Címlapsztori | Az elhízás és a szív- és érrendszeri betegségek kockázata

Az elhízás növekvő gyakorisága miatt egyre nagyobb hangsúlyt kap a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását elősegítő szerepe. Az elhízás és a súlyos elhízás életkorral korrigált prevalenciájára vonatkozó becslések 2001-2004 és 2013-2016 között jelentősen nőttek a felnőttek körében, de nem a gyermekek és serdülők körében az Egyesült Államokban.1,2 2013-2016 között a felnőttek 38,9%-a volt elhízott és 7,6%-a súlyos elhízott.2 A gyermekek és serdülők körében az elhízás és a súlyos elhízás prevalenciájára vonatkozó becslések ebben az időszakban 17,8% és 5,8% voltak.2

Az Obesity Medicine Association az elhízást krónikus, visszaeső, multifaktoriális, neuroviselkedéses betegségként definiálja, amelyben a testzsír mennyiségének növekedése elősegíti a zsírszövet diszfunkcióját és a kóros zsírtömeg fizikai erőhatásait, ami káros metabolikus, biomechanikai és pszichoszociális egészségügyi következményekkel jár.3

Növekedett szív- és érrendszeri betegségek kockázata

Az elhízást következetesen az anyagcsere- és szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával hozzák összefüggésbe. “A testzsír növekedése közvetlenül hozzájárulhat a szívbetegségek kialakulásához a pitvari megnagyobbodás, a kamrai megnagyobbodás és az érelmeszesedés révén” – mondja Dr. Harold Bays, FACC. Továbbá a megnövekedett testzsír közvetett módon is hozzájárul a szívbetegségekhez, “az alvási apnoe, a tromboembóliás betegségek és az anyagcsere-betegségek kialakulásának vagy súlyosbodásának elősegítése révén, amelyek a szív- és érrendszeri betegségek fő kockázati tényezői, beleértve a diszlipidémiát, a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást és a metabolikus szindrómát” – mondja Bays.

A Cardiovascular Risk in Young Finns Study-ban a résztvevők testmagasságának és testsúlyának ismételt mérése 1980 és 2011 között kimutatta, hogy a romló vagy tartósan fennálló elhízás pályája a felnőttkori szív- és érrendszeri betegségek megnövekedett kockázatával járt együtt4. Azoknak a résztvevőknek, akik a gyermekkori megemelkedett testtömegindexüket (BMI) normális szintre csökkentették, hasonló volt a diszlipidémia és a magas vérnyomás kockázata azokhoz képest, akik soha nem voltak elhízottak vagy túlsúlyosak. Egy másik vizsgálat kimutatta, hogy a hétéves kor és a korai felnőttkor közötti BMI-növekedés a 2-es típusú cukorbetegség fokozott kockázatával járt együtt.5

“… a megnövekedett testzsír közvetve hozzájárul a szívbetegségekhez, az alvási apnoe, a tromboembóliás betegségek és a metabolikus betegségek kialakulásának vagy súlyosbodásának elősegítése révén, amelyek a szív- és érrendszeri betegségek fő kockázati tényezői, beleértve a diszlipidémiát, a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást és a metabolikus szindrómát.”. – Harold Bays, MD, FACC

Egy 67 278 résztvevővel végzett longitudinális kohorszvizsgálat, amelynek fele elhízott volt, megállapította, hogy az elhízottaknál szignifikánsan nagyobb volt a magas vérnyomás és a cukorbetegség valószínűsége. A nyolcéves követés során az elhízás erősen összefüggött a pitvarfibrilláció új diagnózisával, miután kontrollálták az életkort, a nemet, a magas vérnyomást és a cukorbetegséget.6 2015-ben a megemelkedett BMI világszerte négymillió halálesetért volt felelős.7 A TOPCAT vizsgálat 3310 beteg adatainak elemzése azt mutatta, hogy a megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenségben (HFpEF) szenvedő, hasi elhízásban szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabb volt a teljes halálozás kockázata, mint a hasi elhízás nélküli betegeknél.8

Az elhízás patogenezise

Az elhízás etiológiája multifaktoriális. A patogenezishez hozzájárulnak genetikai, környezeti, szociokulturális, fiziológiai, orvosi, viselkedési és epigenetikai tényezők.

