TRICARE Prime

Les options d’assurance maladie TRICARE sont disponibles pour les membres du service, leurs conjoints et les personnes à charge. Il existe une variété de plans d’assurance maladie sous TRICARE à choisir en fonction du statut du lieu d’affectation actuel, et les meilleures options pour les personnes à charge :

• TRICARE Prime
• TRICARE Prime Remote
• TRICARE Prime Overseas
• TRICARE Prime Remote Overseas
• TRICARE Select
• TRICARE Select Overseas

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• TRICARE For Life
• TRICARE Reserve Select
• TRICARE Retired Reserve
• TRICARE Young Adult
• US Family Health Plan

Les membres de la famille du personnel d’active-Les membres de la famille du personnel en service actif ont la possibilité de s’inscrire à Prime ou à TRICARE Select. En général, TRICARE recommande aux membres de la famille d’utiliser TRICARE Prime parce qu’il a moins de frais à débourser que TRICARE Select, mais moins de liberté de choix pour sélectionner les fournisseurs de soins.

Éligibilité aux plans de soins de santé TRICARE

Tout le personnel en service actif doit s’inscrire à TRICARE Prime. Les personnes éligibles comprennent :

• Membres des « services en uniforme » et les membres de leur famille
• Garde nationale de l’armée
• Réserve de l’armée
• Réserve de la marine
• Réserve du corps des Marines
• Garde nationale de l’armée de l’air
• Réserve de l’armée de l’air
• S. Coast Guard Reserve
• Survivants
• Anciens conjoints
• Les récipiendaires de la Médaille d’honneur et leurs familles
• Les personnes enregistrées dans le Defense Enrollment Eligibility Reporting System (DEERS)

Il existe différentes versions de Prime proposées selon le lieu de stationnement du militaire :

• TRICARE Prime- Lorsque vous recherchez des soins dans le cadre de TRICARE Prime, vous pouvez être orienté soit vers un établissement militaire, soit vers un soignant du réseau. Ceux qui utilisent une clinique ou un hôpital militaire comme source de soins primaires peuvent avoir la possibilité de prendre des rendez-vous en ligne.
• TRICARE Prime Remote- Les militaires peuvent ne pas toujours avoir un gestionnaire de soins primaires en fonction de la disponibilité dans les lieux d’affectation éloignés. Ceux qui n’ont pas de PCM peuvent faire appel à tout soignant autorisé par TRICARE.
• TRICARE Prime Overseas- Les militaires auront un PCM assigné à l’hôpital/clinique militaire le plus proche/etc. Ceux qui ont besoin d’une référence ou d’un rendez-vous avec un établissement non militaire à l’étranger devront contacter le bureau TRICARE Overseas pour obtenir de l’aide.
• TRICARE Prime Remote Overseas- Ceux qui ont besoin de soins dans le cadre de TRICARE Remote Prime Overseas, Contactez le centre d’appel régional approprié pour prendre rendez-vous.

Signing Up For TRICARE

Les procédures et les exigences d’inscription varient selon le lieu de service (stateside, remote assignments, overseas assignments).

Pour l’inscription générale, commencez le processus en ligne. Gardez à l’esprit que vous devrez appeler le bureau régional le plus proche et envoyer les papiers au bureau de la région Est ou Ouest (certains papiers sont spécifiques à la région)

Les gestionnaires de soins primaires TRICARE

Chaque compte TRICARE Prime se voit attribuer un gestionnaire de soins primaires (PCM) qui pourrait être un fournisseur de soins médicaux militaires ou un fournisseur du réseau. Ces gestionnaires de soins offrent des références à des spécialistes si nécessaire, travaillent avec un entrepreneur régional pour les autorisations de référence de, et acceptent le co-paiement.

Vous avez la possibilité de changer de PCM si nécessaire. TRICARE conseille aux bénéficiaires de chercher dans l’annuaire de leur région pour trouver un nouveau PCM. Pour changer de PCMS, appelez votre contractant régional ou connectez-vous simplement au site officiel pour modifier les préférences PCM en ligne.

Règles pour les membres de TRICARE Prime

Les règles de TRICARE Prime varient selon que vous êtes un membre du service actif ou un membre de la famille.

Règles de TRICARE Prime pour les membres du service actif

Le personnel en service actif est tenu d’obtenir une recommandation du gestionnaire de soins primaires (PCM) pour tout type de soins médicaux ou d’options qui ne sont pas offerts par le PCM, y compris les soins urgents et les soins spécialisés.

Le PCM travaille avec le contractant régional approprié pour obtenir une autorisation d’assurance pour les services de référence. Dans ces cas, on tentera d’orienter le militaire d’abord vers un établissement exploité par l’armée, ou vers un fournisseur de réseau autorisé dans les cas où les soins fournis par l’armée ne sont pas une option. Les militaires qui choisissent d’obtenir des soins sans consulter le PCM peuvent être tenus responsables des coûts de ces soins.

