A hajlékony lúdtalp fájdalmának terápiás kezelése

A kezelő célja a hajlékony lúdtalp kezelésében a láb újbóli igazítása és a fájdalom megszüntetése. Számos nem sebészi terápiás lehetőség áll rendelkezésre, de ha ezek sikertelenek, a sebészi beavatkozások is hatékonyak lehetnek.

by Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, and Pawel Hanulewicz, MD

A rugalmas pes planovalgus (lúdtalp) gyakori állapot, amelyet kezelni kell, ha fájdalommal jár.1 A lúdtalp a legegyszerűbb megfogalmazásban a lábfej összeesését jelenti, ami a boltozat magasságának csökkenését eredményezi. A rugalmas lúdtalp abban különbözik a merev lúdtalptól, hogy a merev lúdtalp tartósan rögzül a lapos helyzetben. A rugalmas lúdtalp csak akkor válik lapossá, ha állás vagy járás közben súly nehezedik a lábfejre. Fontos megkülönböztetni a lúdtalp két formáját (rugalmas és merev), mivel a két állapot kezelése jelentősen eltér egymástól. A rugalmas lúdtalp általában kevésbé súlyos állapotnak tekinthető. A rugalmas lúdtalp azonban nagyon komoly problémát jelenthet. E cikk középpontjában a rugalmas lúdtalp legfontosabb jellemzőinek azonosítása, a konzervatív kezelési lehetőségek ismertetése, valamint a rugalmas lúdtalp korrekciójára alkalmazott gyakori műtéti eljárások kiemelése áll.

A lúdtalp előfordulhat gyermekkorban, vagy kialakulhat az életkor előrehaladtával. A lúdtalp nagyon gyakori gyermekeknél és serdülőknél, és a szülők és orvosok körében elterjedt az a felfogás, hogy a kezelést csak azért kell elkezdeni, mert a láb “rendellenesen” lapos.2,3 A rugalmas lúdtalp a gyermek- és serdülőkori betegnél más, mint a felnőtteknél. A fiziológiás lúdtalp az a láb, amely azonosítható ok nélkül lapos, és lehet lapos anélkül, hogy valaha is fájdalmat okozna. A rugalmas lúdtalp egyes okai közé tartozik a ferde láb, az arthrosist okozó trauma, valamint a csont- és ízületi rendellenességek. A szalagok lazasága és a hipermobilitás (laza ízületek) gyakran társul a lúdtalppal. A gastrocnemius és/vagy a soleus izomkomplex feszessége vagy összehúzódása jól ismert mechanizmusa a lúdtalp kialakulásának a rendellenes mechanika révén.4 Azt is meg kell érteni, hogy a lúdtalp másodlagos lehet a lábfej feletti hatások, például a csípő, a térd vagy a boka helytelen elhelyezkedése miatt. A végstádiumú lúdtalp a lábfej több ízületének összeesését és szubluxációját eredményezheti. Súlyos esetekben a bokán belüli szubluxációt és degenerációt is eredményezhet. (1. ábra)

A felnőttkori lúdtalp nagyon gyakori oka a hátsó sípcsonti ín diszfunkciója. Jól ismert, hogy a hátsó sípcsonti ínkomplexum a boltozat fő izomtámasza. A hátsó sípcsonti ín a sípcsont és a szárkapocscsont hátsó részén ered, és a belső boka körül halad, hogy elsősorban a gumócsonton (navicularis tuberositas) helyeződjön el, és a boltozatban végighúzódjon. Ennek az innak a szerepe a boltozat felemelése. Egyes esetekben a sípcsont hátsó ínproblémák idővel a lúdtalp következtében alakulnak ki. Ezzel szemben más esetekben a hátsó sípcsonti ín sérülése vagy betegsége (szisztémás állapotok következtében) okozhat lúdtalpat.

