45+ Free Progress Notes Templates

Az orvosi kórlap sablon egy olyan jelentés, amely leírja a beteg kórtörténetét. A progress note a beteg egészségi állapotának összefoglalóját írja le, amely az egészségügyi szakemberek tájékoztatására szolgál a kórtörténetről, a kezelési tervekről, az előírt gyógyszerekről és egyéb fontos információkról.

A progress note az egyik legfontosabb dokumentum a beteg kezelésének nyomon követéséhez. A progress note sablonok vázlatot nyújtanak a hatékony létrehozásához SOAP vagy PAIP formátum használatával. Az orvosi progress note-okat az orvos, a nővér és más egészségügyi dolgozók készítik. A betegelőmeneteli jegyzetek mintái segítenek a kezdésben. Itt találja meg a betegek állapotfelméréseinek mintáit és sablonjait orvosok, terapeuták, fogorvosok és tanácsadók számára PDF és DOC formátumban, hogy a betegek nyilvántartását jobb módon vezethesse. Ebben a cikkben mindent megtalálhat a betegek állapotfelméréséről szóló feljegyzésekről.

• Könyvelés sablonok
• Művészet & Média
• Budget sablonok
• Üzleti sablonok
• Naptár sablonok
• Táblázatok
• Oktatási sablonok
• Leltár. Templates
• Letter Templates
• Medical Templates
• Personal Templates
• Project Plan Templates
• Timesheet Templates

A Progress note-t az egészségügyi szakemberek készítik és használják. A kórlap vagy kórtörténet dokumentálásával segít a beteg állapotának nyomon követésében.

Egy kórlap sablon általában négy részből áll :

1. Subjektív: Leírja a beteg állapotát, például a fájdalmat, reakciót stb.
2. Tárgy: Ez a rész a laboratóriumi vizsgálat eredményeit írja le.
3. Az értékelés: Az orvos által diagnosztizált betegségre vonatkozó információkat tartalmazza.
4. Terv: Részletek az egészségügyi szakember által választott kezelésről.

Itt találja a progress note sablonok teljes listáját.

Mi az a progress note?

A progress note az egyik legfontosabb dokumentum, amelyből megismerheti a beteg aktuális állapotát, a diagnózisra vonatkozó információkat és a beteg kezelése során elért eredményeket. A beteg fejlődési jegyzete a beteg kórtörténetének fontos eleme, amikor a különböző egészségügyi dolgozók részt vesznek a betegek kezelésében. Az orvosok és az ápolók hozzák létre és használják fel a beteg állapotának hatékony kommunikációja érdekében. Ha a beteg nem elégedett a kezeléssel, és új orvossal akar konzultálni, akkor a fejlődési jegyzet alapvető dokumentum az új orvos számára, hogy jobb kezelést nyújtson. Akkor is hasznos, ha az orvos nincs szolgálatban, és egy új orvos kezeli a kezelését.

Az orvosok élete annyira elfoglalt, hogy minden felesleges dolgot kiiktatnak az életükből. Mi megkönnyítjük az életüket azzal, hogy készenléti jegyzetek sablonjait biztosítjuk; megnézheti az orvosi recepttömbök és orvosi jegyzet sablonok fantasztikus gyűjteményét is, amelyek megkönnyítik a munkáját. Jobb lenne, ha az orvosi és a nővéri feljegyzések óránként készülnének a beteg jobb nyomon követése érdekében. Ezt az orvosi előmeneteli jegyzetet világosan kell megírni, és tartalmaznia kell minden olyan lényeges információt, amely megfelelően leírja a beteg állapotát. Ha az állapotfelmérést olyan szabványos formátummal írja, mint a PAIP és a SOAP, akkor érthetőbb, informatívabb és rövidebb, hogy minden dolgot egyértelműen meghatározzon. A legtöbb egészségügyi szakember a SOAP módszert használja az állapotfelmérések írására. Ha javítani szeretné a fejlődési jegyzetek dokumentációját, akkor nézze meg a fejlődési jegyzet példáját, és töltse le a sablonokat a hatékony létrehozásához.

A kórlapok jelentősége

A kórlap a betegdokumentáció egyik alapvető dokumentuma. Arra szolgál, hogy a kezelés során megkapjuk a beteg válaszát. Az alábbiakban megosztunk néhány pontot, amelyek segítenek megismerni a fontosságát.