• Már több mint 140, az elhízással összefüggő genetikai kromoszómarégiót azonosítottak. A BMI-vel és az általános elhízással kapcsolatos gének nagymértékben kifejeződnek a központi idegrendszerben.7
• Az elhízás génjei feltehetően az energiaegyensúly hipotalamikus homeosztatikus szabályozójában és a jutalomalapú döntéshozatalhoz, a tanuláshoz és emlékezethez, a késleltetett diszkontáláshoz és a térbeli tájékozódáshoz kapcsolódó neurális áramkörökben fejtik ki hatásukat.7
• A felnőttkori elhízás epigenetikusan megnövekedett kockázata a következő generációkra is átörökíthető.7
• A többi tényező közé tartozik a zavart alvás, a mentális stressz, a neurológiai diszfunkció, a vírusfertőzések és a gyulladás.3
• A kiváltó tényezők közötti kölcsönhatás túlzott súlygyarapodáshoz és elhízáshoz vezethet.7

A bél mikrobióta is szerepet játszik a fokozott elhízás elősegítésében. A bakteriális lipopoliszacharidra adott válaszként létrejövő proinflammatorikus jelátvitel hatással lehet a neuroviselkedési agyi központokra és kedvezőtlenül befolyásolhatja az adipociták működését, ami adiposopátiához és a metabolikus betegségek fokozott kockázatához vezethet3.

Adiposzopátia

Az adiposzopátia a zsírsejtek és a zsírszövet patogén megnagyobbodására utal, amely anatómiai és funkcionális rendellenességeket eredményez, ami metabolikus betegségekhez és fokozott szív- és érrendszeri betegségek kockázatához vezet. “Tekintettel arra, hogy a zsírszövetben nem kevesebb a megbetegedési potenciál, mint bármely más testszervben, az adiposzopátia kifejezés célja, hogy a zsírszöveti szerv patológiáját más testszervek “opathiáihoz” hasonlóan azonosítsa” – mondja Bays. Konkrétan az adiposzopátiát úgy definiálják, mint a pozitív kalóriaegyensúly és a mozgásszegény életmód által okozott adipocita és zsírszöveti diszfunkciót a genetikailag és környezeti szempontból fogékony egyénekben.9

Az adiposzopátia anatómiai megnyilvánulásai közé tartoznak:

• Adipocita hipertrófia
• Növekedett visceralis, pericardialis, perivascularis és egyéb periorgan adipozitás
• A zsírszövet növekedése az érellátáson túl ischaemia esetén, sejthalál és gyulladás
• Növekedett zsírszöveti immunsejtek
• Ektopikus zsírlerakódások más szervekben9

Az adiposzopátia patofiziológiai megnyilvánulásai közé tartoznak:

• Károsodott adipogenezis
• Patológiás adipocita szervezeti diszfunkció
• Növekedett keringő szabad zsírsavak
• Patogén zsírszöveti endokrin és immunválaszok
• Patogén kölcsönhatás más szervekkel9

Az anatómiai és patofiziológiai változások különböző klinikai manifesztációkat eredményeznek, beleértve a magas vércukorszintet, az inzulinrezisztenciát, a magas vérnyomást, az adiposopátiás dyslipidaemiát, a metabolikus szindrómát, az ateroszklerózist és számos más kórképet. A megnövekedett testzsírral járó adiposzopátiás változások áttekintésében Bays a következőket írta: “Ockham borotvájának klinikai alkalmazása azt sugallja, hogy az adiposzopátia az elsődleges oka az olyan metabolikus betegségek legtöbb esetének, mint a magas glükózszint, a magas vérnyomás és a diszlipidémia, valamint a szív- és érrendszeri betegségek legtöbb esetének. “9

Obesity and Inflammation in Cardiovascular Disease

Az elhízás elősegíti a szisztémás gyulladást, a gyulladás pedig az adipogenezist. Krónikus szisztémás gyulladást, valamint az epikardiális zsírszövet fokozott felhalmozódását figyelték meg elhízott emberekben.10 “A legtöbb kardiológus ismeri az ateroszklerózis “belülről befelé” modelljét, amelyben a keringésben lévő aterogén lipoproteinek a szubendothelben rekednek, és gyulladásos reakciót váltanak ki, amely elősegíti az ateromatózus plakk kialakulását” – mondja Bays. “Egyre inkább felismerik, hogy a szívet körülvevő adiposopátiás ‘beteg zsír’ is közvetíthet olyan gyulladásos reakciókat, amelyek elősegítik a szívbetegséget. Ezt néha az ateroszklerózis ‘kívülről befelé’ modelljének nevezik.”

