“Ha a betegnek kórházban kell lennie, hangsúlyozzuk a kórlapon, hogy miért” – mondta Dr. David Schechter a Family Practice Management című szaklapban. “Ha a beteg státusza ‘megfigyelés’ vagy ’24 órás tartózkodás’, nem pedig ‘felvétel’, tegye ezt világossá; ez néhány biztosító számára fontos lesz.”
“Ha a beteg instabil, adja meg, hogyan. Dokumentálja a beteg akut szükségleteit (pl. “képtelen állni vagy a fürdőszobába járni”, “még mindig lázas”, “négyóránként hány a Compazine infúzió ellenére”), ahelyett, hogy egyszerűen azt állítaná, hogy a betegnek akut szükségletei vannak. Hangsúlyozza a kórleírásban a kóros fizikális vizsgálati leleteket, életjeleket vagy laboratóriumi értékeket.”
A klinikai dokumentációnak képesnek kell lennie arra, hogy megválaszolja a felhasználást értékelők egy sor alapvető kérdését, többek között:
- A beteg életjelei stabilak?
- A szolgáltató felállított egy diagnózist?
- Megkezdődött a kezelési terv és adott esetben módosították?
- Milyen akut szükségletek állnak fenn? Alacsonyabb ellátási szintek is kielégíthetik ezeket a szükségleteket?
- A szolgáltató mérlegelte a kórházi kezelés alternatíváit? Miért nem megfelelőek az alternatív ellátási lehetőségek?
A kórházak proaktívak lehetnek azáltal, hogy biztosítják, hogy a klinikai dokumentáció alátámassza a kezelés menetét, ami megkönnyíti a felhasználási felülvizsgálók és a kifizetők számára a végső döntés meghozatalát a megfelelőségről.
A kórházi felhasználáskezelési programoknak a fekvőbeteg-felvételeket is célzottan kell felülvizsgálniuk. A fekvőbeteg-felvételek a kérelmek elutasításának és a RAC-ellenőrzéseknek a fő okai, mivel ezek nagy költségű szolgáltatások.
“Ha a betegnek kórházban kell lennie, hangsúlyozzuk a kórlapon, hogy miért.”
A Healthcare Cost and Utilization Project legfrissebb adatai szerint 2015-ben az egy fekvőbeteg-felvételre jutó átlagos országos költség 11 259 dollár volt. Ennek eredményeként a kórházi ellátás tette ki a teljes egészségügyi kiadások legnagyobb részét.
A fizetők úgy igyekeznek csökkenteni a fekvőbeteg-ellátás költségeit, hogy más kórházi szolgáltatásoknál jobban megvizsgálják a fekvőbeteg-ellátás orvosi szükségességét. Az AHA jelentése szerint a Medicare RAC-ok által leggyakrabban említett komplex elutasítási ok a fekvőbeteg-ellátás kódolási hibája volt. Az összes komplex elutasítás mintegy 56 százaléka 2016 harmadik negyedévéig fekvőbeteg-ellátásból eredt.
A Medicare RAC-ok az azonosított helytelen kifizetések egy bizonyos százaléka alapján is kapnak fizetést. Ez arra ösztönzi az ellenőröket, hogy a magasabb visszatérítési arányokhoz kötött követelésekre összpontosítsanak, például azokra, amelyekben fekvőbeteg-szolgáltatások szerepelnek.
A kihasználtsági menedzsment nem új fogalom a kórházak vagy egészségügyi rendszerek számára. A CMS megköveteli a kórházaktól, hogy felhasználás-felülvizsgálati terveket hajtsanak végre, és bizottságokat alakítsanak ki az erőforrás-felhasználás és az orvosi szükségesség kezelésére.
A kórházi felhasználás-menedzsment azonban jelentősen fejlődött, mióta a CMS elkezdte megkövetelni a felhasználás-felülvizsgálatot. A visszatérítési ráták csökkenésével és az értékalapú visszatérítés térnyerésével annak biztosítása, hogy a megfelelő ellátást a megfelelő időben nyújtsák, kulcsfontosságú lesz a visszatérítés maximalizálásához.
A kórházi felhasználásmenedzsment programok kulcsfontosságúak ahhoz, hogy a szolgáltatók magas színvonalú, költséghatékony ellátást nyújthassanak, ami a kérelmek elutasításának és az egészségügyi költségek csökkenését eredményezi.
A bevételek maximalizálása a klinikai dokumentáció javításával