1. Az orvosi kezelés során elengedhetetlen, hogy ismerjük a beteg egészségügyi állapotát a kezelés alatt; az állapotfelmérések segítenek összehasonlítani a beteg állapotát a különböző szakaszokban.
2. Ez akkor fontos, ha különböző egészségügyi dolgozók különböző időpontokban végzik a terápiát, mint például amikor az ápolók műszakot váltanak, akkor az új ápoló elolvassa a beteg fejlődési jegyzetét, és annak megfelelően gondoskodik róla.
3. Ez a legjobb módja annak, hogy nyomon kövessük a beteg állapotának alakulását, hogy tudjuk, hogy a beteg állapota jó, rossz vagy ugyanolyan.
4. A beteg betegségének, a diagnózisra vonatkozó információknak és a kezelés menetének nyilvántartásaként működik.
5. Ha új orvoshoz megy kezelésre, akkor ő addig nem kezdi meg a kezelést, amíg az orvos nem ismeri a beteg kórtörténetét vagy a kórleírást.
6. A kórleírás segítségével az orvosok jobb kúrákat biztosítanak a beteg számára.
7. Az egészségügyi szolgáltatók megítélik a betegek viselkedését, és ennek alapján tervezik meg vagy változtatják meg a kezelés irányvonalát.
8. Ha van egészségbiztosítása, akkor ez a dokumentum hasznos ahhoz, hogy az orvosi költségek megtérítésére vonatkozó igényt nyújtson be a biztosítótársasághoz.

Mi az a SOAP Progress Notes?

A beteg állapotának előrehaladásának dokumentálása kulcsfontosságú feladat. Világosan kell írni, hogy megismerjük a beteg állapotát. Az állapotfeljegyzések írása során a legtöbb egészségügyi szolgáltató a SOAP-módszert használja, hogy ez a dokumentum informatív, átfogó és részletes legyen. Ez a legszélesebb körben használt formátum az orvosok, ápolók és más egészségügyi szolgáltatók által, hogy a beteg előrehaladását meghatározott sorrendben írják le. A SOAP összetevői részletesen tartalmazzák a beteg helyzetét, mit figyel meg a nővér vagy az orvos, a diagnózis részleteit és a kezelés menetét. A legtöbb orvos, terapeuta, tanácsadó és fogorvos a SOAP formátumot használja az állapotfelmérések megírására. A SOAP a progresszív jegyzetek írásának szabványos formátuma, hogy mindenki számára érthető legyen. A SOAP progress note négy összetevőből áll: szubjektív, objektív értékelés és terv. A SOAP-jegyzetek szakaszai a következők:

Subjektív: Ez a progresszív jegyzetek első szakasza, amely a beteg kifejezésével kapcsolatos információkat tartalmazza. Ebbe a szakaszba a beteg által szóban megadott információkat írják be. Például a beteg fájdalomra panaszkodott a bal karjában.

Objektív: A fejlődési jegyzetek objektív szakasza azokat a megfigyeléseket tartalmazza, amelyeket az ápolók vagy az orvosok mérnek, látnak és éreznek. Tartalmazza az érzékelt tünetek részleteit, például a hőmérsékletet és a pulzust. Tartalmazza továbbá a laboratóriumi vizsgálatokat, például a röntgen- és vérvizsgálati jelentéseket.

Az értékelés: A SOAP kórleírások értékelési szakasza tartalmazza a diagnózis részleteit. Egyes esetekben előfordulhat, hogy nem végleges diagnózisról van szó. Az értékelési szakasz objektív és szubjektív szakaszok alapján íródik. Tartalmazza az elemzést, a diagnózis részleteit, jelzi a célokat és a beteg előrehaladását.

Terv: A SOAP progresszív jegyzetek ezen lépése a beteg kezelésének menetéről ad vázlatot. Tartalmazza a beteg problémájának kezelésére vonatkozó információkat, a gyógyszeres kezelést, a kezelést és a következő lépések részleteit a többi egészségügyi szolgáltató számára.

Kollekciónkban megtalálhatja az üres SOAP progress note mintákat és sablonokat PDF és DOC formátumban, amelyek megkönnyítik a munkáját, és segítenek a hatékony megírásban.

