Why You Might Consider Referrating A Patient For Revascularization
Ha az érrendszeri vizsgálatok szuboptimális eredményeket produkálnak, a klinikusoknak érdemes megfontolniuk a revaszkularizációra való beutalást. A standard angiográfia és a mágneses rezonancia-angiográfia több információt és az érrendszer további értékelését biztosítja. Ezenkívül, ha sebészeti beavatkozásra van szükség, ezek a módozatok az elzáródásos betegség anatómiai meghatározásával segítik a műtéti tervezést. A cukorbetegségben és több társbetegségben szenvedő betegeknél gyakran végeznek revaszkularizációt sebészi bypass vagy endovaszkuláris beavatkozással, beleértve a perkután transzluminális angioplasztikát (PCTA) vagy stent behelyezését.30 A revaszkularizáció jelentősen növeli a gyógyulási lehetőségeket, ígéretes végtagmentési eredményekkel.8,10,15,16,24,25,31-35 A revaszkularizáció az optimális gyógyulás érdekében általában megelőzi a lábközépcsont-amputációt. A gyors revaszkularizáció növeli az alsó végtag antibiotikum-terápiáját a fertőzés felszámolásának megkönnyítése érdekében.28 Az amputáció késleltetése lehetővé teszi a lágyrészek javulását a lágyrészek életképességének növekedése miatt, amikor az érellátás normalizálódik.28 A kutatók hangsúlyozták a revaszkularizáció és az azt követő amputáció fontosságát a sikeres kimenetel érdekében.2,7,13,15,21 Az ultrahangos Doppler lehetővé teszi az ér átjárhatóságának értékelését. Sürgős esetekben, mint például nedves gangréna, a részletes érrendszeri értékelés nem lehetséges, ezért azt a transmetatarsalis amputáció után kell elvégezni.
How Neuropathy and Equinus Affect The Preoperative Picture
A neuropathia, különösen a distalis szimmetrikus polineuropathia, a cukorbetegek több mint 50%-át érinti.36 A csökkent neurológiai státusz szintén hozzájárul a fekélyek és amputációk kialakulásához.1 A fizikális vizsgálat során az érzékszervi veszteség kimutatására a védőérzést 5,07 Semmes-Weinstein 10 g-os nejlonszállal lehet értékelni. A rezgés értékelése 128 Hz-es hangvillával és a propriocepció szintén fontos a neurológiai vizsgálat során.1,36,37 Míg a szenzoros neuropátiás tünetek fájdalomból, paresztéziából, zsibbadásból és a védőérzés elvesztéséből állnak, a motoros neuropátia izomsorvadással, motoros egyensúlyzavarral és a kapcsolódó pedáldeformitásokkal korrelál. A flexor, extensor és intrinsic izomzat egyensúlyhiánya digitális deformitásokhoz vezet. A deformitások a lábujjakon retrográd nyomást gyakorolnak a lábközépcsontokra, ami tovább módosítja a járást és a nyomást.1 A kóros nyomáseloszlásból fekélyek alakulnak ki, és gyakran a sebek a lábközépcsontok fejéhez plantárisan jelentkeznek.1 Az elégtelen neurovaszkularitás korrelál a cukorbetegek atrófiás, törékeny bőrével. A bőrgyógyászati vizsgálat fényes, hámló bőrt mutat, ami csökkent érellátottságra utal. Meg kell vizsgálni a krónikus neuropátiás sebeket is a fertőzés jelei és a csontvelőgyulladás lehetősége szempontjából. A nekrotikus szövetek és sebek kimetszésének műtét előtti megtervezése elengedhetetlen annak biztosítása érdekében, hogy a lábfej