Cöliákia

A cöliákia különbözik az IgE-.közvetített ételallergiától több fontos szempontból. A cöliákiát NEM az allergénspecifikus antitestek közvetítik, beleértve az IgE-t is. A cöliákia késleltetett túlérzékenységi reakció, ahol a tünetek 48-72 órával a vétkes élelmiszer elfogyasztása után alakulnak ki, ami ellentétben áll az IgE által közvetített ételallergiával, ahol a tünetek viszonylag gyorsan kialakulnak. A cöliákiának azonban vannak közös jellemzői az IgE-közvetítésű ételallergiával is. A cöliákia immunológiai közvetítésű, bár nem antitestek által. A cöliákia a populációban csak bizonyos egyedeket érint. És ami a legfontosabb, a cöliákiában szenvedő egyéneknek kerülniük kell a kórokozó fehérjefrakciót, a glutént az étrendjükben.

A cöliákia cöliákia sprue, nem trópusi sprue vagy gluténérzékeny enteropátia néven is ismert. Ez a betegség egy felszívódási zavar szindróma, amely érzékeny egyéneknél búza, rozs, árpa és rokon gabonafélék fogyasztása esetén jelentkezik (lásd 1. táblázat). A cöliákia a legjobb példája az élelmiszerekkel kapcsolatos késleltetett túlérzékenységi reakcióknak.

Ez az oldal tartalmazza a következőket:

1. Szótár
2. Mechanizmus
3. Tünetek és következmények
4. Források
5. Kiváltó tényező
6. Elterjedés és fennmaradás
7. Kezelés és minimális kiváltó dózis
8. Táblázat: A cöliákia a nem cöliákiás gluténérzékenység, azaz a gluténnel szembeni intolerancia felfedezésével, amely nem rendelkezik a cöliákia összes diagnosztikai jellemzőjével, egyre összetettebbé vált.

   2012-ben hét ország orvosaiból álló multidiszciplináris munkacsoport ült össze, hogy felülvizsgálja és értékelje a gluténérzékenységgel kapcsolatos összes állapot terminológiáját. Ajánlásokat dolgoztak ki a különböző állapotok leírására szolgáló ideális szókincsre, a cöliákia és a kapcsolódó kifejezések úgynevezett oslói definíciójára. (lásd Szótár )

   A cöliákia szókészletének fejlődése

   • Coeliakia / cöliákia (CD)
     Krónikus vékonybél immunmediált enteropátia, amelyet az étrendi gluténnek való kitettség vált ki genetikai hajlamú egyéneknél.
     A jelenleg nem ajánlott kifejezések: Aszimptomatikus CD
     Aszimptomatikus CD-t nem kísérik a CD-hez általában társított tünetek, és nincsenek olyan tüneteik, amelyek a glutén megvonására reagálnának, még közvetlen kérdésre sem.
     A jelenleg nem ajánlott kifejezések: NON-TROPIKUS SPRUE, COELIAC SPRUE, GLUTEN-SENSITIVE ENTEROPATHY AND GLUTEN INTOLERANCE, NON-TROPICAL SPRUE AND IDIOPATHIC STEATORRHOEA
   • Asymptomatic CD
     Asymptomatic CD is not accompanied with symptoms commonly associated with CD and have no symptoms that respond to gluten withdrawal, even in response to direct questioning:
   • Potenciális CD
     Normális vékonybélnyálkahártya olyan személynél, akinél a CD kialakulásának fokozott kockázata fennáll, amit a pozitív CD szerológia jelez.
   • Szubklinikai CD
     A gyanú nélküli CD, amikor a klinikai észlelési küszöböt nem érik el olyan jelek vagy tünetek, amelyek elegendőek ahhoz, hogy a rutin gyakorlatban CD-vizsgálatot váltsanak ki.
     A jelenleg nem ajánlott kifejezések: Nem klinikai CD, LATENT CD
   • Tüneti CD
     Klinikailag nyilvánvaló gasztrointesztinális és/vagy extraintesztinális tünetekkel jellemezhető, amelyek a gluténbevitelnek tulajdoníthatók.
     A jelenleg nem ajánlott kifejezések:
   • Nem coeliakiás gluténérzékenység (NCGS)
     Egy vagy több olyan immunológiai, morfológiai vagy tüneti manifesztációra utal, amelyet glutén fogyasztása vált ki olyan személyeknél, akiknél a CD-t kizárták.
     A jelenleg nem ajánlott kifejezés: Gluténérzékenység
   • Gluténnel kapcsolatos rendellenességek
     A gluténnel kapcsolatos összes állapot leírására ajánlott kifejezés. Ide tartozhatnak az olyan rendellenességek, mint a glutén ataxia, a dermatitis herpetiformis, a nem-koeliakiás gluténérzékenység (NCGS) és a CD.
     A jelenleg nem ajánlott kifejezés:

