Hipertóniás retinopátia

Neelakshi Bhagat, MD, FACS által 2021. február 23-án.

Bevezetés

A magas vérnyomás többféle káros hatással járhat a szemre. A hipertónia retinopátiát, optikai neuropátiát és choroidopátiát okozhat. Ez a cikk elsősorban a hipertóniás retinopátiára összpontosít, amely a leggyakoribb szemészeti megjelenési forma.

Kórkép

A hipertóniás retinopátia arterioszklerotikus elváltozásait a krónikusan emelkedett vérnyomás okozza. Az American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2017-ben a következő definíciókat javasolta a magas vérnyomásra.

A hipertóniás retinopátia két betegségfolyamatot foglal magában. A szisztémás artériás hipertónia akut hatásai a perfúziót autoreguláló vasospasmus következményei. A magas vérnyomás krónikus hatásait az érelmeszesedés okozza, és hajlamosítja a betegeket az érelzáródások vagy makroaneurysmák okozta látásvesztésre.

Epidemiológia

Az Egyesült Államokban a felnőttek 33%-a magas vérnyomásban szenved, és csak 52%-uknak van kontrollált vérnyomása. A hipertóniás retinopátia 2-17% között mozog a nem cukorbetegek körében, de a prevalencia demográfiai csoportok szerint. A hipertóniás retinopátia gyakoribb az afroamerikaiak és a kínai származásúak körében. Emellett a vérnyomás előfordulása az életkor előrehaladtával nő. A 45 évesnél fiatalabb korcsoportokban a férfiak jobban érintettek, mint a nők, a 65 évesnél idősebb korcsoportokban pedig a nők.

Etiológia

A hipertóniás retinopátia arterioszklerotikus elváltozásait a krónikusan emelkedett vérnyomás okozza, amelyet 140 mmHg-nél nagyobb szisztolés és 90 mmHg-nál nagyobb diasztolés vérnyomásként definiálnak. A hipertónia általában esszenciális és nem másodlagos más betegségfolyamat miatt. Az esszenciális hipertónia poligénes betegség, amelyhez számos módosítható környezeti tényező járul hozzá. Szekunder hipertónia azonban kialakulhat feokromocitóma, primer hiperaldoszteronizmus, Cushing-szindróma, vese parenchymás betegség, vese érbetegség, aorta coarctatio, obstruktív alvási apnoe, hyperparathyreosis és hyperthyreosis esetén. Sok fiatal, másodlagos hipertóniában szenvedő beteg valójában kétoldali látáscsökkenéssel jelentkezhet a szemészorvosnál a serosus makula leválása, kétoldali látóideg-ödéma és exudatív retinaleválás miatt. Emellett genetikai tényezőkről is kiderült, hogy összefüggésbe hozhatók a hipertóniás retinopátia nagyobb kockázatával.

Rizikófaktorok

Az esszenciális hipertónia kockázati tényezői közé tartozik a magas sótartalmú étrend, az elhízás, a dohányzás, az alkohol, a családi anamnézis, a stressz és az etnikai háttér. Az arterioszklerotikus hipertóniás retinopátia fő kockázata az emelkedett vérnyomás időtartama. A rosszindulatú hipertónia fő kockázati tényezője a normálisnál nagyobb mértékű vérnyomásemelkedés.

Patofiziológia

A hipertóniás retinopátia vazokonstriktív, szklerotikus és exsudatív fázisokon megy keresztül . A vazokonstriktív fázisban az emelkedett luminális nyomás miatt az autoregulációs mechanizmusok retinális arteriolaszűkületet és érgörcsöt okoznak az áramlás csökkentése érdekében. A szklerotikus fázisban az endothelfal rétegei olyan változásokon mennek keresztül, mint az intima megvastagodása, ami tovább rontja az arteriolák szűkülését, az AV-keresztmetszet változásai és az ezüst- és rézsútosodás. Az exsudatív fázisban a vér-agy gát megszakadása és a plazma és a vér szivárgása retinális vérzéseket, kemény exsudátumokat és retinális iszkémiát okoz.

