Frontiers in Psychiatry

Editorial on the Research Topic

Trauma, pszichózis és poszttraumás stressz zavar

A pszichésen traumatikus élményeknek való kitettség a történelem során az emberi lét része volt, de csak az elmúlt fél évszázadban a kutatások nyújtottak betekintést a trauma rövid és hosszú távú következményeibe, ami végül egy speciális diagnosztikai kategória létrehozását eredményezte a leggyakoribb negatív következmények megragadására. 1980-ban a poszttraumás stressz zavar (PTSD) bekerült a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvébe (DSM-III), ami megalapozta a kutatást és a klinikai gyakorlatot e mentális egészségügyi probléma szisztematikusabb vizsgálatához és kezeléséhez. A PTSD DSM-III-ba való felvétele óta óriási fejlődés ment végbe a PTSD megértésében a szakterületen, és az ezzel párhuzamos, bizonyítékokon alapuló kezelések kifejlesztésében, amelyek segítik a PTSD-ben szenvedő egyéneket e rendellenesség leküzdésében és a korábbi működési szintre való visszatérésben.

A trauma és a pszichózis közötti kapcsolat megértése azonban még mindig születőben lévőnek tekinthető ahhoz képest, hogy egyre több bizonyíték van a gyermekkori káros élmények és a pszichotikus tünetek közötti egyértelmű kapcsolatra (1-3). Ráadásul csak viszonylag nemrégiben dolgoztak ki olyan klinikai beavatkozásokat, amelyek a traumát és annak következményeit célozzák a pszichózissal jelentkező egyéneknél. Ennek részben az lehet az oka, hogy a pszichotikus zavarok kialakulásának biológiai magyarázataira összpontosítanak, de az is, hogy a klinikusok félnek attól, hogy “kinyitják Pandora szelencéjét”, ha a pszichotikus tünetekkel küzdő személyekkel traumatikus élményeikről beszélgetnek, és attól tartanak, hogy ez veszélyezteti a tünetek stabilizálódását és súlyosbodását (4). A pszichotikus zavarral diagnosztizált egyéneknél a PTSD élettartam-prevalenciáját 30%-ra becsülték, szemben az általános népesség 7,8%-ával (5), bár ez lehet, hogy alulbecsült érték, mivel aggodalomra ad okot, hogy a trauma és a PTSD nem kerül bejelentésre és felismerésre a súlyos mentális betegségben szenvedő egyéneknél (6). A pszichózis és a trauma közötti kapcsolat összetett és multifaktoriális, különböző javasolt útvonalakkal. Ezek közé tartozik (1) a pszichózis mint a gyermekkori viszontagságok következménye (3), (2) a trauma mint a pszichotikus tünetek vagy a nem kívánt kezelési tapasztalatok következménye (7, 8), (3) a pszichózis mint a traumából eredő PTSD egyik dimenziója (9, 10), és (4) a PTSD és a retraumatizáció mint stresszorok, amelyek súlyosbíthatják a pszichotikus zavar lefolyását (11). A traumának a pszichózis és a PTSD kialakulására gyakorolt hatása mellett bizonyíték van arra, hogy a traumatikus élmények befolyásolják a pszichotikus tünetek tartalmát, beleértve a hallucinációkat és a téveszméket (2, 12). A traumától a pszichózishoz és a PTSD-hez vezető ezen útvonalakban szerepet játszó mechanizmusok azonban nem teljesen ismertek, és különböző modelleket állítottak fel e kapcsolat magyarázatára.

E kutatási téma célja, hogy összegyűjtsön egy sor olyan cikket, amelyek a PTSD-vel, traumával és pszichózissal foglalkoznak különböző formátumokban, beleértve a véleménycikkeket, áttekintéseket és eredeti kutatásokat. Ennek során ez a Kutatási Téma összegyűjti a legújabb adatokat és szakértői véleményeket a kutatás és a klinikai beavatkozás jelenlegi helyzetéről ezen a gyorsan növekvő területen, valamint kiemeli a lehetséges jövőbeli kutatási irányokat. Ebben a kutatási témában három kulcsfontosságú szekciót vizsgálunk meg: (1) PTSD, beleértve a PTSD kockázatának neurobiológiai megértését és a traumának való kitettség proximális és longitudinális következményeit; (2) trauma és pszichózis, beleértve a javasolt mechanizmusokat és útvonalakat; és (3) klinikai beavatkozások, beleértve a kezelésekre vonatkozó adatokat szolgáltató empirikus tanulmányokat. E kutatási téma átfogó célja a trauma, a pszichózis és a PTSD közötti kapcsolódási pont jobb megértése.

