A Medicare és a Medicaid számlázás és költségtérítés közötti különbség

A Medicare és a Medicaid első pillantásra úgy tűnhet, mintha ikrek, vagy dinamikus duó, vagy két borsó egy hüvelyben lenne – lényegében elválaszthatatlanok. Mindkettő állami egészségügyi program; mindkettőt egy időben hozták létre; mindkettő zavaros, és általában nem a legjobb visszatérítési arányokkal büszkélkedhet; és még a hangzásuk is hasonló (mindkettő “Medi-vel kezdődik, igaz?).

A valóságban azonban ez a két program nagyon-nagyon különbözik egymástól. Kezdjük azzal, hogy a Medicare egy szövetségi program, ami azt jelenti, hogy egységes szabályrendszerrel rendelkezik, amely az egész országban érvényes. A Medicaid viszont állami alapú, ami azt jelenti, hogy a program államonként eltérő szabályok és követelmények összevisszasága. Így a texasi Medicaid-szabályok nem feltétlenül azonosak a kaliforniai vagy New Jersey-i szabályokkal. És ez még csak a kezdet! Ezt szem előtt tartva beszéljünk meg néhány fontosabb számlázási és visszatérítési különbséget a Medicaid és a Medicare között.

Medicare

Az 1965-ben létrehozott – és jelenleg a Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) által felügyelt – Medicare programot azért hozták létre, hogy segítsen országunk idős lakosságának fizetni a fekvő- és járóbeteg-ellátási számlákat. Most, közel 54 évvel később, 60,8 millió amerikai van beiratkozva a programba, amely ma már azokra vonatkozik, akik:

• 65 évesek vagy idősebbek,
• tartósan fogyatékosak, és/vagy
• végstádiumú vesebetegségben (ESRD) vagy amyotrófiás laterálszklerózisban (ALS) szenvednek.

A program alapjai

A Medicare-program négy különböző fedezeti tervre oszlik: A, B, C és D részre. Az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma (HHS) szerint az A rész fedezi “a kórházi vagy szakképzett ápolási intézményben történő fekvőbeteg-ellátást (kórházi tartózkodást követően), bizonyos otthoni egészségügyi ellátást és hospice-ellátást”. A Medicare B része fedezi az egyéb, orvosilag szükséges költségeket, amelyeket az A rész nem fedez, például a járóbeteg-orvosi és fizikoterápiás szolgáltatásokat, valamint egyéb ellátásokat és orvosi ellátást. A C részt, amelyet gyakran Medicare Advantage-nek neveznek, olyan magáncégek nyújtják, amelyek a Medicare-rel partnerségre léptek, hogy teljes körű fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátást kínáljanak – néha receptköteles csomagokkal együtt. És végül a D rész egy vényköteles gyógyszercsomag, amelyet magáncégek nyújtanak.

Számlázási irányelvek

A Medicare minden évben frissíti számlázási irányelveit az éves végleges szabály kiadását követően. A végleges szabály gyakran kódolási és számlázási változásokat (pl. mikor kell használni a KX módosítót vagy az új X módosítókat) és jelentési programokat (pl. a Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) bevezetése és a funkcionális korlátozások jelentésének (FLR) halála) vezet be és magyaráz meg. Számos számlázási szabály van, amelyet a részt vevő Medicare-szolgáltatóknak be kell tartaniuk – és itt nem tudok mindegyikre kitérni. A legjelentősebb és leggyakrabban emlegetett dokumentációs és/vagy számlázási szabályok közül azonban néhány a következő:

• a nyolcperces szabály (azaz az a szabály, amely meghatározza, hogy egy szolgáltató hány egységet számlázhat egy szolgáltatásért),
• az előzetes kedvezményezetti értesítések a fedezetlenségről (ABN) irányelvek,
• a felügyeleti követelmények, valamint
• a progress note és a POC újratanúsítási követelmények.

