Troubles de la personnalité et spectre bipolaire

Reconnaissance et gestion des troubles de la personnalité dans le cadre d’une clinique de la douleur.

Les patients présentant des troubles de la personnalité (TP) modérés à sévères peuvent faire des ravages dans un cabinet médical peu méfiant. Il est de plus en plus important de reconnaître, de limiter et de gérer ceux qui présentent des types agressifs de DP. De même, il est crucial de reconnaître les personnes qui correspondent au spectre bipolaire. En particulier, l’extrémité légère du spectre est souvent oubliée. Les enjeux cliniques de l’omission du bipolaire sont énormes, car ces patients ont tendance à rebondir d’un antidépresseur à l’autre, avec des résultats médiocres prévisibles.

Envisagez le scénario suivant : un homme de 28 ans, « Bill », se présente à la clinique de la douleur avec une douleur lombaire sévère. Il semble en colère dès la première visite et est très exigeant avec le personnel de l’accueil. Bill se méfie des médecins et déclare ouvertement au médecin : « Je retournerai au travail quand vous me donnerez la bonne quantité de médicaments qui m’aideront. » Bill est fâché avec ses deux derniers fournisseurs de soins de santé.

Au cours des mois suivants, la clinique se plie en quatre pour Bill, même s’il peut être abusif envers le personnel. Bill abuse des opioïdes et est manipulateur. Il a toujours le sentiment que tout lui est dû. Lorsqu’il appelle en disant « Je veux parler au Dr Smith MAINTENANT, passez-moi la communication », le personnel, par peur, saute et fait ce qu’il demande. Le médecin se retrouve dans une position de soumission, essayant d’apaiser le patient et de mettre fin aux confrontations.

Bill rit à l’idée de voir un psychothérapeute mais, après neuf mois de traitement, Bill rejette soudainement tout sur le médecin et la clinique : sa douleur, son obésité, son dysfonctionnement sexuel. Bill menace de faire un procès et dénonce le médecin au bureau de réglementation de l’État. Que s’est-il passé ici ?

Bill recevra plus tard un diagnostic de trouble de la personnalité paranoïaque. La clinique ne l’a pas reconnu comme tel et a omis de fixer des limites au comportement de Bill. Les perturbations de l’activité de la clinique, le stress accru du personnel et la monopolisation du temps du médecin ne peuvent être récupérés. Dans ce qui suit, nous abordons les caractéristiques des troubles de la personnalité qui devraient aider à les identifier. Une meilleure gestion du problème commence par la reconnaissance. Cet article approfondit la reconnaissance et la prise en charge des patients dont le traitement de la douleur est compliqué par des préoccupations psychologiques.

Les troubles de la personnalité dans une clinique

Approximativement 10 à 15% des personnes présentent des caractéristiques d’un trouble de la personnalité.1 Il existe un certain nombre de troubles de la personnalité, et certains sont plus dangereux et difficiles que d’autres. En général, les caractéristiques des troubles de la personnalité sont les suivantes : manque de perspicacité, mauvaise réponse à la psychothérapie ou à d’autres interventions thérapeutiques, difficulté à s’attacher et à faire confiance, sentiment d’être dans son bon droit, et création de chaos et de détresse dans la famille, les amis et les collègues de travail. La toxicomanie comorbide est fréquente.

Les troubles de la personnalité vont de légers à très graves. Les patients atteints de troubles de la personnalité peuvent endosser différents rôles : victime, sauveteur ou persécuteur. Lorsqu’ils deviennent persécuteurs, ils peuvent être dangereux pour la personne sur laquelle ils ont jeté leur dévolu. Le fait de voir un thérapeute pendant une longue période, peut-être 5 à 7 ans, aide dans une certaine mesure. Cependant, les objectifs et les attentes doivent être limités. La plasticité du cerveau est importante, car certaines personnes peuvent s’améliorer naturellement avec le temps. Il existe un certain nombre d’autres troubles de la personnalité qui ne sont pas aussi dangereux pour l’entourage ou pour les prestataires de soins de santé. Même si les caractéristiques du TP peuvent sembler extrêmes, elles sont souvent négligées, et les cliniques de soins de santé peuvent réagir en traitant ces patients de manière dysfonctionnelle. Le problème commence par le fait de ne pas reconnaître le trouble de la personnalité.