A retinális vérzések (1-3. ábra) akkor alakulnak ki, amikor a nekrotikus erek vagy az idegrostrétegbe (láng alakú vérzés) vagy a belső retinába (pontszerű vérzés) vérzik. A vattás foltokat (1. ábra & 3. ábra) az idegrostréteg iszkémiája okozza a fibrines nekrózis és a luminális szűkület következtében. Az idegrostok iszkémiája csökkent axoplazmatikus áramláshoz, idegduzzanathoz és végül pelyhes homályosodáshoz vezet. Az exsudátumok (2. ábra) a betegség későbbi lefolyása során, a vérzéses területeket körülvevő lipidfelhalmozódás eredményeként keletkeznek. A malignus hipertónia papillödémát okozhat (3. ábra), ami a látóideglemezt ellátó arteriolák szivárgásának és iszkémiájának eredménye, amelyek fibrinózus nekrózisnak mennek át. Az iszkémia a látóideg duzzanatát és a látóideg peremének elmosódását, míg a szivárgás vérzést és látóideg-ödémát okoz.

Primer prevenció

A vérnyomás rendszeres ellenőrzése és kezelése megakadályozza a hipertóniás retinopátia kialakulását.

Diagnózis

A hipertóniás retinopátia diagnózisa a tágult szemfenéktükrözésen észlelt klinikai megjelenés és az egyidejűleg fennálló magas vérnyomás alapján történik.

A kórelőzmény

A kórelőzményben a magasvérnyomás-betegség kórelőzményére, a magas vérnyomás tüneteire és szövődményeinek kórelőzményére kell összpontosítani. A hipertónia betegség súlyosságának felmérése érdekében a betegeket meg kell kérdezni a hipertónia súlyosságáról és időtartamáról, valamint a szedett gyógyszerekről és a compliance-ről. A magas vérnyomás tünetei közé tartozik a fejfájás, szemfájdalom, csökkent látásélesség, fokális neurológiai hiányosságok, mellkasi fájdalom, légszomj, terheléses nehézlégzés, paroxizmális éjszakai nehézlégzés, ortopnoe és szívdobogás. A betegeket meg kell kérdezni a magas vérnyomás szövődményeiről, beleértve a stroke vagy átmeneti iszkémiás roham, a koszorúér- vagy perifériás érbetegség és a szívelégtelenség kórtörténetét. Sok beteg tünetmentes lehet.

Fizikai vizsgálat

1. ábra. Egy hipertóniás retinopátiában szenvedő betegnél észlelt rézsútosodás, arteriovenosus bevágás és ezüstsérülés. © 2019 American Academy of Ophthalmology

A magas vérnyomásban szenvedő beteg fizikális vizsgálata magában foglalja az életjeleket, a kardiovaszkuláris vizsgálatot, a tüdővizsgálatot, a neurológiai vizsgálatot és a tágult szemfenéktükrözést. Az életjeleknek nyilvánvalóan a vérnyomásra kell összpontosítaniuk. A szív- és érrendszeri vizsgálat legfontosabb elemei közé tartoznak a szívhangok (galopp vagy zörej), a karotisz- vagy veseérzés és a perifériás pulzusok. A tüdővizsgálat azonosíthatja a szívelégtelenség jeleit, ha röhögés van jelen. Az agyi iszkémia jelei jó neurológiai vizsgálattal kimutathatók. Végül pedig a tágult szemfenékvizsgálat szükséges a hipertóniás retinopátia stádiumának megállapításához.

Jelek

A malignus hypertoniás retinopathia jelei közé tartoznak a szűkült és kanyargós arteriolák, a retinavérzés (1-3. ábra), a kemény exsudátum (2. ábra), a vattafoltok (1. ábra & 3. ábra), a retinaödéma és a papillaödéma (3. ábra). A retinában a krónikus artériás hipertónia jelei közé tartozik az arteriola reflex kiszélesedése, az arteriovenosus kereszteződési jelek és a réz (1 & 3. ábra) vagy ezüstszálas arteriolák (réz- vagy ezüstszínű arteriola fényreflex). A magas vérnyomás choroidopathiát okoz. A choriocapillaris rossz perfúziója Elschnig-foltokat okoz, amelyeket a chorioideában hipopigmentált foltokként definiálnak, amelyeket hipopigmentációs gyűrű vesz körül, vagy Siegrist-csíkokat, amelyeket a chorioidea artériák feletti lineáris hiperképződésű elváltozásokként definiálnak. A hipertóniás chorioideopátia fokális pigmenthám leválást okozhat, ami exudatív retinaleváláshoz vezet. A hipertónia optikai neuropátiához vezethet (3. ábra). Az opticus neuropathia jelei közé tartoznak a láng alakú vérzések a korong szélén, elmosódott korongszélek, eltömődött retinavénák, papillödéma és másodlagos makulaexudátumok. A kemény exsudátumok lerakódhatnak a makulában, makulacsillagot okozva.