   HIVATKOZÁS: Ludvigsson J. F., Leffler D. A., Bai J. C., et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013; 62: 43-52. https://gut.bmj.com/content/suppl/2012/02/15/gutjnl-2011-301346.DC1.html

   Mechanizmus

   A cöliákia egy bélrendszeri immunmediált enteropátia, amelyet az étrendi gluténnek való kitettség vált ki genetikailag hajlamos egyéneknél. Ez az enteropátia egy sejtközvetített, lokalizált gyulladásos reakció, amely a bélrendszerben a lenyelt glutén provokációjára lép fel. A gyulladásos reakció úgynevezett “lapos elváltozást” eredményez a bélben. A sejtmediált immunológiai reakció a vékonybélben bélkárosodást eredményez, amelyet a crypták hiperpláziájával együtt villus atrófia, a hám limfoid infiltrációja és a lamina propria ödémája jellemez; a vékonybél mikroszkópos megjelenése ez a “lapos elváltozás” (lásd az 1. és 2. fényképet). A károsodás megjelenése után a hám felszívó funkciója károsodik; a béllumenbe történő fokozott folyadékszekréció és a hám fokozott permeabilitása is megfigyelhető. Mind az emésztés, mind a felszívódás károsodik. Az emésztéshez és a felszívódáshoz szükséges nyálkahártya enzimek megváltoznak a károsodott sejtekben. A felszívódó sejtek funkcionálisan károsodnak. A nyálkahártya károsodása tápanyag-felszívódási zavarokhoz vezet, és az érintett egyének (ha nem kezelik őket) a tápanyaghiány jellemzőit mutatják. Úgy tűnik, hogy a gliadin (a búzában található prolamin fehérje) nyálkahártya-feldolgozásának hibája a cöliákiás betegeknél toxikus peptidek keletkezését idézi elő, amelyek hozzájárulnak a kóros immunológiai válaszhoz és az azt követő gyulladásos reakcióhoz.

   
   1. kép: Fénymikroszkópos felvétel a normál vékonybélnyálkahártyáról; vegye figyelembe a bélnyálkahártyát, amely benyúlik a bél lumenébe és felszívja a tápanyagokat.

   
   2. kép: Fotomikroszkópos felvétel egy kezeletlen cöliákiás beteg vékonybélnyálkahártyájáról; vegye figyelembe a villi-k hiányát – az úgynevezett “lapos elváltozást”

   Tünetek és következményei

   A cöliákia tünetei egy súlyos felszívódási zavarral járó szindróma, amelyet hasmenés, puffadás, fogyás, vérszegénység, csontfájdalom, krónikus fáradtság, gyengeség, különböző táplálkozási hiányosságok, izomgörcsök, gyermekeknél pedig a gyarapodás elmaradása jellemez. A halálozás kockázata meglehetősen alacsony, de a kezeletlen cöliákia sok cöliákiás betegnél jelentős kellemetlenségekkel jár. A hosszú ideig cöliákiában szenvedő egyéneknél a T-sejtes limfómák kialakulásának fokozott kockázata is fennáll. A cöliákiás betegek másoknál nagyobb valószínűséggel szenvednek különböző más betegségekben is, különösen autoimmun jellegű betegségekben, beleértve a dermatitis herpetiformist, pajzsmirigybetegségeket, Addison-kórt, perniciózus anémiát, autoimmun trombocitopéniát, szarkoidózist, inzulinfüggő diabetes mellitust, IgA nefropátiát és Down-szindrómát.

   A csökkent felszívódási funkció miatt a cöliákiában szenvedők gyakran különböző tápanyaghiányban szenvednek. A legsúlyosabb esetekben a kalóriák felszívódása nem elegendő, ami gyermekeknél a gyarapodás elmaradásához, felnőtteknél pedig fogyáshoz vezet. Egyéb gyakori táplálkozási hiányosságok közé tartozik a vérszegénységben megnyilvánuló vashiány és a csontfájdalomban megnyilvánuló kalciumhiány.