Tünetek

Kritikusan fontos megérteni, hogy maga a lúdtalp soha nem a fájdalom valódi forrása. A lábfej helytelen helyzetének másodlagos hatásai azok, amelyek fájdalomkaszkádot eredményeznek. Egyes betegek közvetlenül a boltozat alatt panaszkodhatnak fájdalomra, ahol a csontok összeomlottak. Fájdalmas bőrkeményedések alakulhatnak ki a lábfej talpán a fokozott nyomás által érintett területeken, és egy gyakori hely a gumócsont alatt található. Gyakran előfordul, hogy a lábfej a bokához ér, és gyulladást okoz a külső talpon a sinus tarsiban. A sarokfájdalom kialakulhat és plantáris fasciitisként jelentkezhet. A sípcsont hátsó ínjának megterhelése fájdalmat okozhat az ínnyúlványánál, valamint nyílt, melegséggel és gyulladással járó íngyulladást. A bütykök rugalmas lúdtalppal egyidejűleg jelentkezhetnek, és úgy tűnik, hogy a lábfej medialis oszlopának szalaglazaságával és hipermobilitásával függnek össze.

Klinikai értékelés

Míg a “lúdtalp” kifejezés a boltozat ellaposodásának szinonimája, ez valójában helytelen kifejezés az állapot tényleges patológiájának leírására. A lúdtalpnak három összetevője van: a boltozat összeesése, a sarok valgus és az elülső lábfej abdukciója. Egyes esetekben a lúdtalp mindhárom komponense egyformán jelen van, míg más esetekben csak az egyik komponens jellemzői figyelhetők meg – mivel mindegyik komponens egyetlen síkban fordul elő, ezt nevezzük a lúdtalp síkdominanciájának. A boltozat laposodása a legkönnyebben felismerhető komponens, valószínűleg ezért használják olyan gyakran a “lúdtalp” kifejezést az állapot leírására. A sarok valgus a páciens hátulról történő vizsgálatakor azonosítható. Az elülső lábfej abdukciója szintén hátulról látható a legjobban, mivel a betegek úgy tűnhetnek, mintha túl sok lábujjuk lenne.

Képalkotás

Röntgenfelvételre van szükség a fájdalmas lúdtalp értékeléséhez.5 Nyilvánvalóan a lúdtalp legtöbb merev oka (pl., tarsalis koalíciók) egyszerű röntgenfelvételekkel azonnal azonosíthatók, és könnyen megkülönböztethetők a rugalmas lúdtalptól.6,7 A lúdtalp értékelésénél szükséges álló (terheléses) röntgenfelvételeket készíteni, mivel a lábfejben számos ízület lehet felelős az összeesésért és a subluxációért. A rugalmas lúdtalp éles szemet igényel az egyes csontos szegmensek helyzetének és az elülső lábfej és a hátsó lábfej viszonyának, valamint a lábfejnek a bokához és a lábszárhoz viszonyított helyzetének értékeléséhez. Az artrózisos ízületeket is azonosítani kell, mivel az artrózis jelenléte gyakran meghatározza a műtéti tervet. A mágneses rezonanciás képalkotás hasznos, ha a lúdtalp a sípcsont hátsó ínszalagjának tendinopátiája miatt másodlagos, mivel ennek az ínnak a szakadása azonosítható.

Konzervatív kezelés

A rugalmas lúdtalp konzervatív kezelésének lépcsőzetes megközelítése létezik; egyes szempontok a beteg, más szempontok a kezelőorvos által vezéreltek. A klinikai javulás elérése érdekében egyszerre több kezelési módot is alkalmaznak, és nem mindig egyértelmű, hogy melyik konkrét módozat eredményezi a legnagyobb terápiás előnyt. A rendelkezésre álló konzervatív kezelési lehetőségek megértése jobban lehetővé teszi a gyakorló orvos számára, hogy kezelje a beteg kivételeit, ha bizonyos kezelések kezdenek kudarcot vallani, és hogy a kezelés következő megfelelő szintjét kezdeményezze.

Az oktatás. Az oktatás döntő fontosságú a lúdtalp kezelése során. Minél jobban megérti a beteg az állapotot, annál proaktívabb lehet a kezelésében. A lúdtalpas felnőttek gyakran együtt éltek az állapottal, és lehet, hogy évek alatt lassan észrevették a láb összeesését, ami segíthet nekik megérteni a beavatkozás fontosságát, különösen, ha fájdalom alakul ki. A gyermekek és serdülők ezzel szemben kevésbé lehetnek ellenállóak a beavatkozással szemben, mivel lehet, hogy nincsenek panaszaik, és csak azért keresik a beavatkozást, mert a szüleik aggódnak a lúdtalp miatt. Nem szabad elfelejteni, hogy a lúdtalp jelenléte nem feltétlenül jelez kóros folyamatot, és a kezelőorvosoknak ezt szemléltetniük kell betegeik számára, amikor kezelési javaslatokat tesznek.