A progress note-ba foglalandó dolgok

A progress note fontos dokumentum a beteg egészségügyi dokumentációjában. A progress note-ot úgy kell megírni, hogy a többi egészségügyi szolgáltató számára könnyen érthető legyen. Tartalmaznia kell minden olyan szükséges dolgot, amely minden célra hatékonnyá és hasznossá teszi. Az orvosi állapotfelmérésnek a következő dolgokat kell tartalmaznia:

1. A beteg adatai: A beteg nevét, címét, telefonszámát, nemét, életkorát és kapcsolati státuszát kell feltüntetni benne.
2. Klinikai információk: A klinika neve címmel, telefonszámmal, logóval és egyéb szükséges információkkal együtt szerepeljen benne.
3. Páciens panasza: Tartalmaznia kell a beteg panaszát, amelyet szóban leír. Ez nagyon hasznos a beteg egészségügyi állapotának megítéléséhez.
4. Tünetek: Az ápolók vagy orvosok által megfigyelt tünetek, amelyek a betegnél jelentkeznek.
5. Kórelőzmény: Allergiákra, gyógyszeres kezelésre és korábbi betegségekre vonatkozó információkat tartalmaz, amelyek leírják a személy korábbi egészségügyi problémáit.
6. Medicináció: Az orvos által felírt gyógyszerek részletei.
7. Kezelés: Az egészségügyi dolgozók által nyújtott orvosi kezeléssel vagy eljárással kapcsolatos információkat kell tartalmaznia.
8. Elbocsátás részletei: A kórelőzményi jegyzet végén tartalmaznia kell az elbocsátás összefoglalóját.

A fenti dolgok alapvető fontosságúak, és szerepelniük kell a beteg kórelőzményi jegyzetében. A pszichoterapeuta fejlődési jegyzete a pácienssel az ülés során folytatott beszélgetés tartalmának rögzítésére szolgál. A páciens problémájának hatékony felméréséhez letöltheti a pszichoterápiás előmeneteli jegyzetmintákat és sablonokat. A legtöbb egészségügyi szolgáltató SOAP vagy PAIP formátumot használ a napi előrehaladási jegyzetek megírásához. A sablonokkal mindig könnyű dolgozni; kinyomtatható progress note sablonokat kaphat, amelyek segítségével átfogó jelentést készíthet a beteg egészségügyi állapotáról.

Hogyan írja a Progress note-ot SOAP használatával?

A SOAP a legnépszerűbb és legszélesebb körben használt módszer a meggyőző és hasznos progress note-ok írására. Általában az egészségügyi szolgáltatók a gyors és hatékony kitöltés érdekében progress note ellenőrző listát készítenek. A SOAP progress notes sablont az egészségügyi szakemberek írják, hogy részletes információkat adjanak a beteg egészségi állapotáról és a kezelés menetéről. Az alábbiakban megosztunk néhány lépést, amelyek segítenek a SOAP progress note-ok megírásában:

1. lépés: Töltse le a SOAP progress note-okat az Ön által preferált formátumban.

2. lépés: Kezdje a beteg nevével és más lényeges információkkal.

3. lépés: Írja fel a beteg céllistáját.

4. lépés: S-szubjektív: Gyűjtsön össze minden információt, amit a beteg elmond az egészségügyi állapotáról, és írja be a fejlődési jegyzet szubjektív részébe. Az OLD CHART rövidítések a legjobb módja annak, hogy gyorsan és hatékonyan leírja a beteg összes aggodalmát.

5. lépés: O-Objektív: Írja le a beteg arckifejezésére és testbeszédére vonatkozó részletes megfigyelést. Írja le a beteg laboratóriumi jelentéseit, például a röntgenfelvételeket és a vérvizsgálati jelentéseket.

6. lépés: A-értékelés: Az állapotfelmondás értékelési szakasza az objektív és szubjektív részre épül. Adja meg a diagnózis részleteit, a kezelési eljárást és a beteg állapotát, függetlenül attól, hogy az rosszabb, kiváló vagy ugyanolyan.

7. lépés: P-terv: A kórelőzményi jegyzetek ezen szakaszában írjon a jövőbeli kezelés menetéről, a terápiákról, a vizsgálatokról, az orvos által felírt gyógyszerekről és a következő vizit időpontjáról.