La section suivante décrit certains des types de troubles de la personnalité les plus graves, notamment :

• le trouble de la personnalité paranoïaque
• le trouble de la personnalité antisociale
• le trouble de la personnalité limite
• le trouble de la personnalité narcissique

Cependant, de nombreuses personnes ne se classent dans aucune de ces catégories mais peuvent présenter des caractéristiques de deux ou trois troubles de la personnalité.

Trouble de la personnalité paranoïaque. Ce type a tendance à ne pas faire confiance, à être méfiant et à voir le monde comme dangereux. Ils peuvent sembler secrets et réticents à se confier aux autres. Dans les relations, elles se considèrent comme étant constamment maltraitées. Ils doutent de la loyauté de tous ceux qui les entourent et pensent être exploités ou lésés. Ces patients sont très rancuniers envers les autres. Souvent, ils se mettent facilement en colère et ont le sentiment que tout leur est dû. Les personnalités paranoïaques peuvent devenir violentes et dangereuses, la plupart des tueurs fous étant des personnalités paranoïaques. Plusieurs dirigeants mondiaux notoires, tels que Joseph Staline et Saddam Hussein, étaient très probablement des personnalités paranoïaques.2

Trouble de la personnalité antisociale. Ces personnes n’ont généralement aucune considération pour les droits des autres. Dans leur comportement, elles ont tendance à être irritables et impulsives. Elles sont exploitantes, se considèrent comme meilleures ou supérieures, et peuvent être très opportunistes pour obtenir ce qu’elles veulent. Les antisociaux sont fourbes, peuvent voler les gens qui les entourent et ont souvent des problèmes avec la loi. Ils se livrent fréquemment à des activités frauduleuses et font de très bons escrocs. Par exemple, l’un d’eux peut jouer le rôle de sauveur financier d’une église et finir par tout voler. Ils n’ont généralement aucun remords. Le trouble des conduites chez un enfant se transforme souvent en trouble de la personnalité antisociale. Les exemples incluent Tony Soprano dans la série télévisée et, dans la vie réelle, le « Dapper Don » de la mafia, John Gotti.2

Trouble de la personnalité limite (BPD). Ce type de personnalité présente une instabilité de l’humeur, une mauvaise image de soi et une peur envahissante de l’abandon. Il y a une perturbation de l’identité et des problèmes majeurs de limites. Les borderlines font généralement preuve d’impulsivité et passent très rapidement de la dépression à l’anxiété puis à l’irritabilité. Il y a généralement des sentiments chroniques de vide ou de solitude sévère, ainsi que de la colère et du tempérament, et même un comportement suicidaire. En cas de stress, ils peuvent devenir quelque peu paranoïaques. Des problèmes coexistants d’abus de drogues ou d’autres comportements de dépendance peuvent apparaître. Il y a souvent des troubles du sommeil avec une insomnie sévère. Les borderlines sévères réagissent de façon dramatique et sèment le chaos autour d’eux. Ils ont tendance à avoir une vision divisée en ce sens qu’ils considèrent les gens comme merveilleux ou terribles, sans rien entre les deux. Les exemples incluent Adolph Hitler, Marilyn Monroe, et le personnage d’Alex de Glenn Close, dans le film « Fatal Attraction ». La personnalité borderline peut varier de légère à sévère, et peut s’améliorer ou s’aggraver avec le temps. Le suicide devient plus probable à mesure que les patients vieillissent vers la vingtaine et la trentaine.3 Le suicide est également plus fréquent dans la semaine qui suit la sortie d’une unité psychiatrique.