Tréning. Mivel a feszes vádliizom (equinus – a gastrocnemius és/vagy soleus kontraktúrája) régóta összefüggésbe hozható a rugalmas lúdtalppal, a nyújtási program egyszerű beavatkozás, amelynek célja ennek a lábat deformáló erőnek az ellensúlyozása. A legtöbb nyújtási erőfeszítés a felületesebb vádliizom, a gastrocnemius nyújtására összpontosul.

Non-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID). Ha a gyulladás fájdalmas rugalmas lúdtalppal jár, szájon át szedhető NSAID-ok alkalmazhatók, mivel ezekről ismert, hogy csökkentik a gyulladást. Különösen a gyulladás akut epizódjainak kezelésére kell használni őket. Fontos felismerni, hogy az NSAID-ok nem jelentenek önálló kezelési lehetőséget a rugalmas lúdtalp kezelésére, és más kezelési módokkal kell kombinálni őket.

A cipőfogaskerék kiválasztása. Fontos a betegek felvilágosítása a lábuk állapotának megfelelő cipőválasztásról. Mivel a rugalmas lúdtalp definíció szerint “hajlékony”, stabil cipőre van szükség a láb megtámasztásához járás közben. Tapasztalataim szerint az instabil (rugalmas) cipő csak elősegíti a további degenerációt és a fájdalmat. A cipő legfontosabb jellemzői közé tartozik a merev talp és a szilárd sarokrész.8 A cipő nem csavarodhat el könnyen, ha kézzel meghúzzák. A cipőnek elsősorban a talpboltozatnál kell hajlítania, nem pedig a középtalpnál; ezt a szempontot tartom a cipő legkritikusabb összetevőjének a lúdtalpdeformitás szempontjából, mivel a boltozatnál rugalmas cipő nagyobb terhelést jelent a lábfej boltozatára. Végül, a cipőnek kivehető talpbetéttel kell rendelkeznie, hogy a cipőgyártók által általában biztosítottnál stabilabb ortézist tudjon elhelyezni.

Ortézisek. A cipőbe helyezett talpbetétek fontos konzervatív beavatkozások, amelyek a rugalmas lúdtalp szerkezeti alátámasztása révén működnek.8-10 A recept nélkül kapható boltozati alátétek kipróbálhatók. Az orvos által felírt egyedi talpbetétek jobban kiegyensúlyozhatják a lábat. Vannak olyan speciális módosítások, amelyeket a talpbetéthez hozzá lehet adni a boltozat összeomlásának (pl. mediális peremek) és a sarok kifordulásának (pl. saroktartók és sarkantyúk) kezelésére. A pontpárnázás szintén nagyon hasznos a lúdtalppal kapcsolatos túlzott nyomással járó területeken.

Gyermekeknél, bár a tünetmentes, rugalmas, enyhe lúdtalp ortopédiai kezelése ellentmondásos,3 a közepes vagy súlyos lúdtalppal való szembesülés esetén gyakran írnak fel támasztóbb betétet.10 Az UCBL betét, jobb kifejezés híján, semleges helyzetbe “ülteti” a sarkat és a boltozatot. A betét a lábfej lenyomatából készül, és lényegében a lábfej másolatává válik a korrigált helyzetben. Az UBCL nagy előnye, hogy egy teniszcipőbe is befér.

Boka-láb ortézisek (AFO). Ezeket a merevítőket a lúdtalp súlyosabb/súlyosabb eseteiben és/vagy a lúdtalp kevésbé enyhe formáiban használják, amelyek nem reagáltak a talpbetétes kezelésre.11,12 Az AFO egy olyan eszköz, amely megtámasztja a boltozatot, és felfelé nyúlik a bokán és az alsó lábszáron, hogy további támogatást nyújtson a lábnak.13 Ezeket is a lábfej és a boka mintájából készítik. A korszerűbb merevítők ötvözik az egyedi talpbetét és az AFO előnyeit, ami különösen hasznos a krónikus hátsó sípcsonti ín diszfunkcióban szenvedő betegek számára.