TRICARE Prime Rules For Family Members

Les familles ont des règles légèrement différentes. Le PCM est toujours tenu de fournir une référence pour la plupart des services qui ne sont pas offerts par le gestionnaire de soins primaires. Lorsqu’un établissement de soins militaires n’est pas disponible, une recommandation dans le réseau est l’étape suivante.

Les membres de la famille qui veulent voir un spécialiste sans recommandation du PCM peuvent opter pour un « Point Of Service » qui permet aux membres de la famille militaire de visiter n’importe quel fournisseur autorisé par TRICARE, mais nécessite des frais supplémentaires de leur part.

L’option de point de service n’est pas disponible pour les militaires en service actif, ceux qui sont inscrits dans un plan de santé non TRICARE Prime ou qui ont une recommandation. L’option point de service n’est pas non plus disponible pour ceux qui ont un nouveau-né ou qui ont adopté un enfant, sauf si l’enfant est inscrit à Prime.

L’utilisation des soins point de service implique de payer les frais associés et tous les autres frais facturés par les prestataires de soins hors réseau. Ces frais sont facturés à la place du co-paiement TRICARE habituel. Les frais de consultation externe et les frais d’hospitalisation dans ces cas peuvent atteindre 50 % de la charge autorisée par TRICARE.

Les soins du réseau TRICARE par rapport aux soins hors réseau

TRICARE recommande aux bénéficiaires de rechercher des soins du réseau dans la mesure du possible. Lorsque cela n’est pas possible, les patients couverts par PRIME doivent garder à l’esprit les éléments suivants :

• Les prestataires du réseau ne peuvent pas vous demander de signer des documents « pour vous faire payer les services autorisés »
• Les prestataires du réseau ne peuvent pas demander aux patients de signer un document « pour vous faire payer toute partie du service non couverte par TRICARE »
• Les prestataires de soins du réseau ne peuvent pas refuser de traiter un patient parce qu’il ne signera pas le type de documents énumérés ci-dessus.

Couverture de TRICARE Prime & Exclusions

TRICARE Prime est facturé comme un plan d’assurance de soins de santé complet couvrant les « services médicalement nécessaires » qui sont définis par les règlements de TRICARE comme un service qui est « approprié, raisonnable et adéquat pour votre condition, et considéré comme prouvé. »

Selon le type de service médical ou de soins requis, il peut y avoir des règles ou des limites sur certaines options et d’autres peuvent être exclues.

Ce que TRICARE ne couvrira pas

Le site officiel de TRICARE a une liste d’options, de services et de soins exclus du remboursement ou de la couverture d’assurance :

• Acupuncture
• Aménagements de l’espace de vie
• Traitements alternatifs
• Soins en établissement de vie assistée
• Augmentation mammoplastie
• Services d’autopsie
• Thérapie d’inversion
• Dispositifs de surveillance de la pression artérielle
• . Tension artérielle
• Camps
• Frais pour rendez-vous manqués
• Posturographie dynamique informatisée (PDI)
• Médicaments cosmétiques
• Soins stomiciliaires
• Posturographie dynamique
• Traitement de la dyslexie
• Traitement électif Psychothérapie et psychothérapie d’expansion de l’esprit
• Services ou fournitures facultatifs
• Électrolyse
• Élévateurs ou chaises élévatrices
• Équipement d’exercice
• Programmes d’exercice
• Procédures expérimentales
• Fluorure. Préparatifs
• Adhésion à une salle de gymnastique
• Élimination des cheveux
• Médicaments homéopathiques et à base de plantes
• Hospitalisation en cas d’erreur médicale ou chirurgicale
• Chirurgie LASIK
• Troubles de l’apprentissage
• Soins de longue durée
• Névrographie par résonance magnétique
• . Résonance magnétique
• Massage
• Soins médicaux dispensés par un membre de la famille
• Exclusions relatives à la santé mentale
• Multivitamines et mégavitamines
• Soins naturopathiques
• Neurofeedback
• Maisons de soins infirmiers
• Orthoptique

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• Test de paternité
• Articles personnels
• Séjour post-partum sans raison médicale
• Chambre d’hôpital privée
• Traitement psychiatrique des dysfonctionnements sexuels
• Chirurgie psychogène
• Maisons de retraite

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• Fournitures médicales de sécurité
• Thérapie d’intégration sensorielle
• Traitement de la dysfonction ou de l’insuffisance sexuelle
• Absences thérapeutiques à l’établissement hospitalier
• Services et fournitures non couverts
• Tests diagnostiques non nécessaires

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• Séjours hospitaliers inutiles
• Procédures non éprouvées
• Réhabilitation vestibulaire
• Théraphie de la vision
• Produits de perte de poids

Visitez le site officiel de TRICARE pour vous inscrire ou en savoir plus sur les options de couverture spécifiques.

Joe Wallace est un vétéran de 13-ans de l’armée de l’air américaine et ancien reporter pour Air Force Television News

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