   A cöliákia az érintett egyéneknél különböző súlyosságú spektrumban fordul elő. A legsúlyosabban érintett egyének meglehetősen figyelemre méltó tünetekkel küzdenek, amíg elkerülő diétára nem kerülnek. Sok érintett egyénnek azonban kevésbé súlyos tünetei vannak, ami a diagnózist sokkal nagyobb kihívássá teszi. Ha például a vérszegénység az első számú tünet, mint ahogyan ez néhány cöliákiában szenvedőnél előfordul, a vérszegénységnek számos lehetséges kiváltó oka van, ami gyakran késlelteti a cöliákia diagnózisát. Néhányan, talán sokan szenvednek látens (vagy csendes) cöliákiában. Ezek az egyének nem tapasztalnak észrevehető mellékhatásokat a glutén elfogyasztásakor, de anti-endomysialis antitesteket vagy más, a cöliákiára utaló diagnosztikai jellemzőket mutatnak. Annak valószínűsége, hogy ezeknél az egyéneknél később tüneteket okozó cöliákia alakul ki, nem ismert.

   2. táblázat: A zab biztonságossága cöliákia esetén Hivatkozások

   • Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA, Kosma VM, Jarvinen RMK, Uusitupa MIJ, Julkunen RJK. 1995. Zabot tartalmazó és zab nélküli étrendek összehasonlítása cöliákiás felnőtteknél. N. Engl. J. Med. 333:1033-1037.
   • Srinivasan U, Leonard N, Jones E, Kasarda DD, Weir DG, O’Farrelly C, Feighery C. 1996. A zab toxicitásának hiánya felnőttkori coeliakiában. Br. Med. J. 313:1300-1301.
   • Janatuinen EK, Kemppainen TA, Pikkarainen PH, Holm KH, Kosma VM, Uusitupa MIJ, Uusitupa MIJ, Maki M, Julkunen RJK. 2000. A zabra adott celluláris és humorális immunológiai válaszok hiánya coeliakiás felnőtteknél. Gut 46:327-331.
   • Picarrelli A, DiTola M, Sabbatella L, Gabrielli F, DiCello T, Anania MC, Mastracchio A, Silano M, DiVencenzi M. 2001. Immunológiai bizonyíték a zab káros hatásának hiányára cöliákiában. Am. J. Clin. Nutr. 74:137-140.
   • Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJK, Kosma VM, Maki M, Heikkinen M, Uusitupa MIJ. 2002. Nincs káros hatása a zab ötéves fogyasztásának a coeliakiában. Gut 50:332-335.
   • Storsrud S, Olsson M, Lenner RA, Nilsson LA, Nilsson O, Kilander A. 2003. Felnőtt coeliakiás betegek nagy mennyiségű zabot tolerálni. Eur. J. Clin. Nutr. 57:163-169.

   Források

   A cöliákia a búza, rozs, árpa és rokon gabonafélék (lásd 1. táblázat) fogyasztásával függ össze. Bár egykor a zabot a cöliákia kiváltó tényezőjének tartották, a zab szerepét mára több, viszonylag friss kutatás is elvetette (lásd 2. táblázat). A zab azonban gyakran szennyeződik búzával; ez a szennyeződés a közös mezőgazdasági területeken, a betakarító berendezéseken, a szállítójárműveken, valamint a gazdaságon belüli és kívüli tárolóhelyeken keresztül történik. Ezért a cöliákiában szenvedőknek óvatosnak kell lenniük a zab fogyasztásával kapcsolatban. A kereskedelemben már kapható gluténmentes zab, de előállítása során nagy gondot fordítanak a búzával, rozzsal vagy árpával való szennyeződés elkerülésére. A búzadara (durumbúza), a tönkölybúza, a KAMUT®, az egymagvú, az emmer, a farro és a klubbúza alapvetően búzafajták, amelyekről szintén feltételezik, hogy az arra hajlamos egyéneknél cöliákiát válthatnak ki. A triticale, amely a búza és a rozs keresztezése, szintén kerülendő.