Casting és immobilizáció. Ez az utolsó konzervatív kezelési lehetőség a tüneti hajlékony lúdtalpas betegek kezelésére, és jellemzően leggyakrabban a hátsó sípcsont ínhüvelygyulladásban szenvedő betegeknél javallott. A hátsó sípcsont ínhüvelygyulladás (vagy tendinopátia) akut eseteinek kezelése azonban immobilizációval kezdődhet, amelyet a gyulladás megszűnése után más, például a fent felsorolt konzervatív intézkedések követhetnek. Mindazonáltal a gipszelés célja a hátsó sípcsonti ínra nehezedő terhelés megszüntetése. Ideális esetben a rövid lábon végzett, súlyt nem viselő gipsz biztosítja a legnagyobb “pihenést” az ín számára. Egyes betegek jobban kezelhetők járógipszben, és ez az ínhüvelygyulladás súlyosságától függ. Alternatív megoldás a kivehető CAM (controlled ankle motion) járókeret, amely előnyös lehet, ha egyidejűleg fizikoterápiát is alkalmaznak.

Sebészeti kezelés

A rugalmas lúdtalp műtétje olyan betegekre irányul, akiknél a konzervatív kezelés sikertelen volt.1 Minden sebészeti beavatkozás célja a láb általános beállításának javítása és a fájdalom csökkentése vagy megszüntetése. A lúdtalp rekonstrukciójára különböző műtéti technikákat és eljárásokat alkalmaznak, beleértve az ínhosszabbítást, az ínnagyobbítást, a csonttartó implantátumokat (arthroerézis eszköz), a csontvágásokat (osteotómiák) és/vagy a csontfúziókat.

A sebésznek számos döntést kell mérlegelnie a lúdtalp-rekonstrukció tervezésekor. Természetesen az életkor és a csontozat érettsége kulcsszerepet játszik a döntési folyamatban; ha a gyermekek és serdülők még növekedésben vannak, ez közvetlenül befolyásolja az elvégezhető műtéti eljárások körét. Az én praxisomban a hatévesnél fiatalabb gyermekeket műtét nélkül kezelik, de ez egyértelműen a klinikai forgatókönyvtől függ. A jelentős deformitásokkal rendelkező idősebb betegeknél alkalmasabbak lehetnek a fúziós típusú eljárásokra, mivel már nem növekednek, és a fúzió jobb korrekciót tesz lehetővé, mint az oszteotómiák. Felnőtteknél ki kell vizsgálni az egyidejűleg fennálló fájdalmas ízületi gyulladást, amely a lúdtalp és a krónikus ízületi szubluxációk közvetlen következményeként jelentkezhet, és amelyet gyakran fúzióval kezelnek. Az enyhe vagy közepesen súlyos tüneteket okozó lúdtalp ínpótlásokkal és -átültetésekkel vagy szelektív csontmetszésekkel kezelhető, fúziós eljárásokkal vagy anélkül. Súlyos lúdtalpdeformitások esetén a hátsó lábfej fúziója jöhet szóba. A lúdtalpat eseti alapon kell vizsgálni, és a műtéti tervben különböző tényezők játszanak szerepet. 1

Gastrocnemius recesszió vagy ín Achilles-ín-hosszabbítás. Az equinus műtéti kezelése gyakran lúdtalpkorrekciós műtétekkel együtt történik.14-16 Ez történhet gastrconemius recesszióval vagy tendo Achilles-hosszabbítással, és a klinikai vizsgálat határozza meg.14-16 A gastrocnemius recesszióra különböző technikák léteznek.3,17-19 Egy kortárs megközelítés csak az izomkötő gastrocnemius aponeurosis meghosszabbítását foglalja magában (Gastrocnemius Intramuscularis Aponeurotic Recession, vagy GIAR); ez a technika elméletileg csak a gastrocnemius húzóerejét gyengíti, miközben megőrzi a gastrocnemius természetes anatómiai behelyeződését a soleuson.19 A tendo Achilles-hosszabbítás végezhető perkután vagy nyíltan. A nyitott eljárás előnye, hogy a sebészek pontosan meg tudják határozni a hosszabbítás mértékét, és megfelelően rögzíteni tudják az inat, hogy megelőzzék a posztoperatív túlhosszabbodást, ami a beteg nem megfelelősége miatt előfordulhat.

