ANXIETIA ÉS STRESSZSZERZAVAROK
Április a szexuális bántalmazás elleni küzdelem hónapja. És míg társadalmunk jól ismeri a női áldozatokat, a szexuális bántalmazás férfi áldozatairól gyakran megfeledkeznek vagy elhanyagolják őket a szégyen, a megbélyegzés és hasonlók miatt. Valóban, egyesek talán meglepőnek találják, hogy legalább minden hatodik fiúból egyet szexuálisan zaklatnak a 18. születésnapja előtt.1 Ez a szám 4-ből 1 férfira emelkedik, akik életük során nem kívánt szexuális eseményeket élnek át.2 Ha meg akarja érteni ezeket a számokat, képzeljen el egy nagy, 100 000 ülőhellyel teli egyetemi futballstadiont. Ha a közönség kizárólag férfiakból állna, ez azt jelentené, hogy legalább 25 000 férfit ért vagy fog érni szexuális zaklatás. Ez a szám megdöbbentő.
A nyilvánosság és egyes egészségügyi szolgáltatók a férfiak és a szexuális erőszak szavakat hallva automatikusan azt feltételezik, hogy a férfiak az elkövetők. Valahogy a férfiakat a szexuális erőszak célpontjainak látni nehéz felfogni. Az igazság az, hogy a legtöbb férfi nehezen látja magát áldozatnak vagy bántalmazottnak. Ez az egyik oka annak, hogy arra bátorítjuk azokat a férfiakat, akikkel dolgozunk, hogy túlélőként tekintsenek magukra – ez egy apró, de fontos nyelvi változás, amely a rugalmasságot és a megerősödést jelenti.
Trauma a férfiaknál
Case Vignette
“Bill” 45 éves. Húsz éve házas, feleségével két gyermekük van. Bill arról számol be, hogy ő és a felesége érzelmileg már nem intimek, és nehezen tud beszélgetni a feleségével, nehezen tud gyengéd lenni, és gyakran azon kapja magát, hogy zónázik, amikor a felesége beszél hozzá. Bill kiskereskedelmi felügyelőként dolgozik; megjegyezte, hogy egy évnél hosszabb ideig nehezen tartja meg a munkahelyét, gyakran a nehezen kontrollálható dühkitörések és ingerlékenység miatt.
Amikor közvetlenül megkérdezték tőle, hogy átélt-e traumatikus eseményeket az életében, nem számolt be semmiről. További felvételi kérdésekre válaszolva megjegyezte, hogy 14 éves korában történt némi “furcsa dolog”, amikor a szomszédja illetéktelenül megérintette.
Hogyan és miért olyan nehéz a férfiaknak felismerni és elismerni az ilyen típusú traumák és az azt követő mentális egészségügyi problémák előfordulását, és hogyan tudunk segíteni nekik?
Míg a traumatikus események meglehetősen gyakoriak az általános népességben, a legtöbb embernek nincsenek hosszú távú negatív mentális egészségügyi következményei ennek következtében. Néhány traumatikus eseménynél azonban nagyobb gyakorisággal fordulnak elő mentális egészségügyi nehézségek. A szexuális trauma más traumatikus élményekhez képest hatalmasat üt. A legtöbb más traumatikus eseményhez képest sokkal nagyobb a valószínűsége annak, hogy a szexuális visszaélés negatív következményekkel jár. A szexuális visszaélést vagy bántalmazást átélt egyének az orvosi, pszichológiai, viselkedési és szexuális zavarok széles skálájának vannak kitéve.
A szexuális visszaélést és bántalmazást átélt férfiaknak nagyon markáns pszichológiai tünetei lehetnek, amelyeket nem könnyű egyetlen pszichiátriai diagnózissal sem megragadni. Például a szexuálisan bántalmazott férfiaknál gyakran vödrökben forrong a düh. Ez soha nem hagyja el őket, de különösen akkor tör elő belőlük, amikor fenyegetve vagy elárulva érzik magukat. Egy másik példa a szexuális működéssel kapcsolatos nehézségek, például az alacsony nemi vágy vagy merevedési problémák, amelyek nemcsak az önbecsülésre és a férfiasság érzésére vannak hatással, hanem az intim kapcsolatokat is zavarják. Azt is érezhetik, hogy képtelenek szeretetet vagy boldogságot adni vagy érezni, ami az életük minden területére visszahat.
