Hörgőrák gyanúja

feladat

1. Milyen eltéréseket lát a mellkasröntgenfelvételen (1. ábra), és mit lát még?

2. Tárgyalja a 2. ábrán látható eltérést.

3. Tárgyalja a CT-vizsgálaton (3. ábra) látható eltéréseket.

   Az eredmények fényében 2012-ben a bal felső lobektómia és a bal alsó lebeny ékrezekciója mellett döntöttek. A beteg beleegyezett, és a műtétet elvégezték.

   A poszt-lobektómia után a mellkasi röntgenfelvétel (5. ábra) a bal tüdő térfogatvesztését mutatta, ami összhangban volt a bal felső lebeny lobektómiájával. Egy kis bal oldali apikális pneumothorax volt, a jobb tüdő pedig enyhén túlterjeszkedett. Ezenkívül a jobb felső lebenyben fibrocalcaneus elváltozásra utaló jelek voltak. Mindkét tüdő a COPD háttérváltozásait mutatta. Nem volt fokális tüdőbetegség.

   5. ábra

   Lobektómia utáni mellkasi röntgenfelvétel.

   A lobektómia utáni hisztológiai vizsgálat nem mutatott malignitásra utaló jeleket. Ehelyett a hegesztőtüdő kifejezett bizonyítékát mutatta (6. ábra).

   6. ábra

   a) Vasfestés, amely hegesztőtüdőt és a hegesztőtüdő elváltozásainak megfelelő különböző tüdőrészleteket mutat: fibrózis szén- és vaspigmenttel. b) Tüdőszövet hegesedéssel, bőséges histiocitákkal és többmagvú óriássejtekkel, amelyek mind vas-, mind szénpigmentet tartalmaznak. Az alveolusok számos makrofágot és krónikus gyulladásos sejtet tartalmaznak. Nagyobb nagyításban dystrophiás meszesedés és csontosodás látható. c és d) Nyirokcsomók sok pigmentlerakódással, de rosszindulatúságra utaló jelek nélkül.

   A beteg 2012 szeptemberében ismét légszomjjal és általános rossz közérzettel jelentkezett a légzőcsoportnál. Tüdőfunkciós vizsgálatai 2,62 literes legjobb FVC-t (62%-os prediktált érték) és 46%-os legjobb FEV1/FVC-t mutattak. A hörgőmosás Escherichia coli enyhe elszaporodását mutatta ki. Újabb CT-vizsgálatot végeztek a mellkasáról, amely a jobb alsó lebenyben egy új, üregesedő tömeget, a szomszédos konszolidációt vagy gyulladásos elváltozást, amely a ferde hasadékig terjedt, valamint a bal felső lebenyben egy további tömeget mutatott ki, amely ismét erősen daganatra utal (7. ábra).

   7. ábra

   CT-vizsgálat, 2012. szeptember. Több új tüdőtömeg látható. A jobb alsó lebenyben egy 2,5×1,9 cm-es kavitáló lágyrésztömeg található, a szomszédos konszolidációval és gyulladásos elváltozásokkal. A bal felső lebenyben egy további 1,3 cm-es tömeg található. Más jelentős tüdőn belüli tömeges elváltozás nem látható. Egy prekarinális csomó a rövid tengelyben 9 mm-es. Ezek erősen malignitásra utalnak.

   A beteget a multidiszciplináris team (MDT) megbeszélésén megbeszélték, és újabb bronchoszkópiát, újabb PET-vizsgálatot és újabb MDT-felülvizsgálatot terveztek.

   A nyomon követő PET-vizsgálat nem tudta kizárni a daganatos elváltozást; azonban a jobb alsó lebenyben lévő elváltozás mérete csökkent, ami arra utal, hogy gyulladásos lehetett (8. ábra). A bal felső lebenyben a bal felső lebeny felső részén lévő elváltozáson belüli alacsony szintű felvétel arra utalt, hogy az inkább jóindulatú granulomatosus, mint daganatos elváltozás lehetett.

   8. ábra

   Újabb PET-CT-vizsgálat.

   A MDT döntése szerint 2013. január elején megismételték a mellkas CT-vizsgálatát. A januári CT-vizsgálat nem mutatott semmilyen változást, ahogy a 2014-es vizsgálatok sem.