8. lépés: Elbocsátás részletei: A kórelőzményi jegyzet végén írja meg a kórházból való elbocsátás dátumát, rövid, gyors áttekintéssel a beteg kezdeti állapotáról, a tünetekről, a vizsgálatokról, a kezelésről és egyéb szükséges információkról.

Tippek a kórelőzményi jegyzetek írásához

A következőkben megosztunk néhány tippet, amelyek segítenek hasznos kórelőzményi jegyzetet írni mentális egészségügyi, fogászati, terápiás és minden más orvosi probléma esetén.

1. Használjon szabványos formátumot: Ha olyan állapotfelmérést szeretne írni, amely informatív, rövid és mindenki számára könnyen érthető, akkor a hatékony megírásához megfelelő formátumot, például SOAP vagy PAIP formátumot kell használnia. Ha szabványos formátumot használ a papír megírásához, az lehetővé teszi a többi egészségügyi szolgáltató számára, hogy megértsék, milyen lépéseket tett a beteg problémájának megoldására.
2. Legyen olvasható: Úgy kell megírnia az előrehaladási jegyzeteket, hogy az olvashatóságát növelje, és minden ember számára gyorsan érthető legyen. Ne használjon a dokumentumában szószátyár mondatot, rossz nyelvtani és passzív hangzású mondatokat. Világosan és tömören kell írni.
3. A gyógyszeres kezelést és a kezelést világosan kell feltüntetni: Győződjön meg róla, hogy az orvos által felírt gyógyszert és a kezelést vagy eljárást egyértelműen meg kell határozni. Ez segít az egészségügyi dolgozónak abban, hogy a jövőben jobb kezelést nyújtson.
4. Megjegyzések készítése minden órában: A legjobb lenne, ha minden órában jegyzeteket készítene, amikor a beteg állapota kritikus. Feljegyzéseket készíthet 2 vagy 3 óra elteltével, amikor a beteg állapota nem kritikus. A beteg ellátásához szükséges, hogy minden órában írja fel a megfigyelését.
5. A kapcsolódó információk megírása: Az előrehaladási jegyzetekben szereplő dolgoknak kapcsolódniuk kell az orvosi problémához és a kezeléshez. Ne írjon irreleváns dolgokat a beteg fejlődési jegyzeteibe, amelyek zavart keltenek.

A SOAP Progress Notes előnyei

Az orvosi fejlődési jegyzetekben a SOAP-ot széles körben használják az íráshoz. Hasznos módja annak, hogy a beteg egészségi állapotával kapcsolatos minden dolgot világosan megfogalmazzunk. A SOAP progress note néhány jelentős előnye a következő:

1. Tisztán tartja a nyilvántartást: Az egészségügyi szakembereknél különböző módjai vannak a beteg fejlődésének nyomon követésére, de a SOAP progress note az egyik legjobb módszer a beteg betegségének és kezelésének hatékony nyomon követésére. Az állapotfeljegyzések az orvosi kórtörténet fontos részét képezik, amelyek a jövőben hasznosak lehetnek a jobb kezeléshez. A SOAP formátumban a feljegyzés világos, tömör, teljes és pontos marad.
2. A dokumentáció minőségének javítása: A SOAP-keret javítja a dokumentum olvashatóságát, amely segít a páciens állapotfelmérésének hatékony vezetésében. A négy rész lehetővé teszi, hogy az olvasó minden dolgot világosan megértsen.
3. A legjobb kommunikációs eszköz: Ez a legjobb módja a beteggel való világos és tömör kommunikációnak. Lehetővé teszi a többi egészségügyi szolgáltató számára a betegek jobb kezelése érdekében történő kommunikációt. Ha egy beteg új orvoshoz megy, ez az állapotfelmérés segít a többi egészségügyi dolgozónak abban, hogy gyorsan és könnyen megértse a beteg állapotát.
4. Pontosság és hatékonyság: Amikor az orvosok különböző kereteket használnak a jegyzetek megírásához, nem könnyű mindegyiket megérteni. Az előrehaladás írásának egységes formátuma segít az egészségügyi dolgozóknak abban, hogy egy oldalon álljanak. Ez a módszer növeli a dokumentum pontosságát és hatékonyságát, kevesebb zavart okoz, és a beteg végső céljainak elérését.”

Gyakran ismételt kérdések