A szexuálisan bántalmazott férfiaknak a férfiasságukkal és a szexuális irányultságukkal kapcsolatos aggályaik is lehetnek; intenzíven küzdenek a szégyennel és az önváddal.3 Kevésbé valószínű, hogy jelentik a szexuális bántalmazást, hogy bántalmazásként azonosítják az általuk átélt tapasztalatokat, és hogy támogatást vagy hivatalos kezelést kérnek ezen tapasztalataik miatt.4-6
A fiúkat és a férfiakat arra szocializálják, hogy erősnek, keménynek és önellátónak lássák magukat. Az érzések elismerése és a sebezhetőség feltárása bizonyos szempontból ellentétes a hagyományos férfiszerepekkel. A férfiak is gyakran viselnek vastag szégyenköpenyt, mivel internalizálták a hibáztatást. Amikor felfedik, gyakran hitetlenkedéssel találkoznak, például azzal, hogy “Ez lehetetlen. Egy férfit nem lehet megerőszakolni”. Vagy érvénytelenítéssel és áldozathibáztatással találkoznak, mint például: “Hogy hagyhattad, hogy ez megtörténjen?”
A kezelés akadályai
A férfiak megerőszakolásáról szóló mítoszok mindegyike felelős a késleltetett kezeléskeresésért és a megbélyegzés állandósulásáért (1. táblázat). A mentális egészségügyi szolgáltatások igénybevételének legjelentősebb akadályai a felnőtt traumát túlélők esetében a megbélyegzéssel, szégyennel és elutasítással kapcsolatos aggodalmak, az alacsony mentális egészségügyi műveltség, az ismeretek hiánya és a kezeléssel kapcsolatos kételyek, a negatív társadalmi következményektől való félelem, valamint a korlátozott erőforrások.7 A férfi túlélők általában 20-25 évig nem fedik fel a szexuális visszaélések és támadások történetét.8 Előfordulhat, hogy tagadják, minimalizálják vagy nem látják a kapcsolatot a szexuális visszaélés és a későbbi mentális egészségügyi nehézségek között. Néha disszociálnak, és nem teljesen regisztrálják vagy nem emlékeznek a történtekre.
Mivel sok beteg nem lehet teljesen őszinte a történeteivel kapcsolatban, a betegeket mindig meg kell kérdezni a traumatikus eseményeknek való kitettségről, beleértve a szexuális visszaélést is. Fontos továbbá az élmény megtörténtének megerősítése, és segíteni a páciensnek megérteni a trauma és a későbbi nehézségek közötti kapcsolatot.
A férfi túlélők támogatása
A férfi túlélőknek fontos olyan biztonságos helyet kínálni, ahol hisznek nekik és elfogadják őket. Sok férfi túlélő, akikkel az évek során dolgoztunk, elmondta, hogy a gyógyulásukhoz kiemelkedően fontos volt, hogy volt valaki, aki meghallgatta őket, és nem kérdőjelezte meg történetük érvényességét.
A terápiás szövetség előre jelzi a különböző tünetek csökkenését, vagy összefügg azzal.9 Azonban nem elég, ha van egy kedves, gondoskodó, nem ítélkező terapeuta. A szexuális zaklatást túlélő férfiakkal foglalkozó mentálhigiénés szakembernek rendelkeznie kell azokkal az ismeretekkel és készségekkel, amelyekkel megértheti és segítheti a bántalmazott pácienseket. Egyes jó szándékú szolgáltatók például eltántoríthatják férfi pácienseiket attól, hogy beszéljenek traumatikus élményeikről. Lehet, hogy tévesen azt gondolják, hogy az ilyen élményekről való beszélgetés kinyitja Pandora szelencéjét, vagy ők maguk is kényelmetlenül érzik magukat, ha a bántalmazás részleteit hallják.
Bár a páciens számára felkavaró lehet, a trauma elbeszélésének feldolgozása egy folyamatorientált vagy formalizáltabb, expozíción alapuló módon rendkívül hasznos. Sok páciens azt mondja nekünk, hogy minél többet beszélnek róla, annál kisebb hatással van rájuk a bántalmazás. És ezek a traumatikus esemény megbeszélései, beleértve a részleteket is, bármilyen szemléletesek is legyenek, lehetővé tehetik a túlélők számára, hogy megértsék és feldolgozzák a történteket.
Munkát végeztünk olyan férfi túlélőkkel is, akik elmondták nekünk, hogy a terapeutájuk helytelenül voyeurisztikusnak tűnt, explicit részleteket akart a bántalmazásokról, és izgatottnak és mohónak tűnt, hogy többet halljon, ami olyan érzés volt, mintha újra bántalmaznák őket. Mások olyan történeteket meséltek nekünk, amikor a terapeuták undorral vagy fájdalommal grimaszoltak, vagy azt kommunikálták, hogy képtelenek meghallgatni a páciensek történetét, ami mind a szégyent és a hallgatást állandósítja.