2. ábra. Fokozat 3-4 hipertóniás retinopátia. Egy 56 éves beteg akut kezdetű látásromlással jelentkezett. A fundusvizsgálat 3-4. fokozatú hipertóniás retinopátiás elváltozásokat mutatott ki, beleértve az arterio-venózus kereszteződési elváltozásokat, makulacsillagot és vattás foltokat. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Tünetek

Az akut malignus hipertónia miatt a betegek szemfájdalomra, fejfájásra vagy csökkent látásélességre panaszkodnak. A magas vérnyomásból eredő krónikus arterioszklerotikus elváltozások önmagukban nem okoznak tüneteket. Az arterioszklerotikus hipertóniás elváltozások szövődményei azonban az érelzáródások vagy makroaneurizmák tipikus tüneteit okozzák a betegeknél.

Klinikai diagnózis

A malignus hipertónia jeleit jól összefoglalja a hipertóniás retinopátia módosított Scheie-osztályozása:

• 0. fokozat: Nincs változás
• 1. fokozat: Alig kimutatható artériaszűkület
• 2. fokozat: Nyilvánvaló artériaszűkület fokális szabálytalanságokkal (1. ábra)
• 3. fokozat: Grade 2 plusz retinavérzések, exsudátumok, vattafoltok vagy retinaödéma (3. ábra)
• Grade 4: Grade 3 plusz papillaödéma (4. ábra)

A krónikus arterioszklerotikus hipertónia jeleit a Scheie-osztályozás is összefoglalja.

• 1. fokozat: Az arteriola reflex kiszélesedése
• 2. fokozat: Arteriovenosus átmenő jel (3. ábra)
• 3. fokozat: Rézdrótos artériák (rézszínű arteriola fényreflex)
• 4. fokozat: Ezüstdrótos artériák (ezüstszínű arteriola fényreflex).

Egy másik osztályozási séma a Keith-Wagner-Barker osztályozás.

• 1. csoport: A retina arteriolák enyhe szűkülete
• 2. csoport: 1. csoport + a retina arteriolák fokális szűkülete + AV nicking
• 3. csoport: 2. csoport + láng alakú vérzések + vattás foltok + kemény exsudátumok
• 4. csoport: 3. csoport + látókorong duzzanat

Külön érdekesség a hipertóniás retinopátia osztályozása Wong és Mitchell által, amelyben a retinopátia romló fokozatai erősebben társultak a szisztémás problémákhoz. Az osztályozás a következő:

• Nincs: nincs kimutatható jel
• Enyhe: generalizált arteriolaszűkület, fokális arteriolaszűkület, arteriovenosus bevágódás, az arteriolafal opacitása (“rézdrótozás”) vagy e jelek kombinációja
• Mérsékelt: Vérzés (folt, pont vagy láng alakú), mikroaneurizma, vattafolt, kemény exsudátum vagy e jelek kombinációja
• Rosszindulatú: a mérsékelt retinopátia jelei plusz a látókorong duzzanata

3. ábra. Gyakori hipertóniás retinaváltozások a láng alakú vérzések a retina felszíni rétegeiben és a vattás foltok, amelyeket a prekapilláris arteriolák elzáródása okoz a retina belső részének ischaemiás infarktusával. A hosszú ideje fennálló magas vérnyomás arteriolaszklerotikus érelváltozásokat okozhat, például az arteriolák réz- vagy ezüsthuzalozását, amint azt a jobb oldali két nyíl mutatja, vagy az arteriolák elülső vénás bevágódását. A krónikus hipertónia másik jele a rendellenes éráteresztőképességből eredő lipidkiválás, amint azt a bal oldali nyíl mutatja. Még baljósabb ezen a felvételen a látókorong duzzanata, ami itt a halántékkorong peremének elmosódásából látszik. Ez a rosszindulatú magas vérnyomás jellemzője, amely kezeletlenül rossz prognózissal jár a beteg egészségére nézve. A vérnyomást sürgősen szabályozni kell, hogy csökkenjen a szív- és veseelégtelenség, a hipertóniás encephalopathia, valamint a stroke és a maradandó látásvesztés kialakulásának kockázata.