Trouble de la personnalité narcissique. Ce trouble est moins fréquent et se caractérise par une personnalité qui se considère comme supérieure aux autres. La personnalité est grandiose, manque d’empathie, se sent et agit avec suffisance. Il y a un profond sentiment de droit. Elle peut être très vaniteuse et avoir constamment besoin d’admiration. Ils sont envieux, arrogants, exploiteurs et peuvent être très colériques. Par exemple, le général George Patton, le personnage de Nicole Kidman dans le film « To Die For », le personnage de Michael Douglas, Gordon Gekko, dans le film « Wall Street « 2

Comorbidité de la migraine et des troubles de la personnalité

Une étude antérieure sur la personnalité borderline (BPD) a conclu que la comorbidité BPD avec la migraine est associée à une augmentation de l’invalidité due aux maux de tête4. De plus, chez les personnes ayant un TPL, on observe une augmentation de la consommation de médicaments pour les maux de tête, et les maux de tête sont plus envahissants. Le degré de dépression était plus élevé chez les personnes atteintes de TPL, le nombre de consultations non programmées pour le traitement des maux de tête aigus était plus important et les chances de réponse adéquate aux médicaments contre les maux de tête étaient moindres. Ceux qui avaient un BPD étaient plus sévèrement affectés par les maux de tête, et plus enclins à être réfractaires au traitement.4

Une autre étude a indiqué que l’incidence du BPD était augmentée chez les migraineux.5 Ma récente étude sur 1000 migraineux a indiqué que 5,5% des patients avaient un trouble de la personnalité modéré ou sévère.6 Il y a de nombreuses preuves que la migraine transformée est associée à une psychopathologie plus prévalente, y compris le BPD, que la migraine épisodique. Le TPL lui-même est l’équivalent en santé mentale de la douleur chronique. D’après mon expérience, les deux indicateurs pronostiques les plus importants pour les personnes atteintes de DP sont l’impulsivité et la toxicomanie.

Approches thérapeutiques pour les patients atteints de DP

Le traitement des personnes atteintes de DP nécessite une approche bienveillante, mais sévère. Des limites doivent être fixées quant aux contacts avec les médecins, y compris les appels téléphoniques. Aucun abus du personnel ne doit être toléré. L’orientation vers d’autres prestataires de soins de santé, en particulier vers des professionnels de la santé mentale, doit être suggérée. Les psychothérapeutes et les psychiatres qui ont de l’expérience avec cette population sont essentiels si l’on veut prendre en charge le patient de manière adéquate. De nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson n’obtiennent pas de bons résultats avec une thérapie traditionnelle axée sur l’intuition, mais sont mieux pris en charge à long terme avec une approche comportementale dialectique. Pour qu’une thérapie soit bénéfique, elle doit être cohérente et à long terme. Une approche psychoéducative peut également être utile. Malheureusement, de nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson ne poursuivent pas leur thérapie, même s’ils sont encouragés et soutenus. Nos objectifs thérapeutiques pour le patient atteint de DP sont relativement modestes.

Il est facile de se laisser entraîner dans le drame qui entoure les patients atteints de DP, en particulier ceux atteints de TPL. Le patient atteint de BPD peut accorder à son médecin un pouvoir, mais ensuite subvertir la thérapie. Par exemple : « Docteur, vous êtes le meilleur, vous seul pouvez m’aider. Ces maux de tête me gâchent la vie, …. et je sais que rien ne va marcher ! » Certains médecins sont capables de gérer ces patients sans s’impliquer dans le drame et le contre-transfert, mais la plupart ne s’en sortent pas bien avec ces patients. S’il existe des signes d’un DP dangereux dès la première visite ou le premier appel téléphonique à la clinique – la violence et la colère se manifestant parfois – il peut être préférable d’orienter le patient vers un médecin ou une clinique mieux équipés pour gérer de tels cas que de s’empêtrer dans la relation.