   Egy évvel később, 2015-ben a beteg ismét új tünetekkel jelentkezett a légúti klinikán. A vizsgálat során köhögése volt, amely száraznak és hevesnek hangzott. Testsúlya 59,2 kg volt, vérnyomása és pulzusa normális, oxigénszaturációja szobai levegőn lélegezve 93%-os volt. A mellkasi auskultáció enyhe zihálást mutatott. Megismételt mellkasi röntgenfelvételt végeztek, amely a bal felső lebenyben rosszindulatú daganatra gyanús, rosszul körülhatárolt árnyékoló fókuszt mutatott: vastag falú, szabálytalan üreget a bal csúcsban, amely megnőtt (9a. ábra). Ezt követően kontrasztanyaggal végzett mellkas CT-t rendeltek el a további kivizsgálás érdekében (9b-d. ábra).

   2015-ben a betegnél hosszú távú oxigénterápiát fontolgattak, de a vérgázelemzés levegőn 35 μmol⋅L-1 hidrogéniont, 3,6 kPa szén-dioxid- és 14,6 kPa oxigénfeszültséget, -4,1 mEq⋅L-1 bázisfelesleget és 19 mEq⋅L-1 bikarbonátot mutatott, az oxigéntelítettség 97%-os volt. Így úgy döntöttek, hogy valójában nincs rá szüksége.

   9. ábra

   a) A beteg mellkasröntgenfelvétele (2016), amelyen régi tbc-s területek láthatóak (nyíl). b-d) Mellkasi CT mellkasi pillanatképek, amelyeken kifejezett fibrózisos területek láthatók.

   A lélegeztető csapat úgy döntött, hogy a beteget továbbra is megfigyelik, és megismétlik a mellkasröntgen- és CT-vizsgálatot. Ezeket 2015-ben (10. ábra) és 2016-ban (11. ábra) megismételték, de sajnos jelentős változásokat mutattak.

   10. ábra

   CT-vizsgálat, 2015. június. A bal apexben a korábbi bulla helyén vastag falú üreg található, amely magába foglalja a korábban észlelt 1,5 cm-es lágyrészgumót.

   11. ábra

   CT-vizsgálat kontrasztanyaggal, 2016. A bal felső zónában a kavitáció további növekedése látható, a maradék bal alsó lebenyben kifejezett kapcsolódó emphysemával.

   A korábbi kavitációs elváltozás a jobb alsó lebenyben (12. ábra) 10×15 mm-es tüskés csomóvá vált (13. ábra). Ezek a megjelenések gyulladásos heget vagy lassan növekvő hörgőkarcinómát jelenthetnek.

   12. ábra

   CT-vizsgálat, 2105. június. A jobb lebenyben kavitáló elváltozás látható.

   13. ábra

   CT-vizsgálat, 2016 októbere. Az elváltozás mára tüskés csomóvá vált.

   A teljes vérkép 12,2 mmol⋅L-1 hemoglobint, 10 fehérvérsejtet, 520 × 109/l trombocitaszámot, 54 g⋅L-1 C-reaktív fehérjét, valamint normális máj-, vese- és pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat mutatott. A CT-vizsgálat azt mutatta, hogy a jobb tüdőcsúcson lévő gócok és a jobb tüdő egész területén feltűnő interstitialis jelek nem változtak. A közelmúltban vett köpetmintája nem mutatott ki mikrobákat vagy AAFB-t, bár a múltban valamikor AAFB-fertőzés volt.

   A betegnél 2016. május végén elektív bronchoszkópiát végeztek, amely csak gyulladásos sejtes infiltrátumot mutatott ki, rosszindulatú daganatot nem. A legutóbbi mellkasi röntgenfelvétel (14. ábra) a jobb középső zónában perifériásan egy szabálytalan, fokozott sűrűségű fókuszt mutatott, amely lehet gyulladásos vagy más okból származó.

   14. ábra

   Újabb mellkasi röntgenfelvétel.

   2016 áprilisában a beteg pajzsmirigy túlműködésben szenvedett és sokat fogyott; súlya 49 kg volt. Pajzsmirigyfunkciói 28 pmol⋅L-1 szabad tiroxint, 8,6 pmol⋅L-1 szabad trijódtironin és <0,05 mU⋅L-1 pajzsmirigy-stimuláló hormont mutattak. Naponta egyszer 20 mg karbimazollal kezelték. A nyakának bal oldalán lévő egyik kis mirigyéből finom tűs aspirációt végeztek, amely csak gyulladást mutatott ki, de semmi mást nem.