Posttraumatikus stressz zavar

A trauma és a pszichózis közötti kapcsolat feltárásához elengedhetetlen a PTSD jobb megértése. Bár a traumatikus események átélése sajnos gyakori, a traumának kitett egyének többségénél nem alakul ki PTSD. Érdekes kérdés, hogy egyeseknél miért alakul ki PTSD, és hogy lehetséges-e ezeket a személyeket korai stádiumban azonosítani, hogy segítsük a korábbi célzott beavatkozást. A PTSD kialakulásában szerepet játszó neurobiológiai mechanizmusok jobb megértése segíthet ebben a folyamatban. Ebben a kutatási témában Wang és munkatársai elektrofiziológiai adatokat vizsgálnak a PTSD fiziológiai prodromájának megállapítása érdekében, hogy megpróbálják azonosítani azokat a lehetséges markereket, amelyek azonosíthatják a korai kezelés lehetőségeit. Lee és munkatársai a dopamin PTSD kialakulásában betöltött szerepének kérdésével foglalkoznak, és a Rebound-excitációs elméletet javasolják a stressz-reziliencia változékonyságának magyarázatára. Tekintettel arra, hogy a dopaminról már több mint 50 éve feltételezik, hogy központi szerepet játszik a skizofrénia patofiziológiájában (13-15), a dopamin PTSD-ben betöltött szerepének további megismerése segítheti a trauma és a pszichózis közötti kapcsolat megértését.

A PTSD időbeli lefolyásának koncepciója szükséges a mentális egészségügyi problémák időbeli kialakulásának és fenntartásának megértéséhez. Ebben a kutatási témában Ibrahim és Hassan egy menekülttáborban élő, kínzásnak és más traumatikus eseményeknek kitett szíriai kurd menekültek adatait vizsgálja, míg Bovin és munkatársai a PTSD súlyossága és a személyiségzavar jellemzői közötti longitudinális összefüggésekről számolnak be. Mindkét tanulmány fontos következményekkel jár a kezelés időpontjára és annak várható hatására vonatkozóan. Ibrahim és Hassan kiemelik a szíriai kurd menekültek számára nyújtott pszichológiai szolgáltatások szükségességét, amelyek potenciálisan röviddel a traumatikus esemény után jelentkeznének. Bovin et al. másrészt longitudinális adataikra támaszkodva bizonyítják, hogy a PTSD-tünetek javulása a jellemvonások javulásával jár együtt (és fordítva), ami arra utal, hogy a PTSD-tünetek célzott kezelése a személyiségzavarral rendelkező egyéneknél idővel mind a pszichopatológia, mind a komorbid személyiségvonások javulását eredményezheti. Ez az időbeli lefolyás (röviddel a trauma utántól évekkel későbbig) jelzi annak szükségességét, hogy a PTSD-t longitudinális konceptualizáljuk, és a különböző szakaszokban folyamatos értékelést és célzott kezelést kínáljunk.

Trauma és pszichózis

Ez a kutatási téma szempontjából döntő fontosságú, hogy a traumáról és a pszichózisról első személyben írt, “megélt tapasztalattal” (Britz) rendelkező személy szemszögéből írt beszámolót tartalmaz. Az átélt tapasztalatokkal rendelkező személyek hangja több szinten is alapvető fontosságú a pszichózis megértésében, de a traumával és a pszichózissal kapcsolatban kevésbé vizsgálták (16). Britz ékesszólóan és lefegyverző őszinteséggel ír a traumával és pszichózissal kapcsolatos tapasztalatairól, valamint a kettő közötti kapcsolódási pont megértésének kialakításáról, miközben a jelenlegi diskurzusra támaszkodva kiemeli a megélt tapasztalattal rendelkező személyekkel való érdemi együttműködés fontosságát. Ezt a megélt tapasztalat perspektívát egészíti ki Lu et al. kvalitatív elemzése a pszichózisra adott poszttraumás reakciókról, amely narratív leírást ad a pszichózis traumatizáló jellegének kulcsfontosságú témáiról, beleértve a tüneteket, a kezelést és az ezekre adott megfelelő érzelmi reakciókat.

