Abstract
Aurikális akupunktúrát évezredek óta alkalmazzák a betegségek kezelésében. Dr. Paul Nogier alkotta meg először a külső fülön a fordított magzati térkép fogalmát. Jelen tanulmányban a fülakupunktúra és a vagális szabályozás közötti kapcsolatot tekintettük át. Kimutatták, hogy a fülakupunktúra szerepet játszik a szív- és érrendszeri, a légzőszervi és a gyomor-bélrendszer autonóm funkcióinak vagális aktivitásában. Mechanizmus-vizsgálatok azt sugallták, hogy különösen a nervus vagus auricularis ágából (ABVN) a magányos traktus magjába (NTS) irányuló afferens projekciók képezik a fül-akupunktúra vagális szabályozásának anatómiai alapját. Ezért javasoltuk az “auriculovagális afferens pályát” (AVAP): mind a vegetatív, mind a központi idegrendszert módosíthatja az aurikuláris vagális stimuláció az ABVN-ből az NTS-be irányuló projekciókon keresztül. Az aurikuláris akupunktúrát a neurodegeneratív betegségek megelőzésére is javasolják a vagális szabályozáson keresztül. A betegségek kezelésében az aurikuláris akupunktúrás pontok specifitásával és hatékonyságával kapcsolatban ellentmondás van. Az aurikuláris akupunktúrával kapcsolatos több klinikai RCT vizsgálatot és az aurikuláris akupunktúra mechanizmusának kísérleti vizsgálatát tovább kell vizsgálni.
1. Az aurikuláris akupunktúra története
Az akupunktúra a hagyományos kínai orvoslás (TCM) része. Kínában elfogadták, és a nyugati országokban az alternatív és kiegészítő kezelések egyikeként alkalmazzák. Az aurikuláris akupunktúrát évezredek óta alkalmazzák a betegségek kezelésében is. A Huang Di Nei Jing című klasszikus TCM-szövegben, amelyet i.e. 500 körül állítottak össze, leírták a fülkagyló és a test közötti összefüggést; mind a hat Yang meridián közvetlenül kapcsolódik a fülkagylóhoz, míg a hat Yin meridián közvetve, a megfelelő Yang meridiánon keresztül kapcsolódik a fülhöz. Hippokratész idejében, i.e. 450 körül a fül hátsó (masztoid) felületén lévő vérzési pontokat a magömlés megkönnyítésére, az impotenciaprobléma csökkentésére és a lábfájás kezelésére használták . Arról is beszámoltak, hogy a fülkagylót az érzelmekkel hozták összefüggésbe . A reneszánsz idején a Kína és Európa közötti szórványos kereskedelem lehetővé tette a tűk, a moxa és a külső fül kiégetését vagy a fül mögötti vénák elvágását a betegségek enyhítésére Európában . 1957-ben Dr. Paul Nogier, egy franciaországi orvos alkotta meg először a külső fülön a fordított magzati térkép fogalmát . A koncepciót egy népi orvos meglátogatása után javasolta, aki az isiász kezelésére kiégette a betegek nagyon kicsi fülkagylói területet “isiászpont”. A népi orvos ezt a technikát egy Marseille-ben élő kínaitól tanulta .
Nogier több kongresszuson is bemutatta felfedezését, és egy nemzetközi terjesztésű folyóiratban publikálta, ami végül szemléletének széles körű elfogadásához vezetett. Néhány kivételtől eltekintve a kínai táblázatok nagyon hasonlítottak Nogier eredetijéhez .
2. Aurikuláris akupunktúra a vagus szabályozására
A vegetatív idegrendszer (ANS), amely döntő szerepet játszik a homeosztázis fenntartásában, elsősorban két anatómiailag és funkcionálisan elkülönülő részből áll: a szimpatikus rendszerből és a paraszimpatikus rendszerből. A paraszimpatikus rendszer hatását tekintve a nervus vagus fiziológiai jelentőségét jól szemlélteti annak széleskörű elterjedtsége . Irányítja a szív- és érrendszer, a légzőszervek és a gyomor-bélrendszer aktivitását, és hatással van a simaizmokra, az erekre, a verejtékmirigyekre és az endokrin rendszerre. Számos vizsgálat kimutatta, hogy a vagus tónust kiváltja az aurikuláris akupunktúra vagy az aurikuláris akupresszúra . Ezt úgy írják le, mint a fizikai, érzelmi és neurológiai diszfunkciók reflexív kezelését a fül meghatározott zónáin keresztül, ahol ezek a diszfunkciók tükröződnek .
