La suppression agressive de la TSH offre peu ou pas de bénéfice chez les patients atteints de cancer différencié de la thyroïde patients à faible risque de récidive et de décès selon une revue complète de la littérature.
Avec David S. Cooper, MD, et Bryan R. Haugen, MD
Pour les patients qui subissent une thyroïdectomie totale ou une lobectomie thyroïdienne, la nécessité d’un remplacement à long terme des hormones thyroïdiennes pour maintenir des taux sériques normaux d’hormone thyréostimulante (TSH), est l’effet secondaire post-chirurgical le plus notable.
A l’inverse, les patients atteints d’un cancer différencié de la thyroïde (CPT) peuvent être traités par suppression des hormones thyroïdiennes comme stratégie thérapeutique pour réduire les niveaux de TSH, dans le but d’améliorer les résultats.
Les études sur les avantages du traitement de remplacement de la TSH ont fait des allers-retours, avec des résultats contradictoires sur la valeur de cette stratégie, a déclaré David S. Cooper, MD, professeur de médecine dans la division de l’endocrinologie, du diabète et du métabolisme à la faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins à Baltimore.
Pendant des années, a-t-il dit, la ligne du parti a été : « Nous voulons une TSH basse pour ne pas stimuler la croissance du cancer. » Cependant, il semble que nous ayons simplifié à l’excès la stratégie de traitement, à tel point que, d’après une revue systématique de la recherche, publiée dans Endocrinology and Metabolism Clinics of North America1, le Dr Cooper a déclaré que les résultats indiquent la nécessité d’individualiser le traitement.
Opinions dissidentes sur la suppression et le remplacement de la TSH
« Il s’avère que la plupart des personnes atteintes d’un cancer différencié de la thyroïde présentent un faible risque au départ et n’ont pas de résidu, » a-t-il déclaré. « Il n’y aurait donc aucune raison de maintenir un faible taux de TSH chez ces patients. Cependant, pour la petite fraction de patients atteints de cancers de la thyroïde plus avancés, il existe certaines preuves que le traitement par TSH pourrait améliorer les perspectives. Mais pour la grande majorité des patients, la thérapie TSH n’aura vraiment aucune importance », a déclaré le Dr Cooper à EndocrineWeb.
Parmi les nombreuses études citées par le Dr Cooper figure une méta-analyse de 10 études sur lesquelles les chercheurs ont conclu que la thérapie de suppression contribuait à réduire la morbidité et la mortalité (risque relatif de 0,71, P < 0,05) pour les événements indésirables relatifs à la progression/récurrence combinée de la maladie et au décès. Cependant, ces études plus anciennes n’ont pas réussi à différencier le remplacement des hormones thyroïdiennes de la suppression des hormones thyroïdiennes ; et, les technologies modernes telles que l’échographie et la mesure de la thyroglobuline étaient également absentes, a-t-il ajouté.
Les résultats des études relevant du National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group suggèrent que le traitement de suppression le plus agressif »n’avait aucune valeur chez les patients à faible risque de récidive mais était bénéfique chez les patients à haut risque. »3,4
Dans une analyse de recherche plus récente,5 cependant, après avoir suivi près de 5 000 patients atteints de cancer de la thyroïde, une suppression modérée (0,1 à 4 mU/L) a entraîné une amélioration des résultats chez les patients à tous les stades de progression du cancer de la thyroïde, par rapport aux niveaux de TSH maintenus dans la plage normale à élevée. Cependant, tout bénéfice a disparu après cinq ans de suivi.
Les effets indésirables potentiels à prendre en compte incluent les effets du traitement suppressif par lévothyroxine. Lorsque les patients atteints de CPT recevaient des doses excessives de L-T4, la thyroxine libre sérique (fT4) était souvent à la limite supérieure de la plage de référence, voire élevée.6-8
Cette condition est appelée hyperthyroïdie subclinique exogène, qui peut être liée à des symptômes et des signes d’hyperthyroïdie, y compris un risque accru de morbidité et de mortalité cardiovasculaires ainsi que d’ostéoporose et de fractures.9
Suppression des hormones thyroïdiennes pour le cancer de la thyroïde
Après avoir évalué les preuves amassées pour et contre le traitement de suppression, et en tenant compte des effets indésirables potentiels, le Dr. Cooper a déclaré que puisque le patient moyen atteint de DTC présente un faible risque de récidive, le message à retenir pour les cliniciens est que la TSH de ces patients n’a pas besoin d’être supprimée.