Arthroereisis implantátumok. Az arthroereisis típusú eljárások népszerűek a fiatalabb betegeknél. (2. ábra) Az eljárás során egy (fém vagy felszívódó) implantátumot helyeznek a hátsó lábfejbe a talus és a calcaneus közé.20-23 Ez az implantátum távtartóként működik, amely megakadályozza és/vagy korlátozza a túlzott pronációt vagy a boltozat összeesését. Bár az arthroereisis eszköz beültetése valóban sebészeti eljárás, valószínűleg ez a legkevésbé invazív lúdtalpas eljárás, mivel nem jár csontvágással vagy ínmunkával. Az is elterjedt, hogy az eljárás némileg visszafordítható, ha az implantátumot később el kell távolítani. Mint ilyen, az eljárás népszerű a gyermekek és serdülők körében. Az elmélet szerint az arthroereézis támogatást nyújthat a növekvő lábnak, ami segíthet a csontos anatómia normalizálásában az érés során.24-26 Ezenkívül az arthroereézis eljárások az alábbiakban felsorolt különböző eljárásokkal, elsősorban a hátsó sípcsonti ínnagyobbítással és a lábközépfúzióval kombinálva is alkalmazhatók. Ezekben az esetekben az arthroézis a hátsó lábfejet igazítja ki, míg a többi eljárás a lábfej más részeit igazítja ki.

Hátsó sípcsonti ínnagyobbítás. A hátsó sípcsonti ín rekonstrukciója a rugalmas lúdtalp-rekonstrukció egyik fő pillére, és gyakran más csontos eljárásokkal kombinálva végzik enyhe vagy közepes mértékű lúdtalpdeformitás esetén. Egyes esetekben a hátsó sípcsonti ínt fizikailag előretolják a navicularisra, hogy “megfeszítsék” az inat, és visszaadják mechanikai előnyét, mint boltozatot tartó erőt. Ha a bemenetnél egy tüneteket okozó járulékos csont található, a járulékos csontot eltávolítják, és a hátsó sípcsonti inat csonthorgonyokkal újra a gumócsonthoz rögzítik.27-33 Ha a hátsó sípcsonti ín degenerálódott, ínátültetés végezhető a flexor digitorum longus ín felhasználásával. 1 (3. ábra)

Medializáló calcaneus osteotomia. A medializáló calcaneus osteotomia a rugalmas lúdtalp rekonstrukció egyik alapeljárása, és akkor javallott, ha a sarok valgus helyzetben van.34-37 A calcaneus legszélesebb részén csontvágást végeznek, majd a sarok hátsó részét a lábszár alá helyezik és csavarokkal rögzítik. Az eljárás elvégezhető csontozatilag éretlen serdülőknél is, de ilyen esetekben a rögzítést nem csavarokkal, hanem csapokkal végzik, hogy elkerüljék a csont növekedési zavarát. Tapasztalataim szerint a 8°-10°-nál nagyobb sarok valgus jobban kezelhető hátsó lábszár fúzióval, de ez klinikai döntés kérdése.

Csonttranszplantációs osteotomiák. Az Evans-féle calcaneus osteotomia népszerű eljárás serdülőknél, mert a lábfej oldalsó részének meghosszabbításával (a calcaneuson keresztül) lúdtalpkorrekciót biztosít, és elkerüli a calcaneus növekedési lemezeit.38-46 A sarok meghosszabbítása strukturális csontátültetéssel történik, és drótokkal, csavarokkal vagy lemezekkel rögzíthető. A sebészek ezt az eljárást választják, ha az elülső lábfej abdukált. A Cotton medialis cuneiform osteotomia elsősorban csontozatilag éretlen gyermekek és serdülők esetében javallott. Ez az eljárás egy strukturális csontátültetés beültetését jelenti a lábfejbe a boltozat újrarendezése érdekében.47-51

