A műtétek során történő vérátömlesztés elrendelésére vonatkozó egyértelmű irányelvek hiányára hivatkozva a Johns Hopkins kutatói szerint egy új tanulmány megerősíti, hogy még mindig nagy eltérések vannak a vérátömlesztés használatában, és a transzfundált vért gyakran olyan betegeknél is használják, akiknek nincs rá szükségük.
A kutatók szerint az ebből eredő túlzott vérfelhasználás azért problémás, mert a vér szűkös és drága erőforrás, és mert a közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a sebészeti betegek nem járnak jobban, sőt rosszabbul, ha idő előtt vagy szükségtelenül kapnak transzfúziót. “A transzfúzió nem olyan biztonságos, mint azt az emberek gondolják” – mondja Dr. Steven M. Frank, az Anesthesiology című folyóiratban ismertetett tanulmány vezetője.
“Az elmúlt öt évben a tanulmányok azt támogatták, hogy kevesebb vért adjunk, mint korábban, és a mi kutatásunk azt mutatja, hogy a gyakorló orvosok nem zárkóztak fel” – mondja Frank, a Johns Hopkins Egyetem orvosi karának aneszteziológiai és intenzív terápiás professzora. “A vérkonzerválás az orvostudomány azon kevés területeinek egyike, ahol egyszerre lehet javítani az eredményeket, csökkenteni a kockázatot és megtakarítani a költségeket. Semmi sem mondja, hogy jobb, ha a betegnek a szükségesnél több vért adunk.”
A kivételek Frank szerint a trauma, a vérzés vagy mindkettő esetei, amikor a vér gyors infúziója életmentő lehet.
A három különböző orvosi társaság általános irányelvei szabályozzák, hogy egy sebészeti betegnek mikor kell vért kapnia, de ezek általában homályosak, mondja Frank. Egy egészséges felnőttnél a normális hemoglobinszint – az oxigént a szervezetben szállító vörösvértestek mennyisége – nagyjából 14 gramm/ deciliter. Az irányelvek szerint, ha a beteg hemoglobinszintje hat vagy hét gramm/ deciliter alá csökken, a betegnek előnyös a transzfúzió, ha pedig 10 fölött van, a betegnek nincs szüksége transzfúzióra. De amikor a vérszintek a kettő között vannak, kevés konszenzus született arról, hogy mit kell tenni.
A legújabb tanulmányok Frank szerint arra utalnak, hogy az orvosok nyugodtan megvárhatják, amíg a hemoglobinszint hét vagy nyolc grammra csökken, mielőtt transzfúziót adnának, még a legbetegebb betegek egy részénél is.
Az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának egyik bizottsága tavaly panaszkodott a “vérátömlesztés túlzott és nem megfelelő használatáról az Egyesült Államokban”,” megjegyezte, hogy “a vérátömlesztés jelentős kockázatot hordoz, amely egyes esetekben meghaladhatja annak előnyeit”, és kijelentette, hogy a helytelen használat szükségtelenül növeli a költségeket.
Az új tanulmányhoz Frank és munkatársai a Johns Hopkins Kórház több mint 48 000 sebészeti betegének elektronikus aneszteziológiai adatait vizsgálták a 2010 februárjától 2011 augusztusáig tartó 18 hónap során. Összességében 2981 beteg (6,2 százalék) kapott vérátömlesztést a műtét során. A kutatók nagy eltéréseket találtak a sebészek és az aneszteziológusok között, a kollégáikhoz képest, valamint abban, hogy milyen gyorsan rendelnek vért.
A szívműtéteken átesett betegek például sokkal alacsonyabb indítási időpontban kaptak vért, mint a más műtéteken átesett betegek. A hasnyálmirigyrák, ortopédiai problémák és aorta aneurizma miatt műtött betegek viszont magasabb triggerpontokon kaptak vért, gyakran 10 gramm per deciliter vagy annál magasabb értéken. Frank szerint a transzfundált vér mennyisége nem mutatott egyértelmű összefüggést azzal, hogy a betegek mennyire voltak betegek, vagy hogy az egyes műtéti típusok során jellemzően mennyi vért veszítenek. Sok műtét során veszítünk vért, bár a hemoglobinszint gyakran nem esik olyan szintre, hogy vérátömlesztésre lenne szükség, mondja.
A vérátömlesztés, amely egy idegen anyag “transzplantátumot” juttat a szervezetbe, összetett immunreakciók sorozatát indítja el. A betegeknél gyakran alakulnak ki antitestek a transzfundált vörösvértestekkel szemben, ami megnehezíti az egyezés megtalálását, ha a jövőben transzfúzióra van szükség. A transzfundált vér emellett szuppresszív hatással van az immunrendszerre, ami növeli a fertőzések, köztük a tüdőgyulladás és a szepszis kockázatát – mondja. Frank idéz egy tanulmányt is, amely szerint 42 százalékkal megnőtt a rák kiújulásának kockázata azoknál a rákműtéten átesett betegeknél, akik transzfúziót kaptak.
A vér kevés és drága, mondja Frank. Az Amerikai Vöröskereszttől például 278 dollárba kerül egy egység vér megvásárlása, a nonprofit szervezetnek pedig akár 1100 dollárjába is kerül a vér beszerzése, vizsgálata, tárolása és szállítása. A Medicare csak 180 dollárt fizet ezért a véregységért.
A döntést arról, hogy mikor kell vérátömlesztést adni a műtét során, a sebész és az aneszteziológus közösen hozza meg, de a vér beadása az aneszteziológus felelőssége, mondja Frank. A sebésznek és az aneszteziológusnak eltérő véleménye lehet arról, hogy mikor van szükség vérátömlesztésre. A transzfúzió kiváltó pontjairól szóló megbeszéléseket ideális esetben a műtét előtt kellene lefolytatni, mivel túl késő lenne akkor döntéseket hozni, amikor a műtét már folyamatban van, mondja.
Frank Johns Hopkins-i kutatásai során elkészült egy lista a vérhasználatról és a kiváltó pontokról minden egyes sebész és aneszteziológus számára. Frank nemrégiben közölte a Hopkins azon sebészével, aki a leggyakrabban használ vért, hogy ő tartja ezt a megkülönböztetést, és elmagyarázta az okokat, amiért érdemes megvárni, amíg a hemoglobinszint alacsonyabb lesz, mielőtt transzfúziót rendelne. A beszélgetésüket megelőző két hónapban a sebész betegeinek 30 százaléka kapott vérátömlesztést. Az ezt követő két hónapban csak 18 százalékuk tett így.
Miután Frank bemutatta kutatását a Johns Hopkins Sebészeti Osztályán, az igazgató elmondta az összegyűlt sebészeknek, hogy bár a legtöbbjüket arra képezték ki, hogy 10 alá csökkenő hemoglobinszint esetén transzfúziót végezzenek, a hét- vagy nyolcas küszöbértékre való átállásnak van értelme.
“Sok gyakorlatunk generációkon keresztül öröklődik” – mondja Frank.
Bár Frank tanulmánya csak egy kórházra összpontosít, szerinte a vérrendelésre vonatkozó egységes irányelvek hiánya országszerte veszélyezteti a betegeket.
A vérátömlesztés időzítésére vonatkozó pontos algoritmus kidolgozása lehetetlen, mivel minden helyzet és minden egyes műtét más és más. Frank azonban úgy véli, hogy a betegek számára az a legjobb, ha lehetőség szerint kevesebb vérátömlesztésre törekszünk.
A tanulmányban részt vevő további Johns Hopkins kutatók: Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S.; és John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.
.