A gyerekek fogszabályzóban tartása megelőzheti a klubláb visszaesését

Nagy kép a Markell jóvoltából.

A Ponseti-korrigált klublábak több mint egyharmada visszaesik és további kezelést igényel. A teljes kezdeti korrekció elvégzése, az optimális merevítő kényelem biztosítása és a szülők hosszú távú elkötelezettségének ösztönzése a merevítés mellett csökkenti a merevítő használatát, ami a kiújulás egyik fő oka.

Barbara Boughton

Az 1980-as évek óta az idiopátiás klubláb Ponseti-módszerrel történő kezelése egyre népszerűbbé vált az ortopéd szakorvosok és sebészek körében a módszer kiváló hosszú távú eredményei miatt. A Ponseti-módszer minimálisan invazív, mivel sorozatos gipszelésre, Achilles-tenotómiára és merevítésre támaszkodik, és a betegek nem szenvednek a műtét utáni és hosszú távú következményektől, amelyek az átfogó sebészi klubláb-eltávolítással járnak.

A legújabb tanulmányok szerint a 6 hónaposnál fiatalabb gyermekek körében évente 6,7%-kal csökkentek a klublábműtétek.1 Ez az elmozdulás elsősorban a Ponseti-módszer fokozott alkalmazásának köszönhető, amely jobb funkcionális és biomechanikai eredményekkel jár, mint az invazívabb műtéti protokollok.2

Mégis a tanulmányok 40%-os kiújulási arányról számoltak be a Ponseti-módszer esetében.3 Bár a kutatások kimutatták, hogy a kiújulás oka lehet a klublábdeformitás súlyossága vagy típusa, számos tanulmány kiemelte, hogy a kiújulás legerősebb előrejelzője a Ponseti-módszer esetében a merevítés be nem tartása. Valójában a be nem tartás a visszaesés és a műtéti beavatkozás szükségességének ötször- 183-szor nagyobb kockázatával jár együtt.3,4

Számos tanulmány vizsgálta a merevítés szülői be nem tartásának okait. A tanulmányok kimutatták, hogy a bőrirritációk, a merevítő felhelyezésével kapcsolatos gyakorlati problémák, valamint a merevítő viselése miatt nyűgösködő és síró gyermek jelentős akadályai a használatnak. A fogszabályozás fontosságának meg nem értése, a fogszabályozó használatával kapcsolatos utasítások elfelejtése vagy összezavarodása, valamint az orvosi ellátás folyamatosságának hiánya szintén jelentős előrejelző tényezője a nem betartásnak. A kezelési rend jelentős – és néha megterhelő – kihívást jelent a szülők számára, mivel kezdetben legalább 23 órán át kell a gyermeket a merevítőben tartani, majd a viselési idő fokozatosan csökken, amíg a merevítőt csak éjszaka és alvás közben kell viselni.

A fogszabályozást szintén három-öt évig kell folytatni, és a vizsgálatok azt mutatják, hogy mire a gyermek 3 éves lesz, a szülők gyakran már nem tudják meggyőzni, hogy a fogszabályzóval aludjon.3 A merevítő beillesztésének nehézségei a család társadalmi életébe, a megfelelő otthoni támogató rendszer hiánya, valamint a nyelvi és kulturális akadályok szintén a betartás elmaradásához vezethetnek a legújabb kutatások szerint.3,5

“A merevítő használata a páciens gyermekkorának teljes időtartama alatt gondos szülői betartást igényel, és ez megterhelőnek tűnhet” – mondta Dr. Rachel Goldstein, MPH, a Los Angeles-i Gyermekkórház gyermekortopédiai adjunktusa. Goldstein a Ponseti-módszerrel kezelt idiopátiás bütykölábú betegeknél vizsgálta a kiújulás kockázati tényezőit – valamint a nem betartását4 .

Fotó a Markell jóvoltából.

Mégis kérdéses, hogy a szülői nem-tartás kizárólag ezeknek a kihívásoknak köszönhető-e, jegyezte meg.

“A kutatás nem válaszolta meg azt a kérdést, hogy a gyerekek azért nem tűrik-e tovább a merevítőt, és a szülők azért nem teszik fel, mert a láb kiújul – vagy a szülői nem-tartás vezet a kiújuláshoz”. Goldstein szerint.