A szisztémás gyulladás elősegíti a proinflammatorikus fenotípus kifejeződését az epikardiális zsírban, különösen a koszorúereket körülvevő zsírszövetben. A krónikus gyulladás és az epikardiális zsír felhalmozódása erősen összefügg a koszorúér-betegség jelenlétével, súlyosságával és progressziójával, függetlenül a zsigeri zsírszövettől.10 A normális epikardiális adipociták hasonlóak a barna zsírszövetből származó adipocitákhoz, amelyek zsírsavakat égetnek és táplálják a szomszédos szöveteket. Adiponektint választanak ki, amely minimalizálja a gyulladást és a fibrózist a koszorúerekben és a szívizomban. Ezzel szemben az elhízott emberek epikardiális zsírja hajlamosabb a lipolízisre, ami zsírsavak felszabadulásához és reaktív gyulladáshoz vezet. Elhízás esetén az epikardiális zsírból történő adiponektin-szekréció csökken, és proinflammatorikus adipokinek szabadulnak fel, elősegítve a makrofágok beszivárgását, a mikrovaszkuláris rendszerek pusztulását és a fibrotikus útvonalak aktiválódását (ábra).10

Az elhízott emberek leggyakoribb szívizomzavara a HFpEF, amelyet kamrafibrózis és csökkent distenzibilitás jellemez, mérsékelten megnövekedett szívtérfogat, viszonylag alacsony natriuretikus peptidszint és károsodott vesefunkció mellett. Még a szerény térfogattúlterhelés is szívtúltöltődéshez és a szív töltőnyomás aránytalan növekedéséhez vezet.10

Metabolikusan egészséges elhízás

A metabolikusan egészséges elhízás (MHO) a metabolikus szindróma jelenléte nélküli elhízásra utal. Az MHO-ban szenvedő emberek zsigeri adipozitásának és kardiovaszkuláris kockázatának szintje jellemzően a normál testsúlyúak és az elhízottak között van.11 A vizsgálatok azonban azt találták, hogy a kiinduláskor MHO-ban szenvedő résztvevők legalább fele metabolikusan egészségtelen elhízássá alakul át, ami a kardiovaszkuláris betegségek fokozott kockázatával jár.11,12

“A metabolikusan egészséges, de elhízott betegekről szóló jelentések nagyban függnek attól, hogyan definiálják az egészségeset. Szigorúbb definíciók esetén ritkán találunk ilyen egyéneket. Ezekben a ritka esetekben az idő hozzáadása gyakran átalakítja a látszólag “egészséges” elhízott beteget olyan beteggé, aki végül kifejezi az elhízás szövődményeit, és így egészségtelenné válik.”

A Nurses’ Health Study-ban a kiinduláskor MHO-val rendelkező 3027 nő 84%-a 20 év követés után egészségtelen fenotípussá változott.12 A MESA vizsgálat arról számolt be, hogy az MHO-ban szenvedő résztvevők 48 százalékánál metabolikus szindróma és a kardiovaszkuláris betegségek fokozott kockázata alakult ki a 12,2 éves követés során.

“A metabolikusan egészséges, de elhízott betegekről szóló jelentések nagymértékben függnek attól, hogy hogyan definiálják az egészségeset. Szigorúbb definíciók esetén ritkán találunk ilyen egyéneket” – mondja Bays. “Ezekben a ritka esetekben az idő hozzáadása gyakran átalakítja a látszólag “egészséges” elhízott beteget olyan beteggé, aki végül kifejti az elhízás szövődményeit, és így egészségtelenné válik” – teszi hozzá. “Az elhízási paradoxon fogalma már nem olyan paradox, ha a zsírszövet funkcionalitása áll a középpontban, szemben a zsírszövet mennyiségével. Az, hogy a zsír mennyire funkcionális vagy diszfunkcionális (endokrin és immunrendszeri szempontból), segít meghatározni a megnövekedett testzsír patogén potenciálját. Ezért olyan fontos az adiposzopátia vagy “beteg zsír” fogalma” – magyarázza Bays.