   Kóroki tényező

   A búza, a rozs és az árpa prolamin fehérjefrakciói a cöliákia kóroki tényezői. Mivel a búza prolamin frakcióját gluténként ismerik, a cöliákiát néha gluténérzékeny enteropátiának is nevezik. A búzában a prolamin frakciót gliadinnak, míg a rozsban szekálinnak, az árpában pedig hordeinnek nevezik. E rokon gabonafélék prolaminfehérjéi azonban nagymértékben homológok és keresztreaktívak. A gliadin a prolamin frakció alkoholban oldódó fehérjéje, és a cöliákia kiváltásában a fő kiváltó tényező. Valószínű azonban, hogy a glutenin, vagyis az alkoholban nem oldódó frakció is szerepet játszik. Mivel a prolaminok a fő raktározási fehérjék ezekben a gabonafélékben, a búza, rozs és árpa minden fajtája veszélyesnek tekinthető a cöliákiában szenvedők számára. Ezeknek a fehérjéknek a szintje a búzában, rozsban és árpában meglehetősen magas.

   A cöliákia előfordulása több okból is kissé bizonytalan. Először is, a cöliákia diagnózisa esetenként meglehetősen nehézkes lehet. Úgy tűnik, hogy a cöliákia egyes egyéneknél látens vagy szubklinikai betegség, amelynek tünetei csak alkalmanként jelentkeznek. Ezenkívül bélbiopsziára van szükség a “lapos elváltozás” megfigyeléséhez a kezeletlen egyéneknél, ami költséges és invazív eljárás. A biopsziát felváltotta a cöliákiával összefüggésbe hozható (nem okozó, de összefüggésbe hozható) antitestek vérvizsgálata. Ezek az antitestek közé tartozik az anti-endomysial antitest és a szöveti transzglutamináz antitest. Ezeknek a diagnosztikai teszteknek a rendelkezésre állása lehetővé tette a látens cöliákiás betegségben szenvedő egyének azonosítását, akiknek nincs “lapos elváltozásuk”. Ezen a diagnosztikai alapon a cöliákia prevalenciáját az Egyesült Államokban minden 133 emberből 1-re becsülik (lásd a 3. táblázatot). A diagnosztikus biopsziák alapján azonban a becsült előfordulási gyakoriság sokkal alacsonyabb, valahol 1000-ről 2000-re 1 főre tehető.

   3. táblázat: A cöliákia prevalenciája az USA-ban Hivatkozás

   • Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, Elitsur Y, Green PHR, Guandalini S, Hill ID, Pietzak M, Ventura A, Thorpe M, Kryszak D, Fornaroli F, Wasserman SS, Murray JA, Horvath K. 2001. A cöliákia prevalenciája veszélyeztetett és nem veszélyeztetett csoportokban az Egyesült Államokban. Arch. Int. Med. 163:286-293.

   A cöliákia prevalenciája egyes európai populációkban és Ausztráliában tűnik a legmagasabbnak, bár ez összefügghet az alaposabb diagnosztikai módszerek alkalmazásának gyakoriságával. Az Egyesült Államokban a cöliákia prevalenciáját általában jóval alacsonyabbnak tartják, mint az EU-ban. A jobb diagnosztikai vizsgálatoknak köszönhetően azonban a becsült prevalencia az USA-ban magasabb és közelebb áll az EU-ban jelentett értékhez. Ezek közül az egyének közül azonban sokan látens cöliákiás betegségben szenvednek. Jelentős eltérések figyelhetők meg a cöliákia prevalenciájában a különböző európai populációk között, de ez a diagnosztikai megközelítések különbözőségéből is adódhat.

   Prevalencia és perzisztencia

   A cöliákia egy életen át tartó állapot. Bár a cöliákia néhány érintett egyénnél látens fázisban is előfordulhat, úgy tűnik, hogy a gluténfehérjékkel szembeni orális tolerancia idővel nem alakul ki az érintett egyénnél (azaz nem ismert, hogy kinövik ezt az állapotot).

   4. táblázat: Gluténből származó összetevők

   Búzából, rozsból, árpából és rokon gabonákból származó élelmiszer-összetevők.