2.1. Szív- és érrendszeri szabályozás
A szív vagális posztganglionáris rostvégződései acetilkolint szabadítanak fel, amely a szívizomsejtek membránján vagy az érrendszeri simaizomzaton lévő kolinerg M-receptorokhoz kötődik. A nervus vagus aktiválása jellemzően a szívfrekvencia és a vérnyomás csökkenéséhez vezet. Az aurikuláris akupunktúra által végzett kardiovaszkuláris vagus szabályozást klinikai vizsgálatokban és állatkísérletekben vizsgálták . Elit kosárlabda sportolóknál a szívfrekvencia értéke csökkent az edzés utáni 30. és 60. percben az aurikuláris akupunktúrás csoportban a normál kontrollcsoporthoz képest . Tizennégy egészséges férfi esetében az aurikuláris elektromos akupunktúrás stimuláció pozitív hatást mutatott a légzési szinusz aritmiára a légzési térfogathoz igazítva, ami a vagális aktivitás növekedésére utalt . A szisztolés és diasztolés nyomást 20 magas vérnyomású nyúlnál csökkentették az “Er Jian” () pontba helyezett fül-elektroakupunktúrával . A “shenmen” (TF4) akupunktúra lelassította a szívfrekvenciát és aktiválta a paraszimpatikus idegeket .
Sok vizsgálat foglalkozott a “Heart” (CO15) fül akupunktúrás pont és a kardiovaszkuláris szabályozás kapcsolatával. Egészséges önkénteseknél kimutatták a szívfrekvencia szignifikáns csökkenését és a szívfrekvencia-variabilitás szignifikáns növekedését a CO15 fül-akupresszúrán végzett manuális fülakupresszúrát követően . Altatott Sprague Dawley patkányoknál az akupunktúra a “Heart” fülakupunktúrás ponton szignifikánsabb gátló hatást mutatott az artériás nyomásra és a szívfrekvenciára, mint a Zusanli (ST36) és Neiguan (PC6) akupunktúrás pontokon . A vérnyomáscsökkenést és egy kis bradycardiát váltott ki a különböző pontokon végzett fülakupunktúra patkányoknál . A CO15 fülponton végzett fülakupunktúrát követően a teljes szívfrekvencia-variabilitás szignifikáns növekedését tapasztalták. Ezenkívül a szemészeti artéria átlagos véráramlási sebessége jelentősen megnövekedett a látással kapcsolatos fülakupunktúra akupunktúrás pontok tűzése során, amit a paraszimpatikus tónus indukálhatott . 30 érrendszeri hipertóniás beteg esetében megállapították, hogy a CO15 akupunktúrás ponton végzett akupunktúra rövid és hosszú távú depresszor hatást, valamint a II. és III. fokú hipertónia esetében a szív funkcionális aktivitására gyakorolt nyilvánvaló azonnali hatást, a III. fokú hipertónia esetében pedig az angiotenzin II-re gyakorolt kifejezett hatást .
A 4 hetes aurikuláris akupunktúrás kezelés után a Pittsburgh alvásminőségi index nagyobb százalékos változása mérsékelten korrelált mind a szívfrekvencia-variabilitás (HRV) magas frekvenciájú teljesítményének alacsonyabb százalékos változásával, mind a HRV normalizált alacsony frekvenciájú teljesítményének nagyobb százalékos változásával, így azt sugallta, hogy az aurikuláris akupunktúrás beavatkozás több szívparaszimpatikus és kevesebb szívszimpatikus aktivitást eredményezett, ami hozzájárult a posztmenopauzális álmatlanság javulásához .
2.2. Légzésszabályozás
Egy kontrollált egy-vak vizsgálatban 23 egészséges önkéntesnél a fülkagyló “Tüdő” ponton végzett aurikuláris akupunktúra hatására a szaglási felismerési küszöb jelentős csökkenését tapasztalták . A TF4 aurikuláris akupunktúrás pont kétoldali stimulálása más Daimai (GB26), ST36 és Sanyinjiao (SP6) akupunktúrás pontokkal kombinálva a vitális kapacitás nettó növekedését eredményezte az akupunktúrás fájdalomcsillapítás időszakában, amely a stimulációt követő 3-4 órán keresztül tartott . Tizennégy egészséges férfi esetében az aurikuláris elektromos akupunktúrás stimuláció pozitív hatást mutatott a légzési szinusz aritmiára a légzési térfogathoz igazítva, ami a vagális aktivitás növekedésére utalt .