Középlábfúzió. A középtalp fúziók valószínűleg a rugalmas lúdtalp rekonstrukciók leggyakrabban végzett eljárásai, és akkor javallottak, ha a boltozat összeesett. Önállóan, önálló beavatkozásként is elvégezhetők, de gyakran kombinálják őket hátsó lábfeji beavatkozásokkal és íntranszferekkel a láb egyensúlyának megteremtése érdekében. (4-5. ábra) Medialis oszlopos eljárások a Lapidus arthrodesis (vagy Lapidus bunionectomia), és/vagy a navicularis cuneiform arthrodesis. 52-56 Ha az instabilitás (hipermobilitás) az összeesés oka, a fúziók a boltozat stabilitásának helyreállítására irányulnak. Ezek a medialis oszlopízületek a láb nem esszenciális ízületei, így ezen ízületek fúziója nem veszélyezteti a láb általános funkcióját. 57

Hátsó lábfej fúziója. A hátsó lábfej fúziós típusú eljárásokat a rugalmas lúdtalp deformitásának súlyos eseteire tartogatják, mentő eljárásként, amikor a rekonstrukció más módszerei kudarcot vallottak, vagy a hátsó lábfej arthrosisa és összeesése esetén. 1 Általánosságban elmondható, hogy fiatalabb betegeknél kerülni kell a hátsó lábfúzió alkalmazását, mivel a hátsó lábfúziós eljárások a láb alapvető ízületeit érintik, és ezen ízületek elvesztése a környező ízületekben, például a bokában vagy a lábközépben idő előtti degenerációt eredményezhet. Ennek ellenére a hátsó lábfej fúziója szükséges lehet a láb stabilizálásához. A hátsó lábfej fúziója magában foglalhatja a lábszár alatti ízület arthrodézisét, a talonavicularis ízület arthrodézisét és/vagy a calcaneocuboid ízület arthrodézisét. Mindhárom hátsó lábízület fúzióját hármas arthrodézisnek nevezzük.

Összefoglalás

A tünetmentes rugalmas lúdtalp összetett állapot. Különböző nem műtéti módszerek alkalmazhatók a láb strukturális újrarendezésére. Műtéti beavatkozás akkor indokolt, ha a konzervatív kezelés kudarcot vallott. Bármely kezelés célja a láb újrarendezése és a fájdalom megszüntetése. A rugalmas lúdtalp minden esetét egyénileg kell figyelembe venni a műtéti terv kidolgozásakor.

Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, a Bronx-Lebanon Hospital Center (Bronx, NY) ortopédiai osztályának lábsebészeti főorvosa. Pawel Hanulewicz, MD, ugyanezen az osztályon klinikai kutatási ösztöndíjas.

Hivatkozások listája

1. Blitz NM, Stabile RJ, Giorgini RJ, DiDomenico LA. Rugalmas gyermek- és serdülőkori pes planovalgus: konzervatív és műtéti kezelési lehetőségek. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):59-77.

2. Harris EJ. A rugalmas lúdtalp természetes története és patofiziológiája. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):1-23.

3. Evans AM. A lúdtalpas gyermek – kezelni vagy nem kezelni: mit tegyen a klinikus? J Am Podiatr Med Assoc 2008;98(5):386-393.

4. Gourdine-Shaw MC, Lamm BM, Herzenberg JE, Bhave A. Equinus deformity in the pediatric patient: causes, evaluation, and management. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):25-42.

5. Cicchinelli LD, Pascual Huerta J, García Carmona FJ, et al. A gastrocnemius recesszió és a medialis oszlop eljárások elemzése, mint az arthroereosis kiegészítői a gyermekkori pes planovalgus korrekciójában: radiográfiai retrospektív vizsgálat. J Foot Ankle Surg 2008;47(5):385-391.

6. Rodriguez N, Volpe RG. A gyermekkori pes planovalgus deformitás klinikai diagnózisa és értékelése. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):43-58.

7. Rodriguez N, Choung DJ, Dobbs MB. Merev gyermekkori pes planovalgus: konzervatív és műtéti kezelési lehetőségek. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):79-92.

8. Kirby KA. A medialis sarokcsúszás technikája. A pronáció szabályozásának javítása a láb ortézisekben. J Am Podiatr Med Assoc 1992; 82(4):177-188.

9 . Valmassy RL. Az alsó végtag torziós és frontális síkbeli állapotai. In: Thomson P, Volpe R, eds. Bevezetés a podopédiába. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone;2001:231-255.

10. Jay RM, Schoenhaus HD, Seymour C, et al. The Dynamic Stabilizing Innersole System (DSIS): a hiperpronáció kezelése gyermekeknél. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):124-131.