Les médicaments, bien que limités, peuvent être bénéfiques pour les composantes impulsivité, agressivité, automutilation, anxiété et dépression du DP.7 Bien qu’il n’y ait pas de médicaments spécifiques indiqués pour les personnes atteintes de DP, les symptômes de l’axe I se prêtent davantage à la pharmacothérapie. Les antidépresseurs, les stabilisateurs d’humeur et les antipsychotiques peuvent améliorer les symptômes. Certains de ces médicaments peuvent également atténuer les maux de tête. Les patients atteints de la maladie de Parkinson et souffrant de douleurs chroniques sévères présentent des difficultés supplémentaires en matière de traitement. Il est important de limiter et de surveiller étroitement les médicaments qui créent une dépendance. En particulier dans le cas du BPD, il est préférable d’éviter les opioïdes et les benzodiazépines. Le diagnostic d’un trouble de la personnalité modéré ou sévère modifie à la fois notre objectif et notre approche.

Facteurs de risque

Il existe des risques inhérents à la prise en charge des personnes présentant certains troubles de la personnalité. Par rapport à la population générale, les personnes atteintes de BPD ont un risque accru de suicide, en particulier lorsqu’elles avancent dans l’âge moyen. Les facteurs de risque identifiables pour le suicide chez les patients BPD comprennent les hospitalisations répétées (cinq ou plus), une hospitalisation psychiatrique récente et, chez les adolescents, un traumatisme à la naissance.3 Certains types de BP (paranoïaque, narcissique, antisocial et borderline) sont plus susceptibles de se mettre en colère et de se venger de leurs prestataires de soins, en recourant à des poursuites judiciaires ou à des lettres aux services de réglementation. La violence peut également constituer une menace. Un patient atteint de DP se présente souvent comme une victime, puis bascule rapidement dans le rôle du persécuteur. Sa colère devient intensément concentrée, créant un environnement stressant pour les travailleurs de la santé. Dans ces situations, il est important de fixer des limites et de conserver une documentation minutieuse.

« Les patients atteints de la maladie de Parkinson qui souffrent de douleurs graves et chroniques présentent des défis supplémentaires pour le traitement. Il est important de limiter et de surveiller étroitement les médicaments qui créent une dépendance. En particulier avec le BPD, il vaut mieux éviter les opioïdes et les benzodiazépines. »

Il faut un village pour aider un patient atteint d’un trouble de la personnalité, tout comme pour traiter adéquatement ceux qui souffrent de douleurs sévères. Il est important de recruter d’autres personnes, comme des prestataires de santé mentale, des kinésithérapeutes, des thérapeutes en biofeedback, etc. pour aider au traitement.

Trouble bipolaire

Le spectre clinique du trouble bipolaire est un concept en évolution. Le DSM a des biais historiquement inhérents contre le diagnostic indépendant de la bipolarité, et la bipolarité II est définie de manière très conservatrice dans le DSM-IV. Par exemple, dans le DSM-IV, l’importante réaction hypomaniaque à un antidépresseur n’est pas prise en compte pour aider à déterminer la bipolarité.8 Certains auteurs pensent que le DSM-IV a un biais inhérent vers le diagnostic des troubles de la personnalité, plutôt que des troubles bipolaires. Ces préjugés conduisent à ce que les troubles bipolaires soient manqués ou sous-diagnostiqués. Le nom « bipolaire » est injuste et trompeur ; la stigmatisation empêche le diagnostic. Nous avons besoin de livres et de matériel destinés aux patients présentant des symptômes plus légers. Lorsque nous étiquetons les gens avec le terme « bipolaire » (ou pire, « maniaco-dépressif ») et que nous prescrivons ensuite des médicaments « antipsychotiques », il n’est pas étonnant que les patients résistent au diagnostic.