A traumatikus élményeik fájdalmának felfedése után egyes túlélők érzéketlen, pontatlan, áldozathibáztató és elutasító reakciókkal találkoztak. Egy páciens elmondta, hogy amikor elmondta a terapeutájának, hogy beszélnie kell az átélt szexuális visszaélésekről, a válasz a következő volt: “Remélem, maga nem tartozik azok közé a homoszexuálisok közé, akik arra pazarolják az időmet, hogy elképzelt szexuális visszaélésekről beszéljenek nekem”. Azzal, hogy megerősítette a páciens hitét abban, hogy ő egy súlyosan hibás emberi lény, ez a megjegyzés hosszú éveken át visszatartotta attól, hogy segítséget kérjen.
Felnőttek kezelése
Felnőtteknél számos irányelv tartalmaz ajánlásokat a felnőttek poszttraumás stresszbetegségének pszichológiai és farmakológiai kezelésére vonatkozóan (2. táblázat).10,11 Az Amerikai Pszichiátriai Társaság irányelvei határozottan ajánlják a kognitív viselkedésterápia, a kognitív feldolgozó terápia, a kognitív terápia és a hosszan tartó expozíciós terápia alkalmazását a kezelés részeként. A rövid eklektikus pszichoterápia, a szemmozgásos deszenzitizáció és reprocesszió és a narratív expozíciós terápia, valamint a fluoxetin, paroxetin, szertralin és venlafaxin farmakoterápia alkalmazása feltételesen ajánlott ebben a betegcsoportban.12
Az irányelvek nem tesznek ajánlásokat az első vonalbeli kezelésre – a pszichoterápiára először vagy a gyógyszerek helyett – az elégtelen bizonyítékok miatt. Az erős ajánlás hozzárendelése elsősorban az ártalom-haszon elemzésen alapul, mivel ezeknél a betegeknél a pszichológiai kezelésekből több hasznot látnak.
A felnőttek PTSD kezelésének metaanalízisében a trauma-fókuszú pszichoterápiákat szelektív szerotonin visszavétel gátlókkal vagy szerotonin és noradrenalin visszavétel gátlókkal hasonlították össze.13 Csak négy tanulmány felelt meg a befogadási kritériumoknak; ezek közül kettőt magas torzítási kockázatúnak ítéltek. Az elfogulatlan vizsgálatok nem mutattak különbséget a PTSD-tünetek csökkenésében, de széles konfidenciaintervallummal rendelkeztek. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy nincs elegendő bizonyíték annak eldöntésére, hogy a gyógyszerek vagy a traumaközpontú pszichoterápiák hatékonyabbak-e a PTSD tüneteinek csökkentésében.
Az irányelvek célja a kezelési döntéshozatal egyszerűsítése, és mint ilyenek, nem merevek. Miközben számos hatékony pszichoterápiát és farmakoterápiát ünnepelünk a PTSD kezelésére, lehetséges, hogy a férfi túlélők visszautasítják a részvételt, vagy a terápia befejezése előtt abbahagyják azt. Sőt, előfordulhat, hogy részt vesznek ezekben a terápiákban, de nem tapasztalják meg azok teljes hasznát, és így folyamatos gondozásra szorulnak. Például egy, a PTSD-re bizonyítékokon alapuló pszichoterápiában részesülő interperszonális bántalmazás túlélőinek egyik vizsgálatában a nők gyorsabb javulást mutattak a globális bűntudat, a bűntudati kogníciók, a düh/irritálhatóság és a disszociáció terén, mint a férfiak.14
A közös döntéshozatal, amely figyelembe veszi a betegek értékeit és preferenciáit, alapvető fontosságú, csakúgy, mint bármely beavatkozás előnyeinek és ártalmainak mérlegelése. A trauma túlélőinek oktatása szintén lehetővé teszi a közös döntéshozatalt. Így a klinikusoknak készen kell állniuk arra, hogy tájékoztatást nyújtsanak a bizonyítékokon alapuló lehetőségekről. A megküzdési készségeket is meg kell tanítaniuk, miközben érzékenyek a kulturális és szociodemográfiai különbségekre.