11. Imhauser CW, Abidi NA, Frankel DZ, et al. A külső stabilizátorok hatékonyságának biomechanikai értékelése a szerzett lúdtalpdeformitás konzervatív kezelésében. Foot Ankle Int 2002;23(8):727-737.

12. Marzano R. A felnőttkori szerzett lúdtalp funkcionális merevítése. Clin Podiatr Med Surg 2007;24(4):645-656.

13. Logue JD. Előrelépések az ortézis és a merevítés területén. Foot Ankle Clin 2007;12(2):215-232.

14. Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE. Gastrocnemius soleus recesszió: egyszerűbb,korlátozottabb megközelítés. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(1):18-25.

15. Strayer LM Jr. Gastrocnemius recesszió; ötéves beszámoló az esetekről. J Bone Joint Surg 1958;40(5):1019-1030.

16. Strayer LM Jr. A gastrocnemius recessziója; műtét a vádliizmok spasztikus kontraktúrájának enyhítésére. J Bone Joint Surg 1950;32(3):671-676.

17. Blitz NM, Eliot DJ. A gastrocnemius aponeurosis anatómiai aspektusai és behelyezése: cadaver tanulmány. J Foot Ankle Surg 2007;46(2):101-108.

18. Blitz NM, Eliot DJ. A gastrocnemius aponeurosis és izomkötő részének anatómiai vonatkozásai: cadaver tanulmány-II. rész. J Foot Ankle Surg 2008; 47(6):533-40.

19. Blitz NM, Rush SM. A gastrocnemius intramuscularis aponeurotikus recessziója: a gastrocnemius recessziójának egyszerűsített módszere. J Foot Ankle Surg 2007; 46(2):133-138.

20. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL. A gyermekkori lúdtalp diagnózisa és kezelése. J Foot Ankle Surg 2004;43(6):341-373.

21. Chambers E. Egy műtét a serdülők rugalmas lúdtalpának korrekciójára. West J Surg Obstet Gynecol 1946;54:77-86.

22. Baker LD, Hill LM. Lábigazítás az agyi bénulásos betegnél. J Bone Joint Surg 1964;46:1-15.

23. Selakovich WG. Medialis boltozat alátámasztása műtéttel. Sustentaculum tali eljárás. Orthop Clin North Am 1973;4(1):117-144.

24. Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, et al. A rugalmas lúdtalp műtéti kezelése gyermekeknél, négyéves követéses vizsgálat. J Bone Joint Surg 2001;83(Suppl 2, Pt 2):73-79.

25. Saxena A, Nguyen A. Előzetes röntgenvizsgálati eredmények és a méretezés következményei a bioabszorbeálható subtalaris arthroereisison átesett betegeknél. J Foot Ankle Surg 2007;46(3):175-180.

26. Needleman RL. Felnőttek rugalmas lúdtalpának sebészi megközelítése, beleértve a subtalaris arthroereisist az MBA sinus tarsi implantátummal. Foot Ankle Int 2006; 27(1):9-18.

27. Kidner FC. A pre hallux (járulékos scaphoid) a lúdtalppal való kapcsolatában. J Bone Joint Surg 1929;11(4):831-837.

28. Sullivan JA, Miller WA. A járulékos orsócsont kapcsolata a lúdtalp kialakulásával. Clin Orthop Relat Res 1979;(144):233-237.

29. Chiu NT, Jou IM, Lee BF, et al. Tünetmentes és tünetmentes járulékos navicularis csontok: a Tc-99m MDP csontszcintigráfia eredményei. Clin Radiol 2000; 55(5):353-355.

30. Bennett GL, Weiner DS, Leighley B. A tünetmentes járulékos sarokcsont sebészi kezelése. J Pediatr Orthop 1990;10(4):445-449.

31. Kopp FJ, Marcus RE. A tüneti járulékos sarokcsont sebészi kezelésének klinikai kimenetele. Foot Ankle Int 2004;25(1):27-30.

32. Tan SM, Chin TW, Mitra AK, et al. A tüneti járulékos navicularis sebészi kezelése. Ann Acad Med Singapore 1995; 24(3):379-381.

33. Prichasuk S, Sinphurmsukskul O. Kidner-eljárás tüneti járulékos navicularis esetén és kapcsolata a pes planusszal. Foot Ankle Int 1995;16(8):500-503.

