| Discussion |   |
|---|
Több mint 50 éve használják a báriumos vizsgálatokat a gyomornak a rögredők megvastagodásának értékelésére . A hagyományos röntgenvizsgálati technikák azonban csak korlátozottan képesek a gyomorfal tényleges vastagságának ábrázolására, mivel ezek elsősorban luminális vizsgálatok. Az 1970-es évek végén és az 1980-as évek elején megjelent hagyományos CT-vel végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a CT hasznos a gyomorfal közvetlenebb értékelésére . A CT előnyei ellenére a kóros és normális falvastagság megbízható megkülönböztetése a CT-n nehéznek bizonyult.
A nem teljes puffadásból eredő gyomor pszeudotickening jól ismert jelenség, különösen a nyelőcső-garagógasztrikus átmenet régiójában. Megfelelően kitágult gyomorban azonban a legtöbb forrás szerint a gyomorfal vastagsága nem haladhatja meg az 5 mm-t . Eredményeink azt mutatják, hogy bár ez a határérték megfelelő a gyomortestre, ez a határérték gyakran nem megfelelő a distalis gyomorantrumra. Bár a hasi CT-vizsgálatokat értelmező radiológusok többsége valószínűleg azt feltételezi, hogy az antrális vastagság ilyen mértékű megvastagodása normális, meglepően kevés bizonyíték áll rendelkezésre az irodalomban ennek a feltételezésnek a tényleges alátámasztására. A hagyományos CT-vel végzett korábbi tanulmányok ezt a látszólagos antrális megvastagodást a szkennelési szelvénnyel kapcsolatos artefaktumoknak tulajdonították, mivel a képeket általában 10 mm-es kollimációval készítették, és néha 20 mm-es időközönként készültek . Az egydetektoros CT-vel és az MDCT-vel a gyorsabb pásztázás, a vékonyabb szelvények és az egybefüggő, sőt átfedő képmegjelenítés miatt a gyomorantrum mozgáshibáihoz vagy ferde szelvényezéséhez kapcsolódó durva álvastagodás jelentősen csökken vagy megszűnik. A durva álvastagság csökkenése ellenére anekdotikusan megfigyeltük, hogy a gyomorbetegség gyanúja nélküli betegeknél az MDCT-vizsgálatokon nagy gyakorisággal fordul elő kiemelkedő antrumvastagság, ami vizsgálatunk elvégzésének motivációjául szolgált. Tapasztalataink szerint ezeknél a betegeknél a további diagnosztikai munka, beleértve az endoszkópiát is, általában negatív eredményt hoz.
Eredményeink azt mutatják, hogy a distalis gyomorantrum relatív falvastagsága a proximális gyomorhoz képest az MDCT-n normális lelet. A gyomorbetegség gyanúja nélkül vizsgált betegcsoportunkban az antrum vastagsága átlagosan 5,1 mm volt, a betegek többségénél 5 mm-nél nagyobbat mértünk, és a betegek 5%-ánál 10-12 mm volt. Ehhez képest a nem függő gyomortest falvastagsága átlagosan csak 2,0 mm volt, és csak a betegek 2%-ánál haladta meg a 3,0 mm-t. Ezért a normális gyomorfalvastagság helyspecifikus mérés: az 5 mm-es küszöbérték megfelelőnek tűnik a jól elálló gyomortestre, de nem a distalis gyomorantrumra. Továbbá az egyszerű lineáris CT-mérés mint a gyomorbetegség egyetlen diagnosztikai kritériuma nem elegendő; a fal egyenletességének és a statikus versus dinamikus megvastagodásnak a morfológiai értékelését is figyelembe kell venni.
Azt is kimutattuk, hogy bár a nem teljes puffadás mérhető hatással van az antrális falvastagságra, nem ez az egyetlen tényező. Továbbá úgy tűnik, hogy a pozícionálás kevésbé befolyásolja az antrális falvastagságot, mint a gyomor többi része, mivel a függő hátsó fal átlagos vastagsága nem különbözött szignifikánsan a nem függő elülső faltól (5,2 vs. 5,0 mm). A proximális gyomorral kapcsolatos megfigyelésektől eltérően , az antrális régióban az alapfal megvastagodása a megfelelő distentio és a független pozícionálás ellenére is fennmaradhat (6A, 6B, 6C ábra).
Az MDCT-n látható antrális falvastagodás talán a statikus és a dinamikus komponensek szempontjából magyarázható a legjobban. Az antrális fal megvastagodásának elsődleges statikus vagy anatómiai tényezője a megnövekedett izomhártya. Anatómiai vizsgálatok kimutatták, hogy a gyomor simaizomzata, különösen a körkörös réteg, vastagabb és sűrűbb a gyomorantrum körül, mint a gyomor többi része körül. A holttestek boncolásából származó bruttó és szövettani eredményeink alátámasztják ezt a megfigyelést (8A, 8B, 8C ábra). Azonban ez a mögöttes izomvastagság, amely elősegíti az antrális csiszoló szerepét , nem az egyetlen tényezője az MDCT-n látható antrális falvastagságnak.