Amint korábban említettük, bár egyértelmű kapcsolatot találtak a trauma és a pszichózis között, a konkrét mechanizmusok még mindig nem ismertek. Ebben a kutatási témában két tanulmány vizsgálja a lehetséges magyarázó modelleket. Berry és munkatársai egy olyan modellre összpontosítanak, amely kifejezetten az auditív hallucinációk kialakulásának megértésére irányul. Ez a cikk az első, amely elméleti kapcsolatot javasol a korai gyermekkori kötődés és a disszociatív feldolgozás mint a szorongató hanghallás eredetét és fenntartását magyarázó mechanizmusok között. Hardy a poszttraumás stressz átfogó, elméletileg megalapozott modelljét javasolja a pszichózisban, amely magában foglalja az érzelemszabályozást és az önéletrajzi emlékezetet az áldozattá válás és a pszichózis közötti útvonal megértéséhez, és esetvignettákat nyújt annak illusztrálására, hogy ez a modell hogyan tájékoztatja az esetek megfogalmazását és kezelését. Brand et al. kiemelik a lehetséges ok-okozati utak kísérleti manipulációjával kapcsolatos etikai kihívásokat a traumaexpozíció, a PTSD és a pszichózis közötti kapcsolatok tudományos megállapítása érdekében, és intervenciós-okozati paradigmát javasolnak e kapcsolat jobb megértéséhez. Ez a megközelítés egy beavatkozás hatását vizsgálja egy javasolt ok-okozati mechanizmusra egy kontroll beavatkozással összehasonlítva, miközben megfigyeli az érdeklődésre számot tartó tünetre gyakorolt hatást. A szerzők több lehetséges mechanizmust javasolnak, beleértve az emlékezetfeldolgozást, a negatív poszttraumás hiedelmeket, a disszociációt és a poszttraumás elkerülést a kapcsolódó beavatkozásokkal. Ezt az intervenciós-okozati paradigmát már alkalmazták a pszichózis kutatásában (17), és modellt kínál a traumában és a pszichózisban javasolt mechanizmusok jobb megértéséhez.

A skizofréniával mint egységes diagnosztikai kategóriával kapcsolatos vitát felismerve Stevens és munkatársai a trauma négy alcsoportját javasolják a pszichózisban, hogy kidolgozzák a distressz tünetspecifikus konceptualizációját, és megfelelő beavatkozásokat javasolnak e négy altípushoz. A pszichózisnak egy kontinuumon, nem pedig diszkrét entitásként való felfogása szintén fontos a Mayo és munkatársai által bemutatott tanulmányban, amely a pszichózis és a stresszes életesemények szerepével foglalkozik a pszichózis kialakulásának kockázataként meghatározott személyeknél. Ez a populáció azért fontos e téma szempontjából, mert olyan egyének csoportjáról van szó, akiknél még nem alakult ki teljes pszichózis, és lehet, hogy valóban nem is alakul ki, de jellemzően enyhített pszichotikus tüneteket tapasztalnak, szoronganak és segítséget keresnek. Riasztó, hogy ez a populáció magas szintű gyermekkori traumáról számol be, és a tanulmány áttekinti ezeket az adatokat, miközben klinikai ajánlásokat ad az értékelésre, a kezelésre és a jövőbeli kutatási irányokra vonatkozóan.