34. Mosier-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A 2nd. A nehéz, 2. stádiumú felnőttkori szerzett lúdtalpdeformitás műtéti kezelése. Foot Ankle Clin 2001;6(1):95-119.

35. Weinfeld SB. Medial slide calcaneus osteotomia. Technika, betegválasztás és eredmények. Foot Ankle Clin 2001;6(1):89-94.

36. Nyska M, Parks BG, Chu IT, et al. The contribution of the medial calcaneal osteotomy to the correction of flatfoot deformities. Foot Ankle Int 2001;22(4):278-282.

37. Catanzariti AR, Mendicino RW, King GL, et al. Double calcaneal osteotomy: realignment considerations in eight patients. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95(1):53-59.

38. Evans D. Calcaneo-valgus deformitás. J Bone Joint Surg 1975;57(3):270-278.

39. Raines RA Jr, Brage ME. Evans-osteotómia a felnőtt lábfejben: a veszélyeztetett struktúrák anatómiai vizsgálata. Foot Ankle 1998;19(11):743-747.

40. Mosca V. Calcaneus hosszabbítás a hátsó láb valgus deformitásának kezelésére. J Bone Joint Surg 1995;77(4):500-512.

41. Cooper PS, Nowak MD, Shaer J. Calcaneocuboid ízületi nyomások laterális oszlophosszabbító (Evans) eljárással. Foot Ankle Int 1997;18(4):199-205.

42. DiNucci K, Christensen JC. Calcaneocuboid ízületi érintkezés Evans calcanealis osteotomiával. Előadás az American College of Foot and Ankle Surgeons éves ülésén, San Francisco, 1995. március.

43. DiNucci KR, Christensen JC, Dinucci KA. A calcaneus oldalsó oszlophosszabbításának biomechanikai következményei: I. rész: A hosszú talpi szalagok megterhelése. J Foot Ankle Surg 2004;43(1):10-15.

44. Tien TR, Parks BG, Guyton GP. Plantáris nyomás az elülső lábfejben az oldalsó oszlophosszabbítás után: cadaver vizsgálat az Evans-osteotómia és a calcaneocuboid fúzió összehasonlításával. Foot Ankle Int 2005;26(7):520-525.

45. Martin DE. Callus disztrakció: Principles and Indications. In: Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ, szerkesztők. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, 3. kiadás, 2. kötet. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 2097-2117.

46. Davitt JS, MacWilliams BA, Armstrong PF. Plantáris nyomás és radiográfiai változások distalis calcaneus hosszabbítás után gyermekeknél és serdülőknél. J Pediatr Orthop 2001;21(1):70-75.

47. Moseir-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A 2nd. A II. stádiumú hátsó sípcsont-ín elégtelenség esetén alkalmazott kettős oszteotómia és ínátültetési eljárás köztes követése. Foot Ankle Int 2001;22(4):283-291.

48. Cotton FJ. A láb statikája és sebészet. N Engl J Med 1936;214:353-362.

49. Helal B. A serdülőkori hallux valgus műtétje. Clin Orthop Relat Res 1981;(157):50-63.

50. Kelikain H. Hallux valgus, az elülső lábfej kapcsolódó deformitásai és metatarsalgia. Philadelphia: WB Saunders; 1965.

51. Young JD. A serdülőkori hallux valgus új műtétje. Univ Pa Med Bull 1910;23:459.

52. Lapidus PW. A metatarsus varus primus operatív korrekciója hallux valgusban. Surg Gynecol Obstet 1934;58:183-191.

53. Hoke M. Műtét a rendkívül laza lúdtalp korrekciójára. J Bone Joint Surg 1931;13(4):773-783.

54. Miller OL. Egy plasztikus lúdtalpműtét. J Bone Joint Surg 1927;9(1):84-91.

55. Dockery GL. Tüneti fiatalkori lúdtalp állapot: műtéti kezelés. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):135-145.

56. Blitz NM, Lee T, Williams K, et al. Korai terhelés a módosított Lapidus arthodesis után: 80 eset multicentrikus áttekintése. J Foot Ankle Surg 2010;49(4):357-362.

57. Hansen ST. A láb és a boka funkcionális rekonstrukciója. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.