Az antrális vastagodás dinamikus vagy fiziológiai tényezői összetettebbek. Kimutattuk, hogy a nem teljes tágulás az egyik tényező. A gyomormotilitás és az ebből eredő antrális kontrakciók azonban valószínűleg ugyanilyen fontosak. Míg a gyomorfenék és a proximális gyomortest nagyrészt passzív rezervoárként szolgál, a disztális gyomor elektromosan aktívabb, és intenzív perisztaltikus összehúzódásokat generál körülbelül három ciklus per perc sebességgel . Ezek az antrális összehúzódások könnyen megfigyelhetők a gyomor valós idejű vizsgálatakor, például endoszkópia vagy szonográfia során (9A, 9B, 9C ábra). A periodikus antrális összehúzódások valószínűleg hozzájárulnak az MDCT-n egyes betegeknél látható további (koncentrikus és excentrikus) megvastagodáshoz is, amint azt a külön sorozatokon látható időbeli változások mutatják (4A, 4B ábra). A distalis gyomorantrum szonográfiás kontrakció során kialakuló megvastagodása erősen hasonlít az MDCT-n néhány betegnél látható rövid szegmentumú megvastagodásra, amint azt a 2. és a 9A, 9B, 9C ábrák összehasonlítása mutatja. Ezeket a dinamikus eseményeket az MDCT-n a gyorsabb letapogatás miatt talán hatékonyabban rögzítik, mint a hagyományos CT-n.
 Nagyobb változat megtekintése (155K) |
9A ábra. -Szonográfiás megjelenése a normál gyomorantrum összehúzódásának 34 éves, gyomorbetegség nélküli férfi esetében. A vízzel telt gyomor kezdeti transzverzális szonográfiás képe a distalis gyomorantrum jó luminális tágulását (csillag) és enyhe társuló falvastagodást (nyilak) mutat. Figyeljük meg a kép hasonlóságát az 1. ábrával.
|
 Nagyobb változat megtekintése (153K) |
9B ábra. -Szonográfiás megjelenése a normál gyomorantrum összehúzódásának 34 éves, gyomorbetegség nélküli férfi esetében. A szekvenciális szonográfiás felvételeken a distalis gyomorantrum lumenének progresszív szűkülése és falvastagodása látható (nyílhegyek, C) az aktív kontrakciótól. Figyeljük meg a C és a 2. ábra hasonlóságát.
|
 Nagyobb változat megtekintése (163K) |
9C ábra. -Szonográfiás megjelenése a normál gyomorantrum összehúzódásának 34 éves, gyomorbetegség nélküli férfi esetében. A szekvenciális szonográfiás felvételeken a distalis gyomorantrum lumenének progresszív szűkülése és falvastagodása látható (nyílhegyek, C) az aktív kontrakciótól. Figyeljük meg a C és a 2. ábra hasonlóságát.
|
A lineáris submucosalis alacsony attenuáció vagy mural striatio viszonylag nagy gyakorisága (24%) az antrális megvastagodás régiójában kezdetben meglepő volt számunkra. A negatív attenuációs értékek jelenléte ezen esetek jelentős százalékában a submucosalis zsírlerakódásra utal, mint a mural striatio okára. Bár az átlagos antrális vastagság kissé nagyobb volt a muralis csíkozódást mutató betegeknél, a különbség csak határesetben volt szignifikáns. A gyulladásos bélbetegségekből származó, hasonlóan megjelenő szubmukózus zsírlerakódást jól dokumentálták CT-n a végbélben, a vastagbélben és a vékonybélben . Bár a gyomorantrumban az MDCT-n látható falcsíkozódás krónikus vagy szubklinikai gyulladást jelenthet, további vizsgálatokra van szükség, mielőtt határozott következtetéseket lehetne levonni az okáról vagy jelentőségéről. A mi eredményeink alapján azonban a jelenléte önmagában nem ad okot aggodalomra a klinikai betegséggel kapcsolatban, és valószínűleg kizárja a nyálkahártya vagy a submucosa jelentős infiltratív folyamatát.
A normális antrális falvastagság nagy gyakorisága miatt az MDCT-n, mikor kell az antrális falvastagságot kórosnak tekinteni? Ha 10 mm-es küszöbértéket használunk, a pozitív prediktív érték valószínűleg alacsony, mivel a betegség gyanúja nélküli betegeink 5%-ánál találkoztunk ezzel az értékkel. A mi sorozatunkban az antrális falvastagság soha nem haladta meg a 12 mm-t. Ez a megállapítás arra utal, hogy a 12 mm megfelelőbb küszöbérték lehet. Létfontosságú azonban, hogy ne alkalmazzunk egyszerűen egy vonalzót elszigetelten, más tényezők, például a luminális distentio mértékének és a morfológiai jellemzők figyelembevétele nélkül. Sorozatunkban a betegek mindössze 4%-ánál fordult elő excentrikus antrális megvastagodás. Bár az excentrikus falvastagodás minden egyes esetét simának tekintettük, a valódi betegséget nehéz kizárni, ha ez a megjelenés külön sorozatokban is fennáll. A kiterjedt körkörös megvastagodást is gyanakodva kell szemlélni, ha merevnek vagy szabálytalannak tűnik, különösen, ha idővel változatlan marad. Ezeken a helyzeteken túlmenően eredményeink azt sugallják, hogy a CT-n 12 mm-t meghaladó szabálytalan vagy excentrikus antrális megvastagodást kórosnak kell tekinteni.