   • Szójaszósz
   • Glutén
   • Hidrolizált búzafehérje
   • Búzakorpa-hidrolizátum
   • Búzafehérje. izolátum
   • Búzakorpa
   • Búzakeményítő
   • Búzakeményítő-hidrolizátum/glükózszirupok
   • Búzamaltodextrin
   • Sorbit, laktit, maltit – ellenőrizze a forrást
   • Karamell
   • Sörözött maláta/malátakivonat
   • B-glikán
   • Alkohol/ etanol
   • Ecet
   • Búzacsíraolaj?
   • Baktériumtenyészet – szubsztrátok ellenőrzése
   • Élesztő – szubsztrátok ellenőrzése
   • Enzimek – szubsztrátok ellenőrzése

   Kezelés és minimális kiváltó dózis

   A cöliákia kezelése gluténmentes diéta bevezetésével történik. A cöliákiában szenvedők megpróbálják elkerülni a búza, rozs, árpa és a rokon gabonafélék minden forrását, beleértve az ezekből a gabonafélékből származó gyakori élelmiszer-összetevők széles körét (lásd 4. táblázat). Az olyan összetevők kerülésének szükségessége, amelyek nem tartalmaznak az érintett gabonafélékből származó fehérjét, némileg vitatható, de széles körben elterjedt gyakorlat. A legtöbb cöliákiában szenvedő szintén kerüli a zabot, és ez valószínűleg bölcs dolog, tekintve, hogy a zab gyakran szennyeződik búzával a közös gazdaságokból, betakarító berendezésekből és tárolóhelyiségekből.

   A cöliákiában szenvedők számára előnyös a gluténmentes élelmiszerek kereskedelmi forgalomban való elérhetősége. A gluténmentes élelmiszerek elérhetősége és változatossága jelentősen bővült az elmúlt években. A gluténmentes élelmiszerek népszerűsége mozgatja ezt a bővülést. Nyilvánvaló, hogy a gluténmentes élelmiszereket (legalábbis az Egyesült Államokban) számos olyan fogyasztó vásárolja, akiknél nem diagnosztizálták a cöliákiát, bár néhányuknál előfordulhat nem cöliákiás gluténérzékenység, a gluténérzékenység egy meglehetősen újonnan elismert formája.

   A Codex Alimentarius Bizottság irányadó definíciót dolgozott ki a gluténmentes élelmiszerekre; ezek az élelmiszerek legfeljebb 20 ppm glutént tartalmazhatnak. A világ számos országa elfogadta a Codex iránymutatását, és a <20 ppm-et használja a gluténmentes definíciójaként. Előfordulhat azonban, hogy egyes országok még nem fogadták el a 20 ppm-es iránymutatást, és még mindig a Codex korábbi, <200 ppm glutént tartalmazó iránymutatását használják. 2013. augusztus 2-án az FDA végleges szabályozást adott ki a “gluténmentes” meghatározására az élelmiszerek címkézése tekintetében, amely 2014. augusztus 5-én lépett hatályba. Az új szövetségi meghatározás egységesítette a “gluténmentes” állítások jelentését, megkövetelve, hogy az élelmiszer megfeleljen a meghatározás összes követelményének, beleértve azt is, hogy az élelmiszer <20 ppm glutént tartalmazzon.

   A búza, rozs, árpa és a rokon gabonafélék minimális kiváltó dózisa a cöliákiában szenvedők körében nem ismert, és valószínűleg változó az érintett egyének között. Sok cöliákiában szenvedő egyén nagy erőfeszítéseket tesz annak érdekében, hogy kerülje a búza, rozs, árpa és tritikálé minden forrását. Bár ezt nem sikerült egyértelműen bizonyítani, néhány elszigetelt vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a napi 10 mg gliadin szintjét a legtöbb cöliákiás beteg tolerálja.

   Kimutatás

   A gliadin (búza) élelmiszerekben található maradványainak kimutatására enzimhez kötött immunszorbiens próbákat (ELISA) fejlesztettek ki; a legtöbb ilyen ELISA a rozs, árpa és más gabonafélék kapcsolódó fehérjéit is kimutatja. Ezeket az ELISA-kat széles körben használják a gluténmentes élelmiszerek fejlesztésének és forgalmazásának támogatására. A forgalomban lévő ELISA-készletek lehetővé teszik a glutén kimutatását 10 ppm-es vagy annál magasabb szinteken. Így az ELISA-k felhasználhatók annak biztosítására, hogy a gluténmentes termékeket megfelelően címkézzék.