Más tanulmányok is megállapították, hogy a fogszabályozó intoleranciája hozzájárulhat a nem-tartáshoz. A merevítő intolerancia csökkentése érdekében az áttekintő tanulmányok és a LER: Pediatrics által megkérdezett klinikusok hangsúlyozzák a teljes korrekció elérésének fontosságát az öntés és a tenotómia során.3

“Az öntésnek és a tenotómiának teljesen korrigálnia kell mind az abdukciót, mind a dorziflexiót, hogy a láb kényelmesen illeszkedjen a merevítőbe”, mondta Dr. Peter Smith, a Shriner’s Hospital for Children gyermekortopédusa és a Rush University Medical Center ortopéd sebészetének professzora, mindketten Chicagóban. “A deformitás nem teljes korrekciója gyakori hiba, amely rossz megfelelőséghez vezethet. A fogszabályozó csak fenntartja a korrekciót, hogy megakadályozza a kiújulást – valójában nem korrigálja a klubláb deformitását.”

A Shriner’s Hospital for Children Smith becslése szerint 90%-os megfelelőségi arányt ért el azzal, hogy 75°-os abdukciót és 15°-os dorsiflexiót igyekezett elérni gipszeléssel és tenotómiával, valamint a szülők gondos oktatásával.

A cikkek rávilágítottak a szülők nehézségeire a fogszabályozó hosszú távú használata során.3

“Nem olyan egyszerű minden nap feltenni egy gyermekre a fogszabályzót. Eleinte, csecsemőkorban a merevítő viselése nem jelent akkora problémát, mert a gyermek az idő nagy részében alszik” – mondta Dr. Jose Morcuende, PhD, az Iowa City-i Iowa Egyetem ortopédiai sebészeti és rehabilitációs tanszékének professzora.

Amikor azonban a gyermek járni kezd és beszédképesebbé válik, egyre inkább tudatosul benne a merevítő kényelmetlen és kellemetlen viselése, mondta Morcuende.

A szülők kevésbé ragaszkodhatnak hozzá, amikor a gyermek járni kezd, mert úgy tűnik, hogy a láb visszanyerte normális működését, amint a gyermek aktívabbá válik, mondta Dr. Lewis Zionts, a Los Angeles-i Kaliforniai Egyetem David Geffen School of Medicine ortopédiai klinikai professzora.

A szülők szintén nem mindig tudják megkülönböztetni a kényelmetlenséget a fájdalomtól, amikor a gyermek sír, így előfordulhat, hogy leveszik a merevítőt, ha azt feltételezik, hogy fájdalmas. A merevítő gyakori levétele idővel növelheti a visszaesés kockázatát; a merevítőt egyre nehezebb lesz megfelelően alkalmazni, mert már nem illeszkedik megfelelően a gyermek lábára. A gyermek ekkor fokozott kényelmetlenséget érez a fogszabályzó viselése során, és nagyobb valószínűséggel lesz nyűgös vagy panaszkodik a fogszabályzó viselése miatt – ez egy ördögi kört hoz létre, amely a visszaeséshez vezet, mondta Zionts.3

A kutatások azt mutatják, hogy a különböző típusú fogszabályozók között kevés különbség van a ragaszkodás szempontjából.6 A szakértők szerint azonban a bőrirritációk vagy sebek azonnali kezelése a fogszabályozó illeszkedésének beállításával, nyomónyereg használatával vagy a láb gipszbe helyezésével, ha fekélyek alakulnak ki, javíthatja a ragaszkodást.3 Morcuende becslése szerint a Ponseti-módszerrel kezelt betegek 30-40%-át érinti a boka körüli bőrpír vagy bőrirritáció – gyakran

mert a fogszabályozó nem elég szoros, és a láb fel-le tud mozogni benne. Mégis ritkák a valódi sebek vagy fekélyek, és a legtöbb bőrprobléma az első hónap után valószínűtlen, ha a szülő megfelelően használja a merevítőt, tette hozzá.

“A merevítőkkel kapcsolatos súlyos bőrproblémák ritkák, és szinte mindig a pántok túl szorosra húzásával függnek össze” – mondta Dr. John Herzenberg, a baltimore-i Sinai Kórház gyermekortopédiai osztályának vezetője és a baltimore-i Maryland Egyetem orvosi karának ortopédiai klinikai professzora. “Ezek a problémák általában sikeresen kezelhetők a szülők felvilágosításával arról, hogyan kell megfelelően alkalmazni a merevítő cipőjét” – tette hozzá.”

