Klinikai eset
A parastomalis sérvet (PH) úgy definiáljuk, mint a hasüreg bármely más tartalmának sérvét, kivéve magát a sztómát, a sztómanyíláson keresztül. Meg kell azonban különböztetni a nyálkahártya prolapsustól, amely a bél teljes vastagságú kitüremkedése a sztómán keresztül.
A parastomalis sérv meglehetősen gyakori szövődmény a végleges sztómával rendelkező betegeknél, 30-50%-uknál figyelhető meg. Így összességében gyakoribbak, mint a metszéses hasi sérvek . A legtöbb parastomalis sérv a sztóma kialakítását követő első években jelentkezik, de előfordulhat jóval később is, ahogy a betegek idősödnek és a hasfal gyengül.
A parastomalis sérvek a hasfal gyengeségének következtében alakulnak ki, ami lehet, hogy emelkedett intraabdominális nyomással jár együtt, de lehet, hogy nem, vagy a sztóma létrehozásakor bekövetkezett technikai hiba következménye.
Következésképpen a parastomalis sérvek fő kockázati tényezői a következők:
- Előrehaladott életkor
- elhízás
- alultápláltság
- szteroidhasználat vagy egyéb immunhiány
- dohányzás és/vagy COPD
- sebfertőzés
A diagnózis felállítása a klinikai anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján történik . A leggyakoribb panaszok a kellemetlen érzés és a sztómakészülékek adaptálásának nehézségei. A fizikális vizsgálat a bőr alatt a stóma mellett kidudorodást mutat, amely Valsalva-manőverrel fokozódik, és teljesen vagy részben visszahúzható. Elhízott betegeknél a parastomalis sérv diagnózisa fizikális vizsgálattal nehéz lehet. Ezekben az esetekben panasz esetén CT-vizsgálat vagy ultrahangvizsgálat segíthet a diagnózis felállításában. Ráadásul ezek a vizsgálatok segítenek a sérv méretének, valamint tartalmának értékelésében.
Az évek során számos osztályozás született, mígnem 2014-ben az Európai Hernia Társaság konszenzusos osztályozást hozott létre, hogy az adatgyűjtés megkönnyítése mellett javítsa a különböző vizsgálatok és eredményeik összehasonlíthatóságát.
Az osztályozás a sérveket négy típusra osztja, és megkülönbözteti az elsődleges és a visszatérő sérveket. A sérveket a méret ( ≤ vagy > 5 cm) és a bemetszéses sérv (cIH) megléte vagy hiánya szerint osztályozzák.
- I. típus: PH ≤5 cm, cIH nélkül.
- II. típus: PH ≤5 cm és cIH.
- III. típus: PH >5 cm, cIH nélkül.
- IV. típus: PH >5 cm és cIH.
- P: elsődleges PH.
- R: korábbi PH kezelés utáni kiújulás.
Nincs konszenzus a parastomalis sérvek elektív műtéti kezelésének időzítéséről. A kezelést a beteg tüneteihez és panaszaihoz kell igazítani, és figyelembe kell venni a beteg társbetegségeit, életminőségét és klinikai állapotát, valamint a kivárással járó kockázatot. A műtéthez vezető fő tünetek a kényelmetlenség, a fájdalom, a bélelzáródás és/vagy fojtogatás, valamint a stomakészülékek megfelelő rögzítésének nehézségei, amelyek perisztomális dermatitiszhez és fizikai deformitáshoz vezetnek. Vannak olyan klinikai intézkedések, amelyekkel a tünetek minimalizálhatók, mint például a támasztó ruházat használata, a fogyás és a sztómás nővérekkel való nyomon követés.
Számos technikát javasoltak, a Sugarbakertől a colostomia újrapozícionálásáig, nyílt vs. laparoszkópos, biológiai vagy szintetikus háló vs. háló nélkül. Az egyik leggyakrabban alkalmazott technika a Sugarbaker-technika, amely az ostomát fedő intraperitoneális háló felhelyezéséből áll.
Vannak olyan intra- és posztoperatív intézkedések, amelyek segíthetnek megelőzni a parastomalis sérvek kialakulását, mint például:
- Korrekt pozícionálás, a nyílásnak a rectus izomzaton keresztül történő elhelyezése
- A fascia túlzott megnyitásának elkerülése (a lehető legkisebb, amíg ez nem veszélyezteti a sztóma perfúzióját)
- Támasztó ruházat (öv vagy alsónemű) viselése
- A nehéz emelés és megerőltetés kerülése
- Túlsúlyosság kerülése és lehetőség szerint normál testtömegindex fenntartása – a túlsúly további terhelést jelenthet a hasizmokra.