2.3. Gyomor-bélrendszeri szabályozás
A gyomor-bélrendszeri nyomás emelkedését idézte elő az aurikuláris akupunktúra patkányokban . A gyomor corpus és antrum, valamint a duodenum szélességének összehasonlításával az aurikuláris akupunktúra alkalmazása előtt és után 60 betegnél az eredmények azt mutatták, hogy az aurikuláris akupunktúra és a szokásos gyógyszerek hatása a gyomor-bél traktus motilitására és tónusára egyenlő volt . A hasi műtétek utáni gyomor-bélrendszeri diszfunkcióból eredő hasi puffadás és egyéb kellemetlenségek enyhítése érdekében a betegeket fül-orr-gipsz terápiával és akupunktúrával kezelték az ST36-on. Az eredmények azt mutatták, hogy az aurikuláris gipszterápia plusz akupunktúra az ST36-on elősegítheti a bélműködés posztoperatív helyreállítását .
3. Az aurikuláris akupunktúra mechanizmusai a vagális szabályozásban
3.1. Az aurikuláris akupunktúra mechanizmusai. A fülkagyló idegellátása
A fülkagylót koponyaidegek és gerincidegek innerválják. Legalább négy ideg innervációja látja el az elülső fülkagylót: a nervus auriculotemporalis, a nervus vagus auricularis ága (ABVN), a nervus occipitalis lesser és a nervus auricularis major. A nervus auriculotemporalis a nervus trigeminus mandibuláris ága, amely elsősorban a külső fül anterosuperior és anteromedialis területeit látja el. A nervus vagus auricularis ága, amely a nervus vagus egyetlen perifériás ága, főként a fülkagylót és a hallójárat körüli terület nagy részét látja el. A nervus occipitalis lesser főként a fülkagyló felső és hátsó részének bőrét innerválja. A nyaki plexus cervicalisból származó nagyfülideg (GAN) a fülkagyló alsó részeinek mindkét felszínét ellátja. A fülkagyló innervációját több ideg nagyfokú átfedése jellemzi (lásd az 1. ábrát).
A külső fülkagyló innervációja. A nervus vagus auricularis ágának innervációi zöld színnel vannak jelölve. A nervus auriculotemporalis innervációi piros színnel vannak jelölve. A nervus occipitalis lesser innervációi kék színnel vannak jelölve. A nagyfülideg innervációit sárga színnel jelöljük.
3.2. A nagyfülideg innervációit sárga színnel jelöljük. Auriculovagális kapcsolat
Mind a kínai, mind a nyugati kutatók felismerték a fülkagyló és a vagális szabályozás közötti kapcsolatot. Az Arnold-reflexet először 1832-ben írta le Friedrich Arnold, a németországi Heidelbergi Egyetem anatómiaprofesszora. Ez a szomato-paraszimpatikus reflexek egyike. Az ABVN által innervált külső hallójárat fizikai ingerlése köhögést vált ki, hasonlóan a többi, vagus tónus által kiváltott köhögési reflexhez. Voltak klinikai jelentések a vagális tónusú válaszokról is, mint például a szív lassulása, sőt aszisztolé és depressziós válasz, amelyet a hallójáratban vagy a fülkagylóban lévő cerumentömlést is magában foglaló ingerek váltanak ki. Engel nyolc reflexet csoportosít, köztük a gastroauricularis jelenséget emberben, auricularis jelenséget emberben, pulmonoauricularis jelenséget emberben, auriculogenitalis reflexet macskában, auriculouterine reflexet nőkben, oculocardialis reflexet emberben, Kalchschmidt-reflexet szarvasmarhában és köhögési rohamot gyomorégéssel emberben. A fülkagylói akupontok elhelyezkedésére vonatkozó nemzeti szabványok szerint a zsigeri betegségeket kezelő fülkagylói akupontok főként a fülkagyló kagylóknál helyezkednek el (lásd a 2. ábrát). Talán az ABVN kapcsolatot képez a fülkagyló és a vegetatív szabályozások között.
A zsigeri betegségeket kezelő aurikuláris akupontok főleg a fülkagylóban helyezkednek el.