A megfelelőség érdekében a szakértők szerint az orvosok számára döntő fontosságú, hogy oktatási stratégiákkal vonják be a szülőket, beleértve a részletes utasításokat és a folyamatos oktatást idővel a merevítő viseléséről, és továbbra is hangsúlyozzák számukra a merevítő viselésének fontosságát.

A kép az MD Orthopaedics jóvoltából készült.

“A szülőknek meg kell érteniük a fogszabályozás mechanizmusát, és be kell fogadniuk a kezelést” – mondta Morcuende. “Az orvosnak folyamatosan meg kell erősítenie azt a koncepciót, hogy a merevítés kulcsfontosságú a gyermek gyógyulásához, és el kell mondania a szülőnek, hogy merevítés nélkül a gyermeknek esetleg újra gipszelésre vagy műtétre lesz szüksége.”

Mégis nem csak a szülőknek van fontos szerepük a merevítő kezelés betartásában. A kezelőorvosoknak elkötelezett oktatóknak kell lenniük, és tisztában kell lenniük azzal az időbeli elkötelezettséggel, amely szükséges a merevítés kiújulásának megelőzéséhez.

“Az orvosnak száz százalékig meg kell győződnie arról, hogy a merevítőt több éven át kell viselni” – mondta Morcuende.

A három-öt évig tartó merevítés általában ajánlott, de Morcuende kutatásai szerint sok ortopéd sebész szerint két-három év után abbahagyható. Morcuende és munkatársai által az Észak-Amerikai Gyermekortopédiai Társaság (POSNA) 321 tagja körében nemrégiben végzett felmérés szerint 23%-uk csak két évig, 32,6%-uk pedig három évig javasolta a fogszabályozást. A kutatók a felmérés eredményeit a POSNA 2016. áprilisi ülésén fogják bemutatni Indianapolisban (IN).7 A 2012-ben Morcuende és munkatársai által közzétett, 323 POSNA-tagot érintő hasonló felmérésből kiderült, hogy a Ponseti-módszerrel kezelt klublábas betegek körében átlagosan 33 hónapig viseltek fogszabályzót.8

Morcuende a LER: Pediatrics című szaklapnak elmondta, hogy csoportja legújabb, a gyermekkórházi kezelések országos adatbázisán alapuló kutatása szerint a gyermekek 1 éves kora után végzett műtéti klublábkorrekciók aránya 1997 és 2012 között enyhén emelkedett. (Ezt a kutatást még nem publikálták vagy mutatták be.) Ha a Ponseti-kezelést 26 hetes korban kezdik el, ahogyan az ajánlott,3,9 a gipszelést és az első három hónapos, 23 órás merevítéseket jóval a gyermek első születésnapja előtt be kell fejezni.

“Az orvosok jó munkát végeznek a deformitás korrekciójában a Ponseti-módszerrel egyéves kor előtt, de utána olyan műtéteket végeznek, amelyek feleslegesek” – mondta Morcuende. “Az egyéves kor után megnövekedett műtéti arányok a merevítés betartásának kudarcát jelentik, és rámutatnak arra, hogy az orvosoknak meg kell érteniük a megfelelő ideig tartó merevítés értékét.”

A kép az MD Orthopaedics jóvoltából készült.

A szakértők azt javasolják, hogy az orvosok már az első találkozáskor magyarázzák el a merevítés fontosságát – még az öntés előtt. Az orvosnak minden egyes klinikai látogatás alkalmával hangsúlyoznia kell a merevítés döntő szerepét a sikeres eredmény elérésében, és azt, hogy miért segít elkerülni a kiújulást és a korrekciós műtétet. A LER Pediatrics által megkérdezett legtöbb klinikus elmondta, hogy szóbeli utasításokat ad a szülőknek a merevítésről, mielőtt a szülők megkapnák a merevítőt. A szülők egy nővér vagy orvosi asszisztens felügyelete mellett egy nagy plüssmackón vagy babán is gyakorolják egy minta merevítő vagy a páciens tényleges merevítőjének felhelyezését.

“A baba használata kevésbé zavaró egy húsz perces gyakorlás során , mert a baba nem nyűgösködik vagy sír” – mondta Morcuende.

Amikor a merevítő készen áll, a szülőket megkérik, hogy a klinikán és felügyelet mellett alkalmazzák és vegyék le a merevítőt a gyermekről, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy jól érzik magukat vele és a helyes technikát alkalmazzák, mondta Smith.