amputálásakor megfelelő lágyrész-burkolat álljon rendelkezésre. Bár a podiátriai sebészek ezen eljárások elvégzése után általában talpi bőrlebenyeket használnak, más lehetőségeket is meg kell vizsgálni, ha a talpi bőrlebenyek nem lehetségesek. A biomechanikai vizsgálat során fel kell mérni a mozgástartományt, az erőt, a járást és az alsó végtag deformitásait. A boka equinus és varus deformitása nem ritka.1 Az Achilles-ín glikozilációja és kontraktúrája, valamint az ezt követő equinus deformitás egy másik nehézséget jelent a cukorbetegek körében.25,32,34 A boka 10 fokos dorziflexiója szükséges nyújtott térddel és 15 fokos dorziflexiója behajlított térddel a járás során. Az equinus kontraktúra miatt visszatérő fekélyek és az elülső lábfejnél jelentkező rendellenes nyomás összefügg a boka korlátozott mozgástartományával és az Achilles-ín csökkent erejével. Az equinus deformitás súlyosbítja a már meglévő deformitásokat, és megváltoztatja a járás biomechanikáját. Az equinus korrigálásához vagy megelőzéséhez a részleges lábamputációval együtt Achilles-ín-hosszabbító eljárásra lehet szükség.24 Nishimoto és munkatársai leírták az Achilles-ín-hosszabbítás fontosságát, indikációit, technikáit és buktatóit.32 Míg az Achilles-ín módosítható, más inak, különösen a tibialis anterior és a peroneus brevis inak megőrzése megakadályozza a műtét utáni további kontraktúrákat, mivel lehetővé teszi az inverziót, illetve az everziót. Az extenzor inak hegesedése hozzájárul a boka dorsiflexiójához, és ellenáll a tibialis anterior ín equinus erejének.11,28 Varus deformitás esetén lehet osztott tibialis anterior ínátültetést alkalmazni.6 A betegkezelés szerves részét képező laboratóriumi értékek közé tartozik a teljes vérkép a differenciáldiagnózisokkal, a kémia-7 és a véralvadási paraméterek. A sebgyógyulási paraméterek közé tartozik a glükózszint, a hemoglobin, a limfociták, a glikozilált hemoglobin (HgA1C) és az albumin. A glikozilált hemoglobin pontosabban tükrözi a vércukorszint-szabályozás általános diabetikus kezelését. Az albumin és az összes limfocita száma validálja a tápláltsági állapotot és a fertőzéssel szembeni ellenálló képességet.1,6,22,38 A fehérvérsejtszám, az eritrociták süllyedési sebessége és a c-reaktív fehérje jelezheti a fertőzést.
Ha sürgős amputációra van szükség
A nedves gangréna végleges kezelése a sérült szövetek azonnali agresszív sebészeti eltávolítása és antibiotikus kezelés.6,11,39 A dysvascularis és anoxikus környezetben kialakuló bakteriális fertőzés által okozott nedves gangréna gyorsan terjed, és megfelelő kezelés hiányában halált okozhat.40 A transmetatarsalis amputáció lehetővé teszi a virulens invazív helyi fertőzés megszüntetését és a szeptikémia megelőzését.9 Gyakran guillotine-amputációt végeznek az összes nekrotikus lágyrész és csont eltávolítására.11 A sebészeti seb nyitva marad, hogy a láb stabilizálható legyen. A fertőzés felszámolásával és a stabil lábfejjel értékelhető a bőrzárás és a revaszkularizáció.11 A sürgősségi helyzet és az időhiány miatt posztoperatívan kell értékelni a revaszkularizációt.
Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations
A sebésznek nem szabad elvetnie a sebészet olyan fontos elveit, mint a kíméletes szövetkezelés, a vérzéscsillapítás és az aprólékos anatómiai metszés. Az életképes talpi lágyszövetek és a csontos struktúrák megfelelő reszekciója a záráshoz kiemelkedően fontos. A csökkent érellátottság miatt nem szabad érszorítót használni. Az érszorítók megakadályozzák a vérzés megfelelő értékelését és károsítják a disztális bypass-helyeket.6,28 Az érzéstelenítéshez elegendő a bokablokk.28 A preaxialis és postaxialis ujjperceknél kis törülközőbilincsek segítik az elülső lábfej ellenőrzését a boncolás során. A sebésznek a metatarsophalangealis ízületekhez és a nekrotikus szövetekhez proximálisan teljes vastagságú dorzális bemetszést kell végeznie, és plantárisan kell folytatnia a megfelelő plantáris lebeny biztosítása érdekében. A megnövekedett mediális elülső lábfej átmérője miatt nagyobb mediális oldali lebenyt kell alkalmazni. Folytatni kell a háti lágyrészek síkjának feldarabolását a lábközépcsontokról, és ezt követi a lábközépcsonti ízületek feldarabolása. A metatarsalisok keresztirányú szelvényezése és a műtéti nyaktól proximálisan a funkcionális metatarsalis parabolában történő lekerekítése optimalizálja a teherviselő felületeket.6 A metatarsalisokat plantárisan kell lekerekíteni, az első és az ötödik metatarsalis medialisan, illetve laterálisan.6 A parabolán belül a második metatarsalis a leghosszabb, ezt követi az első, a harmadik, a negyedik és az ötödik metatarsalis. A ferde lábközépcsont-törés és a fokozatos lefelé lépés lehetővé teszi a meghajtást és megőrzi a járásmintát. A meglévő csontos kiemelkedések hiánya megakadályozza a nagy kockázatú nyomási területek kialakulását. A csontrezekció átalakítása szükséges lehet a nekrotikus szövetek eltávolításához. Ezenkívül a nagyobb csontos reszekció növeli a lágyrészfedés elérhetőségét. A zárás előtt újra kell értékelni a felesleges lágyrészek és csontos struktúrák kimetszését. A szezámos csontok, talplemezek, idegek és inak a fertőzés kiindulópontjául szolgálnak. Az extensor és flexor inak disztális visszahúzódása esetén az inakat proximálisan reszekálhatjuk, hogy lehetővé tegyük a visszahúzódást.6 Az idegek proximális reszekciója segít elkerülni a neuromát vagy neuritist bármely csontos kiemelkedésen.6 A műtéti seb bőséges átmosását megkönnyítheti, ha olyan rendszert alkalmazunk, amely pulzáló öblítést és debridementet biztosít. Az elektrokauterizálás megakadályozza a túlzott vérzést és a hematóma kialakulását.
A sikeres sebzárás biztosításának legfontosabb gyöngyszemei
Az elsődleges zárás a talpi lebeny által ideális a talpi artéria hatalmas artériás ellátása miatt.8,41 A bőrvastagság és a bőrszélek felülvizsgálata után a talpi bőrlebeny dorzális közelítése lehetővé teszi a zárást. A sebészeti sebzárás nem felszívódó egyszerű megszakított varratokból áll. Mély varratokra nincs szükség a lehetséges dysvascularitás miatt. Feltétlenül biztosítani kell a bőrfeszülés nélküli közelítést, a megfelelő kapilláris töltési időt és a bőr vaszkuláris megjelenését a dehiszcencia és az iszkémia megelőzése érdekében. Alkalmazzon steril, terjedelmes, védőkötést, megfelelő kompresszióval és haspárna használatával. Kerülje a szűkítő kötés használatát.28 Ha nem életképes bőr miatt nem áll rendelkezésre talpi lebeny, a sebésznek meg kell vizsgálnia a lezárás egyéb lehetőségeit.6,10,11,28 A funkcionális lágyrész- és csontkontúrozás után a rendelkezésre álló bőrszövetektől függően lebenyek, graftok és lágyrész-módosítás és mobilizáció kombinációját lehet alkalmazni. A helyi lebenyek és a szomszédos vaszkularizált lágyrészek áthelyezése lehetővé teszi a nagy defektus fedését. A lebenyek életképes bőrt tartalmaznak helyi nekrózis és fertőzés jelenléte nélkül.38 Ezenkívül az extrinsic és intrinsic érrendszerrel rendelkező lebenyek javítják a vascularitást. A lebenyek korlátai a donorterület és az érnyél záródása, amely meghatározza a forgási ívet. A hasított vastagságú bőrgraft, amelyet gyakran az ipsilaterális láb elülső