La manie est mieux reconnue que l’hypomanie (avec des caractéristiques bipolaires plus légères.) Les symptômes de la manie comprennent : une humeur euphorique, la distractibilité, la fuite des idées, la grandiosité, l’irréflexion ou la prise de risque, et une participation excessive à des activités agréables (c’est-à-dire, sexe, dépenses, jeux de hasard). De même, un discours tendu, une augmentation des activités, une humeur énergique excitée (ou irritable) et l’insomnie sont des indicateurs.9 C’est l’extrémité la plus légère du spectre bipolaire qui a tendance à être manquée. Recherchez les personnes qui ont une personnalité constamment agitée, qui sont fréquemment déprimées ou qui ont une énergie excessive, et celles qui ont de lourds antécédents familiaux bipolaires ou dépressifs. Elles peuvent ne pas se souvenir d’un épisode hypomaniaque ou maniaque clair. Pour faciliter le diagnostic, il est essentiel de parler avec un membre de la famille proche ; environ 40 % des hypomanies passent inaperçues si l’on se contente de parler au patient. Les signes de bipolarité légère comprennent : une dépression précoce (dès l’adolescence), des épisodes dépressifs sévères, une dépression d’apparition rapide, des réactions bipolaires à certains médicaments (plaintes d’être debout toute la nuit, d’avoir l’esprit qui s’emballe, etc. Les troubles du sommeil sont souvent observés. Des cycles de pessimisme maussade et irritable peuvent être une manifestation de l’hypomanie. La dépression cyclique, sans raison précise, est fréquente dans la dépression bipolaire et peut s’accompagner d’une forte anxiété. La dépression est le principal problème de la bipolarité ; elle est beaucoup plus répandue que les hauts de l’hypomanie. En l’absence de traitement, les patients bipolaires s’automédicamentent souvent.

Par exemple, prenons le cas de « Jane », une femme de 44 ans ayant des antécédents de dépression depuis l’âge de 16 ans. Sa mère était dépressive et alcoolique ; l’oncle de Jane s’est suicidé. En plus de sa dépression, Jane souffre de fibromyalgie. Elle a tendance à être irritable et colérique, et s’automédicamente avec des opioïdes sur ordonnance et de l’alcool. Jane a consulté son médecin de famille, qui lui a prescrit de la fluoxétine pour ses symptômes. Après la première dose, elle était « debout toute la nuit et se sentait folle, comme si mon esprit allait à 95 miles à l’heure ». Alors, au lieu de la fluoxétine, on lui a prescrit de la sertraline, et la même réaction s’est produite. Jane a également connu une hypomanie similaire avec la pseudoéphédrine et les corticostéroïdes. Elle a finalement été diagnostiquée comme bipolaire II, et a été placée sous lamotrigine, mais a ensuite développé une éruption cutanée. On a essayé la quétiapine, mais Jane semblait trop sédatée. Finalement, de petites doses de lithium ont amélioré l’humeur de Jane de 50%, sans les effets secondaires extrêmes.

Les implications thérapeutiques de la non reconnaissance de la bipolarité sont substantielles. Les patients tels que Jane, lorsqu’ils ne sont pas diagnostiqués, reçoivent souvent un certain nombre d’antidépresseurs, avec des résultats hypomaniaques prévisibles. Les antidépresseurs tricycliques semblent avoir la plus grande propension à déclencher la manie, suivis par les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Tout antidépresseur peut provoquer une hypomanie (ou une manie complète) chez une personne bipolaire. Les meilleurs résultats semblent provenir d’une combinaison de stabilisateurs de l’humeur et d’antidépresseurs, bien que le rôle des antidépresseurs reste controversé. Le diagnostic est une étape cruciale, mais le traitement du patient bipolaire n’est pas toujours facile ou réussi. Bien que la psychothérapie soit généralement utile, de nombreux patients hésitent à suivre une thérapie, souvent en raison de contraintes de temps ou d’argent.

Comorbidité des migraines et du trouble bipolaire

La comorbidité de la migraine avec l’anxiété et la dépression est bien établie – à la fois dans les études cliniques et dans les échantillons épidémiologiques des populations communautaires.10 Le chevauchement physiologique entre la migraine et la dépression est considérable. Les antidépresseurs ou les stabilisateurs de l’humeur sont utiles dans les deux cas. Chez la grande majorité des patients migraineux qui souffrent de dépression, l’anxiété est un facteur de complication. Le trouble anxieux précède souvent l’âge d’apparition de la migraine, la dépression ne venant qu’après. Il est possible que des migraines mal contrôlées alimentent l’apparition de la dépression, ou que la dépression puisse, parfois, augmenter les céphalées. Cependant, il est plus probable que des facteurs environnementaux et génétiques communs relient la migraine et la dépression.