L’objectif devrait être d’atteindre un niveau de TSH à l’extrémité inférieure de la plage normale, a-t-il déclaré à EndocrineWeb. À ce titre, le Dr Cooper suggère de suivre l’algorithme graduel cité dans les directives de l’American Thyroid Association (ATA) en tenant compte des avantages potentiels du traitement par rapport aux risques cardiovasculaires et squelettiques individuels.10
Selon les directives de l’ATA,10 les taux sériques de TSH doivent être maintenus entre 0,5 et 2 mU/L chez les patients à risque faible et intermédiaire en espérant une excellente réponse au traitement. Une suppression légère de la TSH est recommandée lorsque le taux de TSH est compris entre 0,1 et 0,5 mU/L chez les patients à haut risque présentant une excellente réponse, ce qui signifie une imagerie négative et une thyroglobuline supprimée indétectable.
Une suppression légère est également recommandée pour les patients présentant une réponse biochimiquement incomplète. En particulier, les patients présentant une maladie structurelle résiduelle ou une réponse biochimiquement incomplète s’ils sont jeunes ou à faible risque de complications peuvent avoir besoin d’une suppression plus robuste de la TSH – à moins de 0,1 mU/L mais pas nécessairement indétectable.10
Autres facteurs à prendre en compte pour déterminer une stratégie de traitement individualisée : l’âge du patient, le statut ménopausique, le diagnostic d’ostéoporose ou de MCV.1
Traitement personnalisé de suppression des hormones thyroïdiennes chez les patients atteints de tumeurs thyroïdiennes différenciées
Le rapport est »un très bon résumé des avantages et des inconvénients potentiels de l’utilisation d’une hormonothérapie thyroïdienne de suppression de la TSH chez les patients atteints de cancer thyroïdien différencié », a déclaré Bryan Haugen, MD, professeur de médecine et de pathologie, et chef de la division d’endocrinologie, de métabolisme et de diabète à l’Université du Colorado à Denver. Il a examiné le rapport pour EndocrineWeb et a présidé les lignes directrices 2015 de l’ATA sur la thyroïde. En fait, les recommandations données dans ce document, a-t-il dit, « offrent un aperçu raisonné pour le traitement du cancer de la thyroïde, qui est soutenu par de nombreux experts dans le domaine. »
Les messages sont clairs, a-t-il dit, à la fois pour les endocrinologues et les fournisseurs de soins primaires (PCP). Pour les endocrinologues, a déclaré le Dr Haugen à EndocrineWeb, l’essentiel est que » l’hormonothérapie thyroïdienne et les plages cibles de TSH ne conviennent pas à tous les patients atteints de cancer différencié de la thyroïde. La cible de TSH doit être basée sur la gravité de la maladie et, plus important encore, sur la réponse au traitement, pondérée par les facteurs de risque de l’individu pour la prise d’une hormonothérapie thyroïdienne excessive. »
Pour les PCP, a-t-il dit, la conclusion clinique est que « les patients atteints de cancer de la thyroïde peuvent avoir des cibles de TSH différentes de celles des patients qui n’ont pas de cancer mais qui prennent une hormonothérapie thyroïdienne. » Le Dr Haugen a déclaré que les PCP ne devraient pas ajuster la thérapie thyroïdienne chez un patient atteint de CPT, à moins qu’ils ne connaissent les directives de l’ATA. « En cas de doute, travaillez avec l’endocrinologue du patient pour ajuster l’hormonothérapie thyroïdienne », a-t-il dit.
Commentaire final du Dr Cooper : « Nos résultats soutiennent que pour la personne moyenne qui a un cancer de la thyroïde, la thérapie de suppression de la thyroïde n’est pas nécessaire. »
Ni le Dr Cooper ni le Dr Haugen n’ont de divulgations financières pertinentes concernant cette étude.
Sources
- Cooper DS, Biondi B. Thérapie de suppression des hormones thyroïdiennes. Cliniques d’endocrinologie et de métabolisme d’Amérique du Nord. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Effets de la thérapie de suppression des hormones thyroïdiennes sur les résultats cliniques indésirables du cancer de la thyroïde. Annals Med. 2002 ; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer : results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroïde. 1998 ; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Résultats des patients atteints de carcinome thyroïdien différencié après le traitement initial. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Résultats à long terme après le traitement du carcinome différencié de la thyroïde : analyse du registre NTCTCS. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Taux de triiodothyronine chez les individus athyréotes pendant un traitement à la lévothyroxine. JAMA 2008 ; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. La monothérapie à la lévothyroxine ne peut garantir l’euthyroïdie chez tous les patients athyréotes. PLoS One. 2011 ; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. Des doses de lévothyroxine supprimant la TSH sont nécessaires pour atteindre les niveaux de triiodothyronine sérique native préopératoire chez les patients ayant subi une thyroïdectomie totale. Eur J Endocrinol. 2012 ; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Avantages de la suppression de la thyrotropine par rapport aux risques d’effets indésirables dans le cancer différencié de la thyroïde. Thyroid. 2010 ; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Thyroïde 2016 ; 26(1):1-133.
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