A kóros antrális falvastagodás differenciáldiagnosztikai megfontolásai közé tartozik a gyulladásos, daganatos, infiltratív és egyéb állapotok széles skálája . A Helicobacter pylori által okozott gastritis a 60 évnél idősebb amerikaiak közel 50%-ánál jelen lehet . Egy tanulmány szerint a H. pylori-gasztritisz leggyakoribb CT-megnyilvánulása a kiemelkedő, átlagosan 1,5-2,0 cm-es körkörös antrális falvastagság . Az antritisz egyéb okai közé tartoznak a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, az atipikus fertőzések (pl. citomegalovírus, tuberkulózis és szifilisz), a perigasztrikus gyulladásos folyamatok, mint a pancreatitis, maró hatású anyagok lenyelése, Zollinger-Ellison-szindróma, gyulladásos bélbetegség, vasculitis és a gyermekkori krónikus granulomatosus betegség . A gyomor adenokarcinóma (10. ábra) és a limfóma a leggyakoribb rosszindulatú okok, az áttétes betegség ritkább . Ritkán az antrális megvastagodás infiltratív folyamat, például szarkoidózis, amiloidózis vagy eozinofil gasztritisz következménye lehet. Ezzel szemben a gyomorfal megvastagodásának egyes okai általában kímélik a gyomor antrumát, mint például a Ménétrier-kór és a gyomorváriumok.
 Nagyobb változat megtekintése (200K) |
10. ábra. -Kóros antrális falvastagodás 44 éves gyomor adenokarcinómás férfinál. A kontraszthatású axiális MDCT-képen szabálytalan, excentrikus antralis falvastagodás (nyílhegyek) látható vállasodással. A gyomor adenokarcinómája később bizonyított volt.
|
Vizsgálatunknak számos korlátja van. Nem értékeltük hivatalosan az MDCT-vizsgálatokat ismert gyomorbetegségben szenvedő, például tüneteket okozó H. pylori-gasztritiszben szenvedő betegek esetében. Vizsgálatunk célja azonban az volt, hogy megállapítsuk az MDCT-leletek normáltartományát olyan betegeknél, akiknél nem merült fel antrális betegség gyanúja, hogy elkerüljük a szükségtelen további vizsgálatokat. Bár a kóros esetekkel való vakon történő összehasonlítás hasznos lett volna, ez meghaladta vizsgálatunk kereteit. Tekintettel azonban a H. pylori-gasztritisz állítólagosan magas prevalenciájára, a szubklinikai gasztritisz mint az antrális megvastagodás oka egyes betegeknél nem zárható ki. További korlátot jelentett az endoszkópos korreláció hiánya a legtöbb esetben. Ez a korlátozás azonban várható volt, mivel a sorozatunkban szereplő betegeknél nem merült fel gyomorbetegség gyanúja, és ezért nem is vizsgálták őket H. pylorira. A 10 betegből álló kis kohorszba bevettük a normális endoszkópos leleteket, hogy további hitelt adjunk annak, hogy a mi populációnkban az MDCT-n látható antrális falvastagságot nem antrális gyulladás vagy más betegség okozta. Vizsgálatunk utolsó korlátja az volt, hogy a pozitív orális kontrasztanyag használata néhány betegnél a gyomorfal mérésének alulbecslését okozhatta, mivel a szomszédos, nagy fényerősségű folyadék eltakarhatja a fokozódó nyálkahártyát. Ez a probléma nem merül fel, ha orális kontrasztanyagként vizet használunk (6A, 6B, 6C ábra).
Végeredményben a distalis gyomorantrum sima és egyenletes falvastagsága a proximális gyomorhoz képest normális lelet az MDCT-n. Az antrális falvastagság általában meghaladja az 5 mm-t, de akár 12 mm-t is elérheti. A társuló lineáris szubmucosalis alacsony attenuáció (mural striation) viszonylag gyakori jellemző. Képalkotó leleteink a korábbi anatómiai és fiziológiai megfigyelésekkel együtt arra utalnak, hogy a normális antrális falvastagságot valószínűleg egy anatómiai komponens (izomvastagság) okozza, amelyet dinamikus tényezők (antrális összehúzódás és hiányos tágulás) tovább fokozhatnak. Ha az MDCT-n nincs tartósan jelentős antrális fali szabálytalanság, aszimmetria vagy megvastagodás (> 12 mm), a gyomorbetegség gyanúja nélküli betegeknél általában nem szükséges további vizsgálatot javasolni.