Management

A testsúlycsökkentés minden olyan túlsúlyos vagy elhízott beteg számára ajánlott, akinek társbetegségei, például prediabetes, cukorbetegség, magas vérnyomás és diszlipidémia vannak.6 “A zsírszövet patogén potenciáljának felismerése világosabb indoklást nyújthat a túlsúlyos betegek számára a testsúlycsökkentés ajánlására. Más szóval, annak megvitatása, hogy a zsíros testsúlygyarapodás hogyan okozza a zsír “beteggé” válását, és a testsúlycsökkentés hogyan okozza a zsír “egészségesebbé” válását, eredményesebbnek bizonyulhat, mint a metabolikus szindrómát meghatározó egyes diagnosztikai komponensek megvitatása” – mondja Bays.

A túlsúlyos vagy elhízott felnőttek kezelésének célja az egészség, az életminőség, valamint a testsúly és testösszetétel javítása.3 Az elhízás etiológiájának és patofiziológiájának heterogenitása miatt a kezelésre adott válasz a betegek között eltérő. A kezdeti súlycsökkenés mértéke a legkövetkezetesebb tényező, amely előre jelzi a hosszú távú fogyás sikerét.7 Hat hónap alatt 5-10 százalékos kezdeti súlycél elérése ajánlott, a hangsúlyt a táplálkozás megváltoztatására, a fokozott fizikai aktivitásra és a multidiszciplináris csapat által végzett viselkedésmódosításra helyezve. A további beavatkozások közé tartoznak a fogyókúrás gyógyszerek, orvosi eszközök és a bariátriai műtét.7

A bizonyítékok arra utalnak, hogy a hozzáadott cukor és bizonyos telített zsírtartalmú élelmiszerek olyan metabolikus mechanizmusok révén növelik a kardiometabolikus betegségek kockázatát, amelyeket nem kizárólag a pozitív energiaegyensúly és a zsírszaporulat közvetít. Úgy tűnik, hogy bizonyos táplálkozási minták vagy összetevők növelik a “bejövő energiát” vagy az “energiaraktározást zsírként” olyan mechanizmusok révén, amelyeket nem kizárólag az energiaegyensúly “bejövő energia” oldalához való konkrét kalóriabevitelük magyaráz.13

A többszörösen telítetlen zsírok elegendő mennyisége az étrendben, a telített zsírok megfelelő csökkenése mellett, jelentős vérzsírcsökkenést eredményez. A telített zsírsavak n-6 zsírsavakkal való helyettesítése alacsonyabb szív- és érrendszeri betegségek kockázatával jár; a finomított szénhidrátokkal való helyettesítés semleges vagy káros hatású.13 A fruktóz, a magas fruktóztartalmú kukoricaszirup vagy a szacharóz fogyasztása nagyobb mértékben növeli a kardiometabolikus betegségek kockázati tényezőit, mint az izokalorikus mennyiségű keményítő.13

A bariátriai műtét csökkenti a testzsírt, beleértve az epikardiális zsírt, csökkenti a gyulladást és javítja az adipociták és a zsírszövetek működését, ami a lipidszintek csökkenéséhez és a metabolikus betegségek javulásához vezet.10 A kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői javulnak, beleértve a glükózanyagcserét, a vérnyomást, a trombózissal kapcsolatos tényezőket, a veseműködést, az adipociták és a zsírszövetek működését, a gyulladásos markereket és az érrendszeri markereket. “Egyes bariátriai műtétek nemcsak jelentősen javítják a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőit, hanem csökkentik a szív- és érrendszeri betegségek általános halálozását is” – jegyzi meg Bays. A bariátriai műtétre jelöltek közé tartoznak az egy vagy több káros egészségügyi következménnyel járó ≥35 BMI-vel rendelkező betegek és a káros egészségügyi következményekkel járó vagy azok nélküli ≥40 BMI-vel rendelkező betegek.3

Az Obesity Medicine Society által kidolgozott Obesity Algorithm (Elhízásgyógyászati Társaság) jó kiindulópont a túlsúlyos vagy elhízott betegek kezelési stratégiáinak kidolgozásához. Ez egy ingyenes oktatási és betegirányítási forrás, amely több mint 300 letölthető PowerPoint-fóliában van formázva. “Az Obesity Algorithm az elhízás kezelésének egyszerűsített, mégis átfogó tárgyalása, amely segíthet a klinikusoknak stratégiákat kidolgozni az elhízott betegek kezelésére” – mondja Bays.

1. Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al. JAMA 2018;319:2419-29.
2. Ogden CL, Fryar CD, Hales CM, et al. JAMA 2018;319:2410-8.
3. Bays HE, Seger J, Primack C, et al. Obesity Algorithm, bemutatta az Obesity Medicine Association. Elérhető a következő címen: obesityalgorithm.org. Hozzáférés 2018. június 10.
4. Buscot MJ, Thomson RJ, Juonala M, et al. Eur Heart J 2018;Apr 4:.
5. Bjerregaard LG, Jensen BW, Angquist L, et al. New Engl J Med 2018;378:1302-12.
6. Foy AJ, Mandrola J, Liu G, et al. Am J Cardiol 2018;121:1072-5.
7. Gadde KM, Martin CK, Berthoud HR, et al. J Am Coll Cardiol 2018;69-84.
8. Tsujimoto T, Kajio H. J Am Coll Cardiol 2017;70:2739-49.
9. Bays H. Curr Atheroscler Rep 2014;16:409.
10. Packer M. J Am Coll Cardiol 2018;71:2360-72.
11. Mongraw-Chaffin M, Foster MC, Anderson CAM. J Am Coll Cardiol 2018;71:1857-65.
12. Eckel N, Li Y, Kuxhous O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;May 28:.
13. Stanhope KL, Goran MI, Bosy-Westphal A, et al. Obes Rev 2018;May 14:.
14. Bays HE, Jones PH, Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol 2016;10:33-57.
15. Bays H, Kothari SN, Azagury DE, et al. Surg Obes Relat Dis 2016;12:468-95.

Klinikai témák: Szívritmuszavarok és klinikai EP, Cukorbetegség és kardiometabolikus betegségek, Diszlipidémia, Szívelégtelenség és kardiomiopátiák, Prevenció, Ateroszklerotikus betegségek (CAD/PAD), Pitvarfibrilláció/Supraventrikuláris aritmiák, Lipidanyagcsere, Akut szívelégtelenség, Szívelégtelenség és kardiális biomarkerek, Diéta, Testmozgás, Hipertónia, Alvási apnoe

Keywords: ACC Publications, Cardiology Magazine, Adipocytes, Adipogenesis, Adipokines, Adiponectin, Adipose Tissue, Adipose Tissue, Brown, Adiposity, Atherosclerosis, Atrial Fibrillation, Bariatric Surgery, Behavior Therapy, Blood Glucose, Blood Pressure, Body Mass Index, Cardiac Volume, Kardiovaszkuláris betegségek, Koszorúér-betegség, Döntéshozatal, Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus, 2. típus, Diéta, Diszlipidémiák, Epidemiológiai vizsgálatok, Testmozgás, X faktor, Zsírsavak, Zsírsavak, zsírsavak, nem észterezett, Zsírsavak, Omega-6, Követéses vizsgálatok, Fruktóz, Glükóz, Szívelégtelenség, Hipertónia, Gyulladás, Inzulinrezisztencia, Lipolízis, Lipoproteinek, Longitudinális vizsgálatok, Makrofágok, Metabolikus szindróma X, Myocardium, Natriuretikus peptidek, Elhízás, Elhízás, Hasi, Elhízás, Morbid, Gyermekkori elhízás, Organellák, Túlsúly, Betegellátó csoport, Fenotípus, Plaque, Atheroscleroticus, Prevalencia, Prediabéteszes állapot, Életminőség, Kockázati tényezők, Alvási apnoe szindrómák, Snackek, Szociális felelősség, Stroke volumen, Szacharóz, Trombózis, Súlygyarapodás, Súlycsökkenés

< Vissza a listákhoz