelmúltban végzett irodalmi áttekintés16 szerint a hamis negatív vizsgálati eredmények aránya minimális, 12% körüli, míg a hamis pozitív eredmények aránya 26% körüli. A SPECT-képalkotás ellenzői kritizálták a hamis pozitív eredmények magasabb arányát (azaz a csökkent specificitást). Nem szabad elfelejteni, hogy az áramlási korlátozások szubkritikus lézióknál figyelhetők meg, és így a diagnosztikus specificitás kiszámítása 70%-os vagy annál nagyobb obstruktív lézióküszöböt alkalmazva kevésbé lenne értékes, mint a bármely adott vizsgálati rendellenességhez kapcsolódó prognózis megértése. Ennek megfelelően sok esetben a diagnosztikai pontosság nem segít az eljárás klinikai vagy költséghatékonyságának megértésében. A kockázati rétegzésnek azonban óriási értéke van a mindennapi laboratóriumi gyakorlatban, ahol a SPECT-képalkotáson átesett betegek túlnyomó többsége normális perfúziós és funkcionális eredményeket kap, és így a vizsgálat utáni “alacsony költségű” ellátásban részesül. Vagyis a további vizsgálatok szükségessége normális gátolt SPECT-képalkotás esetén minimális, és ennek az információnak fontosnak kell lennie a nagy egészségügyi kifizetők és rendszerek számára egyaránt.

.