Egy esetvignetta (folytatás)
Milyen kezelési lehetőségei vannak Billnek? Bill rendelése során a klinikusoknak ki kell deríteniük a kezelési preferenciáit, és meg kell kérdezniük a jelenlegi működéséről. A háromfázisú modellt követve biztosítsák, hogy Bill biztonságban van, stabil, és egészséges megküzdési készségeket használ, mielőtt belemerülne a trauma feldolgozásába. Kezdje pszichoedukációval a traumafeldolgozásra specifikusan rendelkezésre álló kezelésekről (pl. hosszan tartó expozíció és kognitív feldolgozó terápia), valamint olyan kezelésekről, amelyek trauma-informáltak, bár nem trauma-fókuszúak (pl. kognitív viselkedésterápia, dialektikus viselkedésterápia), amelyek segíthetnek Billnek az impulzivitásában és dühében. Mivel a düh a depresszió tünete lehet, tudassa Billel, hogy egy SSRI (pl. fluoxetin, paroxetin, szertralin és venlafaxin) hasznos kiegészítője lehet a pszichoterápiának.
Következtetések
A bántalmazás jellemzői, valamint a férfi túlélők reakciói eltérőek lehetnek, ami hatással lehet az értékelésre és a kezelésre. Például a bántalmazás magában foglalhat egyetlen, több elkövető által elkövetett behatolást (azaz csoportos nemi erőszakot, amely akkor történik, amikor a férfi fiatal felnőttként a hadseregben vagy egy diákszövetségben szolgál), vagy egy idősebb és megtévesztően csodálatra méltó figura, például egy pap, edző vagy tanár által egy fiú ügyes előkészítéséről lehet szó.
A szexuális visszaélést vagy bántalmazást átélt férfiak egy része természetesen nem küzd jelentős mentális egészségügyi nehézségekkel, vagy magától, szakmai beavatkozás nélkül is felépülhet. Hasonlóképpen, egyes férfi túlélőknél előfordulhat, hogy a nehézségek egész életük során nőnek és csökkennek, és bizonyos kiváltó okok (pl. szagok) vagy az év bizonyos időszakaiban (pl. a bántalmazás évfordulója) különösen erőssé válnak. Mások, különösen a súlyos és hosszan tartó bántalmazási múlttal rendelkezők, mélyebb vagy hosszabb távú problémákat tapasztalhatnak.
Egyes páciensek inkább a támogató csoportot részesíthetik előnyben, mint a személyes tanácsadást.15 A társak által nyújtott támogatással a túlélők tudhatják, hogy nincsenek egyedül, és megszűnik a hatalmi hierarchia vagy az ítélkezés eleme. Függetlenül attól, hogy milyen kezelést választanak, reményeink szerint a túlélők fel tudják dolgozni traumatikus élményeiket, és egészséges és tartalmas életet élhetnek.
Feljelentések:
Dr. Cook docens, Pszichiátriai Tanszék, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; Dr. Ellis igazgatóhelyettes, Nova Southeastern University Trauma Resolution and Integration Program, Fort Lauderdale, FL. A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a cikk témájával kapcsolatban.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. A gyermekkori szexuális visszaélés hosszú távú következményei az áldozat neme szerint. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. “I keep that hush-hush”: a szexuális visszaélés férfi túlélői és a nyilvánosságra hozatal kihívásai. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. A férfiak elismerése szexuális áldozattá válási élményeikről. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Férfi szexuális támadás és nemi erőszak: ki keres tanácsadást? Szexuális visszaélés. 2010;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. A mentális egészségügyi szolgáltatások igénybevételének észlelt akadályai és elősegítői felnőtt trauma túlélőknél: szisztematikus áttekintés. Clin Psychol Rev. 2017;52:52-68.
8. Easton SD. A gyermekkori szexuális visszaélések nyilvánosságra hozatala felnőtt férfi túlélők körében. Clin Soc Work J. 2013;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. A bizonyítékokon alapuló terápiás kapcsolatok szerepe a traumával küzdő felnőttek kezelésének eredményességében: szisztematikus áttekintés. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. Amerikai Pszichiátriai Társaság. Gyakorlati útmutató az akut stressz zavarral és poszttraumás stressz zavarral küzdő betegek kezelésére; 2004.
11. Veteránügyi Minisztérium & Védelmi Minisztérium. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (3.0 verzió). Washington, DC: Authors; 2017.
12. Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, American Psychological Association. A felnőttek poszttraumás stresszbetegségének (PTSD) kezelésére vonatkozó klinikai gyakorlati irányelv összefoglalója. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Cook JM. Gyógyszeres kezelés versus traumaközpontú pszichoterápia felnőtteknél poszttraumás stressz zavarral: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Psychiatry Res. 2019;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Nemi különbségek a PTSD-ből való felépülésben férfi és női interperszonális támadás túlélőknél. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. A tíz legfontosabb kérdés, amit a férfi szexuális bántalmazás túlélői tudni szeretnének az egészségügyi kutatásból. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.