TYPES DE GLAUCOMA ET LEUR INFLUENCE SUR LA GESTION DU CATARACT
En l’absence de synéchies antérieures périphériques, les yeux atteints de cataracte, de glaucome et de rétrécissement progressif de l’angle peuvent répondre à des approches autres qu’une procédure combinée. La taille des lentilles augmente avec le vieillissement et peut rétrécir davantage un angle déjà compromis. L’iridotomie au laser chez ces patients peut faciliter le contrôle de la PIO en supprimant toute composante de blocage pupillaire et en permettant à l’angle de s’élargir. Beaucoup de ces patients atteints de glaucome primaire à angle fermé (GPAF) montrent souvent une amélioration significative du contrôle de leur PIO après l’ablation de la cataracte, ce qui implique qu’il y a une composante phacomorphe à leur maladie sous-jacente, même en présence d’une iridotomie14.-En conséquence, si un patient non asiatique atteint de PACG présente un contrôle relativement bon de la PIO sous traitement médical minimal et des signes de disponibilité de plus de 50 % du réseau trabéculaire, il peut suffire de procéder à l’extraction de la cataracte et à l’implantation d’une LIO17, en prévoyant raisonnablement que le glaucome aura de bonnes chances de rester contrôlé, voire de s’améliorer. Une autre approche combinant phacoémulsification et goniosynéchialyse a également été préconisée, évitant la chirurgie de filtration.18
Les yeux diabétiques atteints de glaucome primaire à angle ouvert risquent de voir leur santé oculaire s’aggraver après une chirurgie de la cataracte, avec ou sans implantation de lentille. À l’époque de l’extraction intracapsulaire de la cataracte, l’incidence du glaucome néovasculaire atteignait 9 % après une chirurgie intracapsulaire, un taux presque identique à celui rapporté pour le glaucome néovasculaire après une chirurgie ECCE en présence d’une capsulotomie accidentelle ou délibérée (11 %).19 Ces taux contrastent avec le risque beaucoup plus faible de glaucome rubéotique en présence d’une capsule intacte. Souvent, la violation de la capsule est inévitable au moment de la chirurgie de la cataracte/des LIO ; plus tard, elle peut être inévitable en raison de la nécessité d’une capsulotomie pour maximiser soit la vision, soit la visualisation ophtalmologique du fond d’œil.
Des résultats similaires ont été rapportés dans une grande étude rétrospective des cas de CEE à grande incision dans laquelle une distinction importante a été faite quant à la présence ou non d’une rétinopathie diabétique proliférante avant la chirurgie de la cataracte. Si elle était présente, il y