A Zionts és munkatársai által készített áttekintés szerint a szülők képzettségi szintjéhez igazított írásos utasítások, valamint a szülők által hazavihető magyarázó videók használata segíthet a betartás javításában.3 A legtöbb szakértő azt javasolja, hogy a nyomtatott betegoktató anyagokat legfeljebb hatodik osztályos olvasási szinten írják meg (lásd: “Egészségügyi műveltség: LER, 2015. szeptember, 18. oldal). Tanulmányok kimutatták, hogy a szorongás rontja a memóriát, és az adherencia hiánya összefügg a félreértett vagy elfelejtett utasításokkal.3,10 Ezért – jegyezte meg Zionts – az orvosoknak arra kell ösztönözniük a szülőket, hogy az oktatások során tegyenek fel kérdéseket.

Az orvosoknak emellett arra kell ösztönözniük a szülőket, hogy hívják fel vagy keressék fel a klinikát, ha bármilyen nehézséggel, különösen bármilyen bőrirritációval vagy merevítővel kapcsolatos fájdalommal találkoznak. Zionts azt is tanácsolja, hogy a klinika ápolója hívja fel a szülőket a merevítő átvételét követő napon, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincsenek problémák. A cikkhez megkérdezett legtöbb klinikus heti rendszerességgel követi a beteget a klinikán, amíg meg nem bizonyosodik arról, hogy a gyermek jól tűri a fogszabályozót.

Bár a betegeket a kezdeti alkalmazkodási időszak után ritkábban látják – jellemzően hathavonta -, létfontosságú, hogy továbbra is értékeljék az alkalmazkodást, és megkérdezzék a szülőket arról, hogy mennyi ideig viselik a fogszabályozót. Az orvosoknak arra is törekedniük kell, hogy továbbra is tájékoztassák a szülőket, és megbeszéljék az esetleges nehézségeket, mondta Zionts.

“Fontos, hogy foglalkozzunk a felmerült problémákkal, és megpróbáljuk megoldani azokat, különösen azután, hogy a gyermek járni kezd. Miután a gyermek elkezd járni, és a szülők látják, hogy a láb korrigálva van, klinikai tapasztalataim szerint a merevítő használata általában csökken” – mondta.”

Zionts és más szakértők szerint az orvosoknak kerülniük kell az ítélkezést, amikor a merevítő használatát elmulasztó szülőkkel beszélgetnek a szabályok be nem tartásáról.”

“A szabályok betartásának vannak olyan akadályai, amelyeket a szülők nem tudnak befolyásolni, beleértve a pénzügyi problémákat és a közlekedési nehézségeket, amelyek befolyásolják a gyermekfelügyeletet vagy az elmulasztott találkozókat” – mondta Herzenberg. “Érdemes felismerni és megértően viszonyulni a szülők nehézségeihez, és törekedni az akadályok csökkentésére. Nem segít, ha pejoratívak és kritikusak vagyunk – ez nem ösztönöz a betartásra.”

A szülők támogató csoportjai, beleértve az olyan webes csoportokat, mint a “nosurgery4clubfoot” a yahoo.com-on, lehetővé teszik a szülők számára, hogy bátorítást kapjanak társaiktól és együtt érezzenek velük. Rachel Goldstein néha olyan szülőket hoz össze, akik még újak a merevítésben, olyanokkal, akik már előrébb járnak a kezelési folyamatban. Így a kevésbé tapasztalt szülők reálisabb elvárásokat támasztanak a kezeléssel kapcsolatban, és betekintést nyerhetnek a gyakorlati problémák megoldásába, mondta.

A Goldstein rendelőjében dolgozó szülők egy csoportja például azt tapasztalta, hogy gyermekük rendszeresen a falhoz és a kiságyhoz ütögeti a merevítőt, hogy kifejezze a kényelmetlen helyzet miatti frusztrációját. Más szülők, akik ugyanezt a problémát tapasztalták, azt tudták tanácsolni nekik, hogy takarják le a merevítőt egy törölközővel, hogy minimalizálják a merevítő vagy a kiságy sérülését, és álljanak ellen a kísértésnek, hogy levegyék a merevítőt.

“Ez az a fajta probléma, amit én, mint orvos, nem tudtam előre látni, és valószínűleg nem hallottam volna róla egy heti egyszeri klinikai látogatás során” – mondta Goldstein. “Azáltal, hogy kapcsolatot teremtünk más szülőkkel, akiknek gyakorlati megoldásaik vannak az általuk tapasztalt problémákra, a szülők számára könnyebb a megfelelés.”

Barbara Boughton szabadúszó író a San Francisco Bay Area-ban.