combjából szereznek be, egészséges szemcsés recipiens területet igényel. A hálósítás nagyobb terület lefedését teszi lehetővé, és csökkenti az olyan szövődményeket, mint a szeróma vagy a hematóma. A bőrátültetés védelme és életképessége érdekében a bőrátültetést egy bélkötés egészíti ki varratokkal, amelyek minimalizálják a hámosodást és rögzítik a sebszöveteket. A késleltetett elsődleges zárás és a másodlagos gyógyulás is lehetőség. A késleltetett elsődleges zárás, amelyet az amputáció után három-öt nappal végeznek el, megkönnyíti a szepszishez kapcsolódó eljárások lezárását a fertőzés felszámolásával és a stabil végtaggal. A negatív nyomású sebkezelés felgyorsítja a másodlagos szándékú gyógyulást. A légkör alatti nyomás alkalmazása védi a sebet, miközben elősegíti a perfúziót és a nedves gyógyulási környezetet. Egy vizsgálatban a nyitott transzmetatarsalis amputáció az elsődlegesen zártakhoz képest proximálisabb amputációhoz vezetett.8 Ennek megfelelően minden erőfeszítést meg kell kísérelni az elsődleges záródás elősegítésére. A lágyrészfedés számos lehetőségével elérhetjük a végső célokat: a propulzió, a funkció és a gyógyulás.
Posztoperatív kezelés: Mit kell tudni
A megfelelő posztoperatív kezelés alapvető fontosságú a lábközépcsont-amputációk esetében. Ha az amputációt fertőzés követte, folytatni kell az antibiotikus kezelést. A sebellátás és a lábfej tehermentesítése kiemelkedően fontos a műtéti terület gyógyulásához. A biológiai epidermális záródásig védő, kompressziós kötést kell használni. A beteg akkor érte el ezt a záródást és gyógyulást, ha a hám- és bőrrétegek teljes integritása megvan. A varratok körülbelül három-hat hétig maradnak. Az amputáció sikertelenségéhez vezető leggyakoribb szövődmények a sebtágulás és a fekélyesedés.16 A gyógyulás sikertelensége jelentős populációban fordul elő a csökkent érrendszer, a fokozott nyomás, a hiperglikémia és a fertőzés miatt.2,10,11,14,15,23,42 A súlyos érbetegség miatti rossz eredmények előfordulhatnak, ha ezt az állapotot nem kezelték műtét előtt.15 A súlytalan állapot fenntartása és a csonkot érő abnormális nyomás figyelmen kívül hagyása fekélyesedéshez vezet. A be nem gyógyult műtéti seb, a dehiszcencia és a fekélyek gátolják a funkciót az instabilitás és a rendellenes nyomáseloszlás miatt. Folyamatosan hangsúlyozni kell a betegnek a súlytalanság fontosságát. A hiperglikémia gátolja a sebgyógyulási folyamat kritikus összetevőit és a sebgyógyulás szempontjából központi szerepet játszó új kapillárisok növekedését.43 A fibroblasztok, a kollagénben gazdag extracelluláris mátrixot kiválasztó kötőszöveti sejtek nem megfelelő glükózszint mellett diszfunkcionálissá válnak. Ez a kollagén lerakódásának károsodásához vezet. A fertőzés és a mélyvénás trombózis kockázata szintén szövődmények. A nekrotikus, fertőzött szövetek nem megfelelő reszekciója és a nem megfelelő antibiotikum-használat fertőzéshez vezethet. A fertőző orvosnak szerves szerepe van az antibiotikum-terápia hatékonyságában és hosszú távú kezelésében. A belgyógyász vagy a beteg háziorvosával konzultálva a véralvadási terápia csökkenti a trombózis kockázatát. Sajnos a diabéteszes betegeknél nagy problémát jelent a terápia be nem tartása. A megfelelő műtéti betegkiválasztás biztosítása hozzájárul a sikeres eredményhez.15 Fontos hangsúlyt fektetni a betegek felvilágosítására és a lehetséges szövődmények megértésére is. Miután a seb megfelelően begyógyult, a beteg megkezdi a járásgyakorlatot. A fizikoterápia és a protézisek hasznosak a funkcionális csonk eléréséhez és fenntartásához. A fizikoterápia segíti a végtagfunkciót a segédeszközökkel történő járástréninggel. Az önálló járás járássegítő eszköz, cipőátalakítás, cipőtömés vagy ortézisek használatával sikeres járásnak minősül. A gyógyult csonk nem igényel protézist, ami jobb funkciót tesz lehetővé.18 A fizikoterápia erő- és mozgástartománygyakorlatokat integrál az equinus deformitás megelőzése érdekében. A protézisész megfelelő cipőfelszerelést, cipőmódosításokat és tömőanyagokat biztosíthat a csonkot érő nyomás semlegesítésére.