Diagnosztikai eljárások

Az akut malignus hipertónia során végzett fluoreszcein angiográfia (FA) a korai fázisban a retina kapilláris nem perfúzióját, mikroaneurysma kialakulását és a chorioidea kitöltésének dendritikus mintázatát mutatja. A késői fázisban diffúz szivárgás látható. A malignus hipertónia során végzett indocianin-zöld angiográfia a choriocapillaris molyrágta megjelenését mutatja. A fluoreszcein angiográfia hipertóniás choroidopathiát mutathat ki. Az FA a korai fázisokban fokális choroidalis hipoperfúziót, a későbbi fázisokban pedig szubretinális szivárgást mutat.
Differenciáldiagnózis

A diffúz retinavérzéssel, vattafoltokkal és kemény exsudátumokkal járó hipertóniás retinopátia differenciáldiagnosztikája leginkább a diabéteszes retinopátia. A diabéteszes retinopátia megkülönböztethető a hipertóniás retinopátiától az egyes szisztémás betegségek értékelésével. A diffúz retinavérzéssel járó egyéb, a hipertóniás retinopátiához hasonló állapotok közé tartozik a sugárzás okozta retinopátia, a vérszegénység és más vérzavarok, a szem iszkémiás szindróma és a retinavéna elzáródása. A látóideg-ödémával járó állapotok közé tartozik még a diabéteszes papillopátia, az elülső ischaemiás optikai neuropátia és a neuroretinitis.

Kezelés

A hipertóniás retinopátia kezelése elsősorban a vérnyomás csökkentésére összpontosít. Fontos, hogy a beteg háziorvosával együttműködve biztosítsuk az időben történő értékelést és kezelést az okuláris és szisztémás károsodások csökkentése érdekében.

Általános kezelés

A közepesen súlyos vagy súlyos hipertóniás retinopátia kezelése az artériás középnyomás 10-15%-os csökkentése az első órában. Megjegyzendő, hogy a vérnyomást ellenőrzött módon és a kiindulási értékhez képest legfeljebb 25%-kal kell csökkenteni a kezelés első napjának végéig, hogy megelőzzük a célvégszervek további iszkémiás károsodását. A kezdeti kezelés gyakran parenterális vérnyomáscsökkentő szereket igényel, majd át kell térni az orális szerekre. A cél szisztolés vérnyomás < 130 mmHg és diasztolés nyomás < 80 mmHg a következő 2-3 hónap alatt.

gyógyszeres terápia

A járóbeteg-ellátásban a vérnyomás csökkentésére gyakran alkalmazott gyógyszerek közé tartoznak az angiotenzin konvertáló enzim gátlók, a kalciumcsatorna-blokkolók és a diuretikumok. Egyéb, ritkábban alkalmazott gyógyszerek közé tartoznak az α-adrenerg blokkolók, a direkt értágítók és a centrális α2-adrenerg agonisták. A beteget a háziorvosának szorosan figyelemmel kell kísérnie a magas vérnyomás kezelése érdekében. Ha a beteg hipertóniás krízisben van, sürgősségi osztályra kell utalni a vérnyomás akut kezelése céljából.

Tanulmányokban vizsgálták az intravitreális anti-vaszkuláris endothelialis növekedési faktor alkalmazását akut hipertóniás retinopátia esetén, és kimutatták a makulaödéma és a retinavérzés csökkenését. Ezeknek a szereknek az alkalmazása azonban nem bizonyított vagy elfogadott.

Az orvosi követés

A követés a hipertónia mértékétől és a gyógyszerekkel szembeni rezisztenciától függ. A szemészorvos és a háziorvos közötti szoros kapcsolat elengedhetetlen a következetes, egyénre szabott követés érdekében.

Sebészet

Az esszenciális hipertónia és annak szemészeti szövődményei esetében nincs sebészeti kezelés. Szekunder hipertónia esetén a sebészeti kezelés az etiológiától függően hatékony lehet.

