Une suspicion de carcinome bronchique

Tâche

1. Quelles sont les anomalies sur la radiographie du thorax (figure 1) et que voyez-vous d’autre ?

2. Discutez de l’anomalie de la figure 2.

3. Discutez des anomalies sur le scanner (figure 3).

   Au vu de ces résultats, la décision a été prise de procéder à une lobectomie supérieure gauche et à une résection en coin du lobe inférieur gauche en 2012. Le patient a accepté et la chirurgie a eu lieu.

   Après la lobectomie, la radiographie pulmonaire (figure 5) a montré une perte de volume dans le poumon gauche compatible avec une lobectomie du lobe supérieur gauche. Il y avait un petit pneumothorax apical gauche et le poumon droit était légèrement hyperexpansé. En outre, il y avait des preuves de changement de fibrocalcaneus dans le lobe supérieur droit. Les deux poumons présentaient des modifications de fond de la BPCO. Il n’y avait pas de maladie pulmonaire focale.

   Figure 5

   Radiographie pulmonaire post-lobectomie.

   L’examen histologique après la lobectomie n’a montré aucune preuve de malignité. Au lieu de cela, il a montré des preuves marquées de poumon de soudeur (figure 6).

   Figure 6

   a) Tache de fer montrant le poumon de soudeur et divers segments pulmonaires compatibles avec les changements du poumon de soudeur : fibrose avec pigment de carbone et de fer. b) Tissu pulmonaire avec cicatrices, histiocytes abondants et cellules géantes multinucléées contenant du pigment à la fois de fer et de carbone. Les alvéoles contiennent de nombreux macrophages et des cellules inflammatoires chroniques. A plus fort grossissement, on observe une calcification dystrophique et une ossification. c et d) Ganglions lymphatiques avec beaucoup de dépôt de pigment mais aucun signe de malignité.

   Le patient s’est à nouveau présenté à l’équipe respiratoire en septembre 2012 avec un essoufflement et un sentiment de malaise général. Ses tests de fonction pulmonaire ont montré une meilleure CVF de 2,62 L (62% prédite) et un meilleur VEMS/CVF de 46%. Le lavage bronchique a montré une légère croissance d’Escherichia coli. Il a subi un autre CT du thorax qui a montré une nouvelle masse cavitaire dans le lobe inférieur droit, une consolidation adjacente ou un changement inflammatoire s’étendant à la fissure oblique et une autre masse dans le lobe supérieur gauche, à nouveau très suggestive de néoplasmes (figure 7).

   Figure 7

   CT scan, septembre 2012. Plusieurs nouvelles masses pulmonaires sont visibles. Il y a une masse cavitaire de tissu mou mesurant 2,5×1,9 cm dans le lobe inférieur droit avec une consolidation adjacente et des changements inflammatoires. Il y a une autre masse dans le lobe supérieur gauche mesurant 1,3 cm. Aucune autre masse intrapulmonaire importante n’est observée. Un ganglion précarinaire mesure 9 mm dans l’axe court. Ces éléments sont très évocateurs de malignité.

   Le patient a été discuté lors de la réunion de l’équipe pluridisciplinaire (PCT), et une autre bronchoscopie, une autre TEP et une autre revue de la PCT ont été planifiées.

   La TEP de suivi n’a pas permis d’exclure une néoplasie ; cependant, la lésion du lobe inférieur droit avait réduit sa taille, suggérant qu’elle pouvait être inflammatoire (figure 8). La prise de vue de faible niveau à l’intérieur de la lésion supérieure du lobe supérieur gauche suggérait qu’il pouvait s’agir d’une lésion granulomateuse bénigne, plutôt que néoplasique.

   Figure 8

   Télévision TEP de suivi.

   La décision de la PCT était de répéter la tomographie du thorax au début de janvier 2013. Le scanner de janvier n’a montré aucun changement, pas plus que les scans de 2014.