Von következtetés
Az iszkémiás és fertőzött alsó végtagok transzmetatarsalis amputációja továbbra is életképes lehetőség a végtag megmentésére és a funkcióra. Ez az eljárás eltávolítja a beteg, funkció nélküli végtagot, és helyreállítja a funkciót és a járást.7,44 A hátsó és középső lábfej megőrzése csökkenti a működés során szükséges teljes energiaigényt egy proximálisabb amputációval.1,3,23,27,38,45 Ennek megfelelően a részleges pedálamputáció alternatívát nyújt a lábamputáltak megnövekedett energiafelhasználásával és a járás során 65 százalékkal megnövekedett oxigénfogyasztással szemben.44,46 A működés közbeni csökkentett energiafelhasználás, a normalizáltabb járás megőrzése és a protetikai segédeszközök használatával járó ígéretes kilátások támogatják ezt a részleges pedálamputációt. Az agresszív végtagmentő megközelítés megakadályozhatja a további proximális amputációt, és növelheti az élet minőségét és hosszát. Amikor ezt az eljárást cukorbetegeknél fontolóra vesszük, biztosítani kell az alapos preoperatív értékelést. A diabéteszes beteget mindig fel kell mérni erre az eljárásra. A csökkent érellátottság és az immunhiányos állapot nem akadályozhatja meg, hogy a betegnél transzmetatarsalis amputációra kerüljön sor. Bár a proximálisabb amputáció lehetőségét nem lehet megjósolni, lehetőség szerint agresszív végtagmentésre kell törekedni. A transzmetatarsalis amputáció sikere több tényezőtől, például a revaszkularizációtól, a sebgyógyulási tényezőktől és a demográfiai jellemzőktől függhet. Sajnos a pontos gyógyulási tényezők továbbra sem ismertek. Az amputáció és a revaszkularizáció agresszív megközelítése elengedhetetlen az alsó végtagok megmentéséhez. A transmetatarsalis amputációk továbbra is helyreállítják az alsó végtag funkcióját és javítják a cukorbetegek életmódját. Dr. Salonga másodéves rezidens a Yale-New Haven Podiatric Surgical Residency Programban, New Haven, Ct. Dr. Blume a Yale Egyetem Orvosi Karának Ortopédiai és Rehabilitációs Tanszékén a sebészet klinikai adjunktusa. Ő a végtagmegőrzés igazgatója a Yale New Haven Kórházban, New Haven, Conn. Dr. Blume az Amerikai Láb- és Boka Sebészek Kollégiumának tagja. Hivatkozások 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarsalis amputáció: a végtagmentés sikeres megközelítése. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Midfoot Amputations Expand Limb Salvage Rates for Diabetic Foot Infections. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. A transmetatarsalis amputációk kimenetele diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. J Foot Ankle Surg 36(6):430-434, 1997. 4. Center for Disease Control and Prevention. Nemzeti diabétesz adatlap: Általános információk és nemzeti becslések a cukorbetegségről az Egyesült Államokban, 2005. Atlanta, Ga:U.S. Department of Health and Human Services, Centeres for Disease Control and Prevention, 2005. 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 28:2206-10, 2005. 