Ha az igénylőlapok tényleges kitöltéséről és benyújtásáról van szó, az A rész az UB-04 nyomtatványok, a B rész pedig a CMS-1500 nyomtatványok használatát írja elő. A C. rész számlázási nyomtatványkövetelményei a fizető féltől és az államtól függően változnak: Mississippi például egy speciális, az állam által előírt nyomtatvány használatát írja elő.

Kártérítések

A számlázási irányelvekhez hasonlóan a Medicare kártérítési rátáit is minden évben frissítik az éves végleges szabályok kiadásával. (Érdekesség: A végleges szabály hivatalos neve Physician Fee Schedule, mivel ez határozza meg, hogy a Medicare milyen díjakat fizet a szolgáltatóknak bizonyos szolgáltatásokért.) 2018-ban például a Medicare bejelentette, hogy 2022-től kezdődően részben vagy egészben csökkenti a PTA-k vagy OTA-k által nyújtott szolgáltatások térítési díját.

Mindent egybevetve, a Medicare térítési díjai általában egy kicsit alacsonyabbak, mint az átlagos helyi fizető félé. A Medical Group Management Association által végzett felmérés szerint “az orvosi praxisok több mint kétharmada (67%) jelenti, hogy a 2019-es Medicare-kifizetések nem fogják fedezni a kedvezményezettek ellátásának költségeit.”

Ha szeretné meghatározni, hogy a Medicare elfogadása költséghatékony-e az Ön praxisa számára, az APTA létrehozott egy praktikus Medicare-visszatérítési kalkulátort, amely figyelembe veszi a visszatérítést befolyásoló programokat és irányelveket, mint például a MIPS és az MPPR.

Medicaid

A Medicare mellett 1965-ben létrehozott – és szintén a CMS által széles körben felügyelt – Medicaid-program célja az volt, hogy segítse Amerika elszegényedett polgárait a fekvő- és járóbeteg-ellátási számlák kifizetésében. 2019-ben 75,8 millió amerikai támaszkodik erre a programra. A Medicaid-képzettségek államonként változnak, de e cikk szerint a népek jellemzően akkor szerezhetnek fedezetet, ha “a szövetségi szegénységi szint (FPL) 100-200%-ánál kevesebbet keresnek, és terhesek, idősek, fogyatékkal élők, szülők/gondviselők vagy gyermekek.”

Program alapjai

A Medicaid szövetségi és állami finanszírozást egyaránt kap, de a program igazgatásáért az államok kormányai felelősek. Így a Medicaid sajátosságai államonként eltérőek. Ez azt jelenti, hogy e forrás szerint csak “33 olyan állam van, amely a Medicaid fizikoterápiás szolgáltatási fedezetet nyújt, bár ez a választható orvosi szolgáltatási kategória alá tartozik. Ez azt jelenti, hogy az államok a fizikoterápiás szolgáltatásokat nem tekintik kötelező vagy szükséges eljárásnak.”

Számlázási irányelvek

A program jellegéből adódóan a Medicaid számlázási szabályai államról államra változnak. Minden egyes állami Medicaid-programnak általában saját ABN-je van például. (Itt van az oregoni Medicaid hivatalos ABN-je és az arizonai törvénynek megfelelő, nem fedezetről szóló értesítés). Ennek ellenére itt van néhány általános Medicaid számlázási irányelv a CMS-től:

• “Csak a fedezett szolgáltatásokat számlázza ki
• Gondoskodjon arról, hogy a kedvezményezettek jogosultak legyenek a szolgáltatásokra ott, ahol azokat nyújtják
• Gondoskodjon arról, hogy az orvosi feljegyzések pontosak, olvashatóak és aláírtak legyenek, és dátummal ellátva
• 60 napon belül fizessen vissza minden túlfizetést”

Ne feledje, hogy mivel mind a szövetségi, mind az állami kormányzatnak benne van a keze a Medicaid kasszában, “a Medicaid-követeléseknek mind a szövetségi, mind az állami irányelveknek meg kell felelniük.” Más szóval, ha az állami és a szövetségi irányelvek között ellentmondó utasításokat talál, akkor a legszigorúbb irányelvet kell betartania.