   En 2015, un an plus tard, le patient s’est à nouveau présenté à la clinique respiratoire avec de nouveaux symptômes. À l’examen, il avait une toux, qui semblait sèche et piratoire. Son poids corporel était de 59,2 kg avec une pression artérielle et un pouls normaux, et une saturation en oxygène de 93% en respirant à l’air ambiant. L’auscultation du thorax a révélé un léger sifflement. Une nouvelle radiographie du thorax a été effectuée et a montré un foyer d’ombre mal défini dans le lobe supérieur gauche suspect de malignité : une cavité irrégulière à paroi épaisse à l’apex gauche qui avait augmenté de taille (figure 9a). Un CT du thorax avec contraste a ensuite été demandé pour approfondir les investigations (figure 9b-d).

   En 2015, le patient a été envisagé pour une oxygénothérapie à long terme, mais l’analyse des gaz du sang sur l’air a montré un ion hydrogène 35 μmol⋅L-1, une tension de dioxyde de carbone 3,6 kPa et une tension d’oxygène 14,6 kPa, un excès de base -4,1 mEq⋅L-1, et un bicarbonate 19 mEq⋅L-1, avec une saturation en oxygène à 97%. À ce titre, il a été décidé qu’il n’en avait pas réellement besoin.

   Figure 9

   a) Radiographie thoracique (2016) du patient montrant des zones d’ancienne tuberculose (flèche). b-d) Clichés du thorax par CT thoracique montrant des zones de fibrose marquée.

   L’équipe respiratoire a décidé de continuer à surveiller le patient, et de répéter la radiographie thoracique et le CT. Celles-ci ont été répétées en 2015 (figure 10) et 2016 (figure 11) mais ont malheureusement montré des changements significatifs.

   Figure 10

   TDM, juin 2015. Il y a une cavité à paroi épaisse dans l’apex gauche à l’emplacement de la bulle précédente qui incorpore le nodule de tissu mou de 1,5 cm précédemment noté.

   Figure 11

   CT scan avec contraste, 2016. On peut observer une nouvelle augmentation de la cavitation dans la zone supérieure gauche avec un emphysème lié marqué dans le lobe inférieur gauche résiduel.

   La précédente lésion cavitaire dans le lobe inférieur droit (figure 12) est devenue un nodule spiculé de 10×15 mm (figure 13). Ces apparences pourraient représenter une cicatrice inflammatoire ou un carcinome bronchique à croissance lente.

   Figure 12

   TDM, juin 2105. Une lésion cavitaire est visible dans le lobe droit.

   Figure 13

   TDM, octobre 2016. La lésion est maintenant devenue un nodule spiculé.

   Un hémogramme complet a montré une hémoglobine de 12,2 mmol⋅L-1, un nombre de globules blancs de 10, un nombre de plaquettes de 520 × 109 par L, une protéine C-réactive de 54 g⋅L-1, et des tests normaux de la fonction hépatique, rénale et thyroïdienne. Le scanner a montré que les nodules à l’apex du poumon droit et les marques interstitielles proéminentes dans tout le poumon droit n’avaient pas changé. Son récent échantillon d’expectoration n’a pas montré de microbes ou d’AAFB, bien que dans le passé, il y ait eu une infection d’AAFB à un moment donné.

   À la fin du mois de mai 2016, le patient a subi une bronchoscopie élective qui a seulement montré des infiltrats de cellules inflammatoires et aucune malignité. La dernière radiographie du thorax (figure 14) a montré un foyer irrégulier de densité accrue en périphérie dans la zone médiane droite, qui pourrait être inflammatoire ou dû à une autre cause.

   Figure 14

   Dernière radiographie du thorax.

   En avril 2016, le patient était hyperthyroïdien et avait perdu beaucoup de poids ; il pesait 49 kg. Sa fonction thyroïdienne a montré une thyroxine libre de 28 pmol⋅L-1, une triiodothyronine libre de 8,6 pmol⋅L-1 et une hormone stimulant la thyroïde <0,05 mU⋅L-1. Il a été traité par carbimazole 20 mg une fois par jour. Il a subi une aspiration à l’aiguille fine d’une des petites glandes du côté gauche de son cou qui n’a montré qu’une inflammation et rien d’autre.