Amint azt korábban tárgyaltuk, a szakterületen aggodalomra ad okot, hogy a pszichózisban vagy más súlyos mentális betegségben szenvedő személyeknél a traumát nem észlelik eléggé. A szakemberek által a trauma és a PTSD szűrésének elmulasztása miatti aluldetektálás a szolgáltatásokban részesülő személyek rutinszerű szűrésével kiküszöbölhető (18). Church és munkatársai megvizsgálnak egy másik lehetséges tényezőt, amely hozzájárul a trauma előzményeinek és következményeinek gyenge azonosításához ebben a populációban – a gyermekkori trauma minimalizálása vagy tagadása maguk az egyének által. A pontos értékelés fontosságának e témájával összhangban Rosen és munkatársai a traumatikus életesemények kumulatív expozícióját vizsgálták. Különösen az általuk a tanulmányban alkalmazott kvalitatív elemzés kiemeli a gondos és érzékeny értékelés fontosságát a trauma időbeli lefolyásának és az egyénekre és mentális egészségükre gyakorolt hatásának megértésében.

A felépülési szakirodalom megváltoztatta a mentális betegségből való felépülés értelmezését, a hagyományos orvosi meghatározásoktól, amelyek a tünetek elmúlását hangsúlyozzák, a felépülés mint személyesen értelmes folyamat konceptualizálása felé, amely a tünetek vagy más kihívások ellenére magában foglalja az értelem és a céltudat kialakulását (19, 20). Ebben a kutatási témában Mazor és munkatársai a poszttraumás növekedés élményét vizsgálják a jelentésalkotás és a megküzdési önhatékonyság által közvetített módon, hozzáadva a rezilienciára irányuló, nagyon szükséges hangsúlyt ebben a populációban.

Klinikai beavatkozások

A kifejezetten a PTSD-re irányuló beavatkozások pszichotikus zavarral küzdő egyéneknél nem olyan jól megalapozottak, mint a pszichózis esetében (pl, pszichózis kognitív viselkedésterápiája) vagy a PTSD (pl. kognitív feldolgozó terápia, szemmozgásos deszenzibilizációs és reprocessziós terápia, hosszan tartó expozíció), bár a közelmúltban történt némi előrelépés (21-23). További munka folyik ezen a területen, mivel egyre inkább tudatosul a trauma és a pszichózis közötti kapcsolat, valamint a PTSD-t célzó célzott beavatkozások szükségessége. Ebben a kutatási témában Swan és munkatársai szisztematikus áttekintést nyújtanak a beavatkozásokról, amely alátámasztja azt a bizonyítékot, hogy a traumaközpontú pszichológiai beavatkozások biztonságosan és hatékonyan alkalmazhatók pszichózisban szenvedő egyéneknél. Számos beavatkozást vizsgáltak a trauma és a pszichózis kezelésére, és ebben a kutatási témában a Prolonged Exposure (Grubaugh et al.), a Trauma Focused CBT (Keen et al.), valamint a traumára és a hangokra specifikus beavatkozások (Steel) kerülnek megvitatásra. Annak ellenére azonban, hogy egyre több bizonyíték van arra, hogy ezek a beavatkozások biztonságosak és hatékonyak, a terjesztés továbbra is kihívást jelent. Cragin és munkatársai a korai pszichózissal és a komorbid traumával kapcsolatos zavarokkal dolgozó klinikusokat segítő klinikai gyakorlati irányelvek kidolgozásával kezdenek foglalkozni ezzel a problémával.

Következtetés

A kutatási téma cikkei azt mutatják, hogy milyen széleskörűek az e területen jelenleg folyó kutatások. A benne szereplő cikkek szerzői továbbviszik a trauma, a pszichózis és a PTSD közötti kapcsolódási pont körüli vitát, és meggyőző érveket szolgáltatnak a bemutatott adatok jövőbeli kutatásához és klinikai alkalmazásához. Közösen rávilágítanak a trauma azonosításának, értékelésének és kezelésének szükségességére ebben a populációban, amelyet túl sokáig figyelmen kívül hagytak és alulkezeltek.

A szerzők hozzájárulása

KH és KM közösen szerkesztették ezt a kutatási témát és közösen írták a szerkesztőségi cikket.

Érdekütközésre vonatkozó nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségként értelmezhetők.