3.3. Az ABVN (a zsigeri betegségeket kezelő aurikuláris akupontok) a fülkagylóban található. Az ABVN és a magányos traktus magja közötti kapcsolat
Az ABVN és a magányos traktus magja (NTS) közötti anatómiai kapcsolatot vizsgálták. Miután a macskában az ABVN központi vágott végére torma-peroxidázt (HRP) alkalmaztak, az NTS interstitialis, dorsalis, dorsolateralis és commissuralis szubnukleusaiban néhány megjelölt neuronvégződést láttak; e végződések közül néhány monoszinaptikusan kapcsolódhat a magányos mag neuronjaihoz, amelyek axonjaikat az agytörzsben lévő visceromotoros központokhoz küldik .
A fülkagylót elsősorban az ABVN innerválja. Az auricularis concha és az NTS akupunktúrás ingerlése közötti kapcsolatot is vizsgálták. Egy állatkísérletben az auricularis conchánál végzett akupunktúrás stimuláció hipoglikémiás hatást váltott ki az NTS neuronjainak tüzelési aktivitásának aktiválásával . Azt is megállapították, hogy az akupunktúraszerű stimuláció a CO15 fülkagyló akupunktúrás ponton aktiválja a szívvel kapcsolatos neuronokat az NTS-ben, hogy kardiovaszkuláris gátlást idézzen elő, míg az NTS inaktiválása helyi érzéstelenítőkkel csökkentette a fülkagyló akupunktúra által kiváltott kardiovaszkuláris gátló válaszokat .
A közelmúltban javasolták a nervus vagus funkciójának értékelését a fül egyes részeit innerváló ABVN transzkután elektromos ingerlésével. A 8 mA-es stimulációt öt különböző elektródapozícióban végezték az alany jobb fülén. A jobb fül tragusának belső oldalán, a lobulus auriculae, a scapha, a thecus antihelices superior és a helix tetején lévő többi ingerlési pozíció helyett a jobb fül tragusának belső oldalán végzett ingerlés után egyértelmű, reprodukálható vagus szenzoros kiváltott potenciált (VSEP) regisztráltunk. Úgy vélik, hogy az e régiót érő bőrrezdülések a fülkagylóidegen keresztül a ganglion jugularisba, onnan pedig a nervus vagusszal a medulla oblongatába és az NTS-be jutnak . Bár a fülkagyló más régióit is innerválhatja az ABVN kis mennyiségű innervációja, a tragus belső oldala nagy mennyiségű innerváció az ABVN a VSEP közvetítésére.
3.4. Az NTS kiterjedt kapcsolatai a viszcerális szervekkel és más agyi struktúrákkal
Az agytörzsben lévő NTS számos viszcerális régióból és szervből viszi és fogadja a viszcerális primer afferens jeleket. Az NTS-ben szinapszisokat létrehozó neuronok részt vesznek a vegetatív reflexekben, aminek eredményeként szabályozzák a vegetatív funkciókat. Az NTS-ből kiinduló kimenetek az agy számos más régiójába, többek között a hipotalamusz paraventrikuláris magjába és az amygdala központi magjába, valamint az agytörzs más magjaiba (például a parabrachialis területbe és más zsigeri motoros vagy légzőszervi hálózatokba) továbbítódnak. Talán az NTS és a zsigeri szervek és más agyi struktúrák közötti kiterjedt kapcsolatok megvilágíthatják az aurikuláris akupunktúra mechanizmusát.
Ezért javasoltuk az “auriculovagális afferens pályát” (AVAP); mind a vegetatív, mind a központi idegrendszert módosíthatja az aurikuláris vagális stimuláció az ABVN-ből az NTS-be irányuló projekciókon keresztül (lásd a 3. ábrát).
“Auriculovagalis afferens pálya” (AVAP): mind a vegetatív, mind a központi idegrendszert módosíthatja a fülkagyló vagális ingerlése az ABVN-ről a fülkagyló kagylónál az NTS-be történő projekciókon keresztül (lásd a 3. ábrát). NTS: a magányos pálya magja; DMN: a vagus dorsalis motoros magja; AP: area postrema; RVM: rostralis ventrolaterális medulla; LC: locus coeruleus.