Még akkor is, ha a betegnek a Medicaiden kívüli fedezete van, a szolgáltatónak először a másik fizető félnek kell számláznia. Nézzen meg néhány tanácsot ugyanezen a számlázási és kódolási weboldalon: “Vegye figyelembe azt is, hogy a Medicaid hivatalosan az utolsó forrás fizetője a követelésnek, ami azt jelenti, hogy ha egy személynek bármilyen más egészségügyi fedezete van az elvégzett szolgáltatásokra, akkor ezeket az intézményeket a Medicaid előtt kell számlázni.”

Térítések

A legtöbb Medicaid dologhoz hasonlóan a térítési díjak államonként változnak. Ennek oka, hogy a Medicaid hivatalos honlapja szerint “az államok a szövetségi követelményeken belül megállapíthatják saját Medicaid szolgáltatói fizetési rátáikat”. Annak ellenére azonban, hogy az államok nagy többsége szabadon határozhatja meg saját térítési rátáit, az államok nagy többsége következetesen alacsony Medicaid térítési rátákat állapít meg.

Emlékszik arra, hogy az orvosi rendelők nagy többsége arról számolt be, hogy a Medicare nem fedezi az ellátás költségeit 2019-ben? Nos, a Medicaid-szolgáltatók még rosszabb pénzügyi helyzettel dacolnak. Az Urban Institute 2016-ban végzett országos tanulmánya szerint “a Medicaid-programok az orvosoknak a Medicare-díjak 72 százalékát fizették ki”. Ráadásul a Medicaid-szolgáltatók nem kérhetnek további kompenzációt a betegektől, mivel jellemzően nem fogadhatnak el out-of-pocket kifizetéseket. Ezek a kikerülhetetlenül alacsony árak elriasztják a szolgáltatókat a Medicaid-programban való részvételtől, vitathatatlanul teljesen aláásva azt.

Az értékalapú fizetés felé való elmozdulás

Az egészségügyi ellátás és a Medicaid között van egy monumentálisan fontos hasonlóság: mindkét program gyorsan az értékalapú fizetési modellek felé mozdul el. Más szóval, a CMS arra akarja ösztönözni a szolgáltatókat (és más kifizetőket), hogy az ellátás mennyisége helyett az ellátás minőségére összpontosítsanak, mégpedig az egyetlen általuk ismert módon: a térítési díjakkal való babrálással. A CMS például 2017-ben indította el a B részre kizárólagos Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) rendszert, és következetesen ösztönzi – és megköveteli -, hogy évről évre egyre több szolgáltató vegyen részt a MIPS-ben. Emellett 2019 áprilisában a CMS és a HHS új Medicare-fizetési programokat jelentett be Primary Care First (PCF) és Direct Contracting (DC) néven. E programok célja az egészségügyi ellátás minőségének javítása – és “kifejezetten arra hivatottak, hogy az állami Medicaid-programokat és a kereskedelmi kifizetőket hasonló megközelítések elfogadására ösztönözzék” – mondta Alex Azar, a HHS minisztere.

Noha (még) nincs átfogó Medicaid értékalapú program, számos állam lépett előre és valósította meg saját értékalapú programját. Tennessee-ben például az ápolási intézmények Medicaid-kifizetéseit már teljesítménymutatókhoz kötik. A The Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) cikke még azt is állítja, hogy “mindössze négy államban volt eddig alig vagy egyáltalán nem értékalapú fizetési tevékenység”. A nagy tanulság az, hogy az értékalapú fizetési modellek a jövő útja – függetlenül attól, hogy a Medicare-rel vagy a Medicaiddel kötnek-e szerződést.

Azaz lehet, hogy a Medicare és a Medicaid nem teljesen azonos – vagy még csak nem is annyira hasonló. Lehet, hogy a programok hibásak, de az ország legkiszolgáltatottabb betegei közül sokaknak nyújtanak fedezetet. Ez is számít valamit!