Komplikációk

A magas vérnyomás számos más retinális érbetegségre hajlamosít, beleértve a központi vagy ági retinális artéria elzáródását, a központi vagy ági retinális véna elzáródását és a retinális artériás makroaneurizmákat. Az érelzáródásokból eredő iszkémiák neovaszkularizációt, üvegtestvérzést, epiretinális membránképződést és trakcionális retinaleválást okozhatnak. A magas vérnyomás szintén előrehaladottabb diabéteszes retinopátia progressziójához vezet. A hipertóniás optikai neuropátia krónikus papillödémát okozhat, ami a látóideg sorvadásához és a látásélesség súlyos csökkenéséhez vezethet. a glaukóma kockázati tényezője is lehet. Nemrégiben alkották meg a “proliferatív hipertóniás retinopátia” kifejezést,

Prognózis

A súlyos hipertóniás retinopátiában és arterioszklerotikus elváltozásokban szenvedő betegeknél fokozott a koszorúér-betegség, a perifériás érbetegség és a stroke kockázata. A kezeletlen rosszindulatú hipertóniában szenvedő betegek halálozása 2 hónap alatt 50%, 1 év alatt 90% volt. Mivel a retina arterioszklerotikus elváltozásai nem alakulnak vissza, ezek a betegek továbbra is fokozottan ki vannak téve a retina artériák elzáródásának, a retinavénák elzáródásának és a retina makroaneurysmák kockázatának. A malignus hipertónia következtében kialakuló retinális elváltozások többsége javul, amint a vérnyomást kontrollálják, de az AV elváltozások és az arteriolaszűkületek megmaradnak. A látóideg és a makula károsodása azonban hosszú távon a látásélesség csökkenését okozhatja.

Kiegészítő források

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001994/
• http://en.wikipedia.org/wiki/Hypertensive_retinopathy
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000999.htm
• http://emedicine.medscape.com/article/1201779-overview
• https://www.uptodate.com/contents/moderate-to-severe-hypertensive-retinopathy-and-hypertensive-encephalopathy-in-adults

1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, A felnőttkori magas vérnyomás felismerése, értékelése és kezelése: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 Lang, G.K. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas (Thieme, Stuttgart, 2007).
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 AAO. in Basic and Clinical Sciences Course (Lifelong Education for the Ophthalmologist, San Fransisco, CA, 2006).
4. 4.0 4.1 4.2 Harjasouliha A, Raiji V, Gonzalez J, Review of hypertensive retinopathy. Dis Mon. 2017 Mar;63(3):63-69.
5. T. Nwankwo, S.S. Yoon, V. Burt, Q. Gu Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012 NCHS Data Brief, 133 (2013), pp. 1-8
6. 6.0 6.1 6.2 Katakam, R., Brukamp, K. &amp;amp; Townsend, R.R. 2008. Mi a hipertóniás beteg megfelelő kivizsgálása? Cleve Clin J Med 75: 663-72.
7. Pontremoli R, Sofia A, Tirotta A, et al. Az angiotenzin I-konvertáló enzim gén deléciós polimorfizmusa összefügg a célszervi károsodással esszenciális hipertóniában. J. Am. Soc. Nephrol. 1996 Dec;7(12):2550-8.
8. Modi P, Arsiwalla T. Hypertensive retinopathia. StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-.2020 Jan 8.
9. Garner, A. &amp; Ashton, N. 1979. A hypertoniás retinopathia patogenezise: áttekintés. J R Soc Med 72: 362-5.
10. 10.0 10.1 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Az esszenciális hipertónia néhány különböző típusa: lefolyásuk és prognózisuk. Am. J. Med. Sci. 1974 Dec;268(6):336-45.
11. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra032865
12. Elliott W, Varon J. Mérsékelt vagy súlyos hypertoniás retinopathia és hypertoniás encephalopathia felnőttekben. UpToDate. Január 21. 2020
13. StryjewskiTP, Papakostas TD, Vavvas D. Proliferatív hipertóniás retinopátia. JAMAOphthalmol 2016;:1. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5583

1. Grosso, A., Veglio, F., Porta, M., Grignolo, F.M. & Wong, T.Y. 2005. A hipertóniás retinopátia újragondolva: néhány válasz, még több kérdés. Br J Ophthalmol 89: 1646-54.