4. Betegségek megelőzése és kezelése az aurikuláris akupunktúra vagusregulációján keresztül
Az agytörzsben található vagus ideg magjait az Alzheimer- és a Parkinson-kór patofiziológiai folyamatának egyik legkorábbi régiójaként emlegették. Az agytörzsből a fülkagylónál végzett transzkután vagus idegstimulációt követő távmező-potenciálokat a neurodegeneratív betegségek korai diagnózisának nem invazív módszereként használták. Javasoljuk, hogy további vizsgálatok szükségesek arra vonatkozóan, hogy a fülkagyló akupunktúra szerepet játszik-e ezeknek a neurodegeneratív rendellenességeknek a megelőzésében és kezelésében az agytörzsben lévő vagus magok aktiválásán keresztül.
A vagusideg-stimulációt az FDA a neuropszichiátriai betegségek, például az epilepszia és a depresszió alternatív kezeléseként hagyta jóvá. A nyaki vagusideg-stimuláció hátrányainak elkerülése érdekében kevésbé invazív módszereket javasoltak, beleértve a transzkután vagusideg-stimulációt és az elektromos auricula-vagus stimulációt a vagus afferenciák stimulálására. Egy kísérleti vizsgálatban hét betegből ötnél megfigyelték a rohamok gyakoriságának általános csökkenését az ABVN elektromos stimulációjának 9 hónapos alkalmazása után. Azt is megállapították, hogy az ABVN elektromos stimulációja biztonságos és jól tolerálható . Kiegészítő módszerként azt is javasolták, hogy az aurikuláris akupunktúra a paraszimpatikus idegrendszer aktiválásán keresztül elnyomhatja az epilepsziás rohamokat .
5. Az aurikuláris akupunktúra szövődményei
5.1. Az aurikuláris akupunktúra specifitásával kapcsolatos viták
Sok tanulmány vizsgálta az aurikuláris akupunktúra specifitását. A tanulmányok egy része egyetért abban a koncepcióban, hogy a fül meghatározott területei a test meghatározott területeivel állnak kapcsolatban. A CO15 akupunktúra, de nem a Gyomor (CO4), depresszor hatást fejtett ki az érrendszeri hipertóniára . A fül akupunktúra specifitását az elektromos tulajdonságok két számszerűsített vizsgálata is azonosítja .
A fülkagyló akupunktúrás pont specificitásával kapcsolatban még mindig nézeteltérés van. A szív- és érrendszeri és gyomorválaszok hasonló mintázatai idézhetők elő a fülkagyló különböző területein történő ingerléssel, ami nem támasztja alá a fül igen specifikus funkcionális térképének elméletét . A fülkagyló akupunktúra hatásosnak tűnik a dohányzásról való leszokásban, de a hatás nem biztos, hogy a pont elhelyezkedésétől függ .
5.2. Az aurikuláris akupunktúra vizsgálatának ellentmondásos eredményei
Az aurikuláris akupunktúra kezelési hatásaival kapcsolatban ellentmondásos vizsgálati eredmények vannak, amelyek összefügghetnek a vizsgálatok tervezésével, a klinikai megfigyelési intézkedésekkel, a látszatakupunktúra készletével és a statisztikai elemzésekkel . A klinikai vizsgálatokban az aurikuláris akupunktúra klinikai megfigyelésére vonatkozó legtöbb tanulmány nem volt kellően meggyőző. Több RCT értékelést kell végezni az aurikuláris akupunktúra hatásáról, hogy objektív és következetes eredményeket kapjunk. Emellett mindkét fülben közel 200 aurikuláris akupunktúrás pont található, amelyek a test minden részét és számos funkcionális területet képviselnek. Nem könnyű pontosan lokalizálni az akupontokat. Ezért egy klinikai vizsgálatban az akupunktúrás kezelőt jól ki kell képezni. A kísérleti vizsgálatokban ösztönözni kell a fül-akupunktúrás akupunktúra hatásával kapcsolatos anatómiai és morfológiai vizsgálatokat, valamint a neuroimaging vizsgálatot, például az fMRI-t, a fül-akupunktúra mechanizmusának vizsgálata érdekében.
Érdekütközések összeférhetetlensége
Meg kell érteni, hogy a szerzők egyike sem áll pénzügyi vagy tudományos összeférhetetlenségben az ebben a tanulmányban leírt kutatással kapcsolatban.
Köszönet
Ezt a munkát a Nemzeti Alapkutatási Program (973 Program, no. 2011CB505201), a Pekingi Természettudományi Alapítvány (no. 7102120) és a Kínai Nemzeti Természettudományi Alapítvány kutatási támogatásai (no. 30901931) támogatták. A szerzők hálásak Dr. Jianghui Li-nek a dolgozat elolvasásáért.