La relation entre la maladie bipolaire et la migraine n’a pas été aussi bien étudiée que la dépression et la migraine. Cependant, dans plusieurs études, on a constaté une augmentation des bipolaires I et II chez les migraineux.11 Pour un article récent, j’ai évalué 1000 migraineux consécutifs. Les résultats étaient les suivants :

• Bipolaire I : 2,1%
• Bipolaire II : 2,4%
• Trouble cyclothymique : 1,3%
• Trouble bipolaire non autrement spécifié : 2,8 %,
• Spectre bipolaire total : 8,6 %12

D’autres études récentes ont confirmé qu’au moins 7 % des patients souffrant de maux de tête entrent dans le spectre bipolaire, et que 30 à 50 % des patients bipolaires ont des migraines.13,14

Médicaments pour les troubles bipolaires

Une fois le diagnostic de bipolarité établi ou suspecté, les stabilisateurs de l’humeur sont souvent très utiles à la fois pour l’humeur et les maux de tête. Le Divalproex sodium est efficace pour la manie, l’hypomanie, la dépression associée au trouble bipolaire, et pour la prévention des maux de tête. Il a été extrêmement bien étudié pour ces conditions et est devenu l’un des principaux préventifs des migraines et des céphalées chroniques quotidiennes. Le carbonate de lithium est sous-utilisé ; il devrait être utilisé plus souvent. Un ou plusieurs des nouveaux antiépileptiques pourraient s’avérer utiles pour les troubles bipolaires et la migraine. La carbamazépine a une certaine utilité comme stabilisateur de l’humeur, mais pas pour la prophylaxie de la migraine. L’oxcarbazépine est une forme plus douce de carbamazépine, et peut être utile.

Lamotrigine est en train de devenir l’un des stabilisateurs de l’humeur les plus utilisés. C’est l’un des rares médicaments efficaces pour la dépression bipolaire.15 Les doses doivent être lentement ajustées en raison d’une occurrence sur 2 000 à 5 000 de nécrolyse épidermique toxique, ou syndrome de Stevens Johnson.

Les antipsychotiques atypiques sont également utilisés pour les symptômes bipolaires.16 Lorsqu’un stabilisateur d’humeur est efficace, l’agitation, la colère ou la dépression sous-jacente s’améliore. La quétiapine présente des données d’efficacité raisonnables. En tant que classe, les atypiques comportent un risque de syndrome métabolique.

Malheureusement, les médicaments mentionnés sont plus efficaces pour les symptômes maniaques et hypomaniaques. La dépression qui les accompagne n’est souvent pas traitée. Les patients bipolaires passent la majorité de leur temps en dépression, et nous avons besoin de meilleurs médicaments pour leur bénéfice. De nombreux patients ont besoin de deux à quatre médicaments différents ; une combinaison efficace pourrait être la lamotrigine, le lithium et un antidépresseur. La polypharmacie rationnelle est une amélioration par rapport à la monothérapie pour traiter les différents symptômes bipolaires.

Conclusion

Pour les soins aux patients, il est devenu de plus en plus important de reconnaître les patients dont les problèmes psychiatriques compliquent leur traitement dans une clinique de la douleur. Les patients souffrant d’un trouble de la personnalité sont plus susceptibles d’abuser des médicaments, d’intenter des poursuites ou d’abuser du personnel. Avec les troubles de la personnalité, il est vital de fixer des limites.

Pour les patients présentant des symptômes bipolaires, l’absence de diagnostic entraîne de mauvais résultats avec les médicaments. Les antidépresseurs ont tendance à être utilisés à tort au lieu des stabilisateurs d’humeur nécessaires – généralement avec des résultats décourageants pour le patient.

Traiter les patients souffrant de douleurs chroniques est déjà assez difficile ; pour les patients souffrant de douleurs qui ont également des comorbidités psychologiques, il est vital que la psychopathologie soit prise en charge, ainsi que la douleur.

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