6. Funk C, Young G. Szubtotális lábamputációk: Biomechanikai és intraoperatív megfontolások. J Am Podiatr Med Assoc 91(1):6-12, 2001. 7. Mwipatayi BP, Naidoo NG, Jeffrey PC, Maraspini CD, Adams MZ, Cloete N. World J Surg 29(2):245-8, 2005. 8. Toursakissan B, Hagino RT, Khan K, Schoolfield J, Shireman PK, Harkless L. Transmetatarsalis amputáció gyógyulása diabéteszes betegnél: Is Angiography Predictive? Ann Vasc Surg 19(6):769-73, 2005. 9. McKittrick LS. Újabb eredmények a diabetes mellitus sebészeti szövődményeinek ellátásában. N Engl J Med 235:929-932, 1946. 10. Miller N, Dardik H, Wolodiger F, Pecoraro J, Kahn M, Ibrahim IM, Sussman B. Transmetatarsalis amputáció: A kiegészítő revaszkularizáció szerepe. J Vasc Surg 13(5):705-711, 1991. 11. Durham JR, McCoy DM, Sawchuk AP, et al. Open transmetatarsal amputation in the treatment of severe foot infections. Am J Surg 158(2):127-130, 1989. 12. Thomas SR, Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Transmetatarsalis amputációk: An 8 Year Experience. Ann R Coll Surg Engl. 88(3):164-6, 2001. 13. Sheahan MG, Hamdan AD, Veraldi JR, et. al. Alsó végtagi kisebb amputáció: The Role of Diabetes Mellitus and Timing of Revascularization. J Vasc Surg 42(3):476-80, 2005. 14. Hobson M, Stonebridge PA, Clason A. A transmetatarsalis amputációk helye: 5 éves tapasztalat és az irodalom áttekintése. J R Coll Surg Edinb 35(2):113, 1990. 15. La Fontaine J, Reyzelman A, Rothenberg G, Husain K, Harkless LB. A revaszkularizáció szerepe transmetatarsalis amputációkban. J Am Podiatr Med Assoc 91(10):533-535, 2001. 16. Pollard J, Hamilton G, Rush S, Ford L. Mortality and Morbidity After Transmetatarsal Amputation: Retrospektív áttekintés 101 esetről. JFAS 45(2):91-97, 2006. 17. Crinnon J, Hicks D. Transmetatarsalis amputáció: 8 év tapasztalatai. Ann R Coll Surg Engl 83, 2001. 18. Geroulakos G, May AR. Transmetatarsalis amputáció perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél. Eur J Vasc Surg 5, 1991. 19. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Alsó végtagi amputáció diabéteszes láb esetén. Arch Orthop Trauma Surg 121, 2001. 20. Bernard C, Huete C, idézi Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsalis amputációk. Orthop Clin North Am 4:31-42, 1973. 21. Glass H, Rowe VL, Hood DB, Yellin AE, Weaver FA. Influence of Transmetatarsal Amputation in Patients Requiring Lower Extremity Distal Revascularization, Am Surg 70(10):845-9, 2004. 22. Wallace GF, Stapleton J. Transmetatarsalis amputációk. Clin Pod Med Surg. 22,2005. 23. Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsalis amputációk. Orthop Clin N Am:4(1), 1973. 24. Pomposelli FB, Marcaccio EJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Burgess AM, Miller A, LoGerfo FW. Dorsalis pedis artériás bypass: Tartós végtagmentés diabetes mellitusban szenvedő betegek lábszöveti ischaemiája esetén. J Vasc Surg 21(3):375-384, 1995. 25. Reichle FA, Rankin KP, Tyson RR, Finestone AJ, Shuman CR. A femoroinfrapopoplitealis bypass hosszú távú eredményei diabéteszes betegeknél súlyos alsó végtagi ischaemiában. Am J Surg 137(5):653-656, 1979. 26. Roach JJ, Deutsch A, McFarlane DS. A Lisfranc- és Chopart-amputációk feltámasztása diabéteszes gangréna esetén. Arch Surg 122(8):931, 1987. 27. Chang BB, Bock DEM, Jacobs RL, et. al. Increased limb salvage by the use of unconventional foot amputations. J Vasc Surg 19(2):341-349, 1994. 28. Chang BB, Jacobs RL, Darling RC, Leahter RP, Shah DM. Lábamputációk. Surg Clin N Am 75(4), 1995. 29. Castaneda-Zuniga WR, Intervenciós radiológia 2. kiadás, 1992. 30. DeSantis JT. Perkután beavatkozások az alsó végtagi perifériás érbetegségeknél. Am Fam Phys 64(12):1965-74, 2001. 31. Warren R, Crawford ES, Hardy IB, et. al. A transmetatarsalis amputáció az alsó végtag artériás hiányában. Surgery 31:132, 1952. 32. Larsson J, Apelqvist J, Castenfors J, Agardh C, Stenstrom A. A distalis vérnyomás mint az amputáció mértékének előrejelzője lábfekélyes cukorbetegeknél. Ft Ankle 14(5):247-253, 1993. 33. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. Gyógyult részleges lábamputációk túlélése dysvascularis betegeknél. Clin Orthop Rel Res 292:245-249, 1993. 34. Shah DM, Chang BB, Fitxgerald KM, Kaufman JL, Leather RP. A sípcsonti artéria bypass tartóssága diabéteszes betegeknél. Am J Surg 156(2):133-135, 1988. 35. Rosenblatt MS, Quist WC, Sidawy AN, Paniszyn CC, LoGerfo FW. Az alsó végtag vénagraft-rekonstrukciójának eredményei diabéteszes és nem diabéteszes betegeknél. Surg Gyn Obstr 171(4):331-335, 1990. 36. Reamy BV. A diabetes mellitus progressziójának megelőzése. Am Fam Phys 71(3):425-8, 2005. 37. Meijer JW, Van Sonderen E, Blaauwwiekel et al. Diabetic Neuropathy Examination: A Hierarchy Scoring System to Diagnosis Distal Polyneuropathy in Diabetes. Diabetes Care 23(6):750-3, 2000. 38. Pinzur M, Kaminsky M, Sage R, Cronin R, Osterman H. Amputációk a láb középső szintjén. JBJS 58-A(7),1986. 39. Griffith HW, Teljes útmutató a tünetekhez, betegségekhez és műtétekhez. Putnam Berkley Group, 1995. 40. Porth CM, Patofiziológia: A megváltozott egészség fogalmai. Lippincott, 1998. 41. Hidalgo DA, Shaw WW. A talpi lebeny kialakításának anatómiai alapjai. Plast Reconstr Surg 78(5):627-36, 1986. 42. McMurry JF. Sebgyógyulás diabetes mellitus mellett. Jobb glükózszabályozás a jobb sebgyógyulásért cukorbetegségben. Surg Clin North Am 64(4):769-78, 1984. 43. Marston WA, A krónikus diabéteszes lábszárfekély gyógyulásával kapcsolatos kockázati tényezők: a hiperglikémia jelentősége. Ostomy/Wound Manage 52(3):26-39, 2006. 44. McCollough NC. Ortopédiai kutatások az amputációs sebészet, protézis és ortézis területén. Prosthet Orthot Int 5(1):7-10,1981. 45. Garbalosa J. Foot Function in Diabetic Patients After Partial Amputation. Foot Ankle Int 17:43,1996. 46. Gonzalez EG, Corcoran PJ, Reyes RL. Energiafelhasználás térd alatti amputáltaknál: Correlation with Stump Length. Arch Phys Med Rehab 55(3):111-9, 1974.
**sub**CE Exam #143**endsub** Válassza ki az alábbiakban felsorolt kérdések közül az egyetlen legjobb választ. 1) Az alábbi állítások közül melyik igaz a transmetatarsalis amputációra? a) Ellenjavallt üszkösödés esetén. b) Ellenjavallt fertőzés esetén. c) Sok esetben, például üszkösödés és krónikus sebek esetén ez lehet az egyetlen járható lehetőség a pedálmentésre. d) A fentiek egyike sem 2) A csökkent pedálimpulzusok és az abnormális Doppler hullámformák … a) érbetegségre és rossz gyógyulási potenciálra utalnak. b) érbetegségre és mérsékelt gyógyulási potenciálra utalnak. c) nem invazív érvizsgálatok alkalmazásához vezethetnek az iszkémia súlyosságának és a revaszkularizáció lehetőségének értékelése érdekében. d) a és c 3) _____jelentősen növeli a transzmetatarsalis amputációk gyógyulási potenciálját, ígéretes végtagmentési eredményekkel. a) tehermentesítés b) revaszkularizáció c) három-hat hetes kiegészítő antibiotikumok d) a fentiek egyike sem 4) A neuropátia, különösen a distalis szimmetrikus polineuropátia a cukorbetegek több mint ____ százalékát érinti. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) A cukorbetegek bőrgyógyászati vizsgálata során az alábbi ábrák közül melyik utal rossz érrendszeri állapotra? a) Tompa, pikkelyes bőrszín csökkent turgorral b) Fényes, atrófiás bőr c) Fényes, pikkelyes bőr csökkent textúrával és fokozott turgorral d) A fentiek egyike sem 6) A transzmetatarsalis amputációs eljárás során a metatarsalisok keresztirányú metszése és a műtéti nyakhoz proximalisan a funkcionális metatarsalis parabolában történő ferdítése … a) optimalizálja a teherviselő felületeket. b) ellenjavallt, ha osztott vastagságú bőrgraftot használunk. c) segíthet megelőzni a neuromát vagy neuritist bármely csontos kiemelkedésen. d) A fentiek közül egyik sem 7) Az alábbi állítások közül melyik igaz a lebenyekre? a) Helyi nekrózis jelenlétében javallottak. b) A lebenyek javítják az érellátást. c) Fertőzés esetén javallottak. d) a) és c) 8) Az alábbi állítások közül melyik hamis a hasított vastagságú bőrgraftról? a) A bélkötéssel kombinált alkalmazása megkönnyíti a graft védelmét és életképességét. b) Egészséges szemcsés befogadóhelyet igényel. c) A hálózás nagyobb terület lefedését teszi lehetővé, és csökkenti az olyan szövődményeket, mint a szeróma vagy a hematóma. d) A fentiek közül egyik sem 9) A transzmetatarsalis amputáció késleltetett elsődleges zárását illetően … a) a sebész ezt a zárást az amputáció után egy héttel végezné el. b) ellenjavallt a zárás vagy a szepszis miatt másodlagosan végzett eljárások esetén. c) a sebész ezt a zárást az amputáció után három-öt nappal végezné el. d) ez az ideális megoldás a talpi artéria hatalmas artériás ellátása miatt. 10) A _____ és a ____ a leggyakoribb szövődmények, amelyek a transzmetatarsalis amputáció sikertelenségéhez vezetnek. a) Rossz érrendszer és dehiscentáló sebek b) Iszkémia és fekély c) Sebdehiscentáció és fekély d) Hiperglikémia és iszkémia Utasítások a vizsgák benyújtásához Töltse ki a mellékelt, a következő oldalon található kártyát, vagy faxolja el a NACCME (610) 560-0502-es telefonszámára. 60 napon belül értesítést kap a vizsga sikeres vagy sikertelen letételéről. A 70 százalékos vagy annál magasabb pontszám a sikeres vizsgát jelenti. A vizsgát sikeresen teljesítő résztvevők tanúsítványt kapnak. A válaszokat a közzététel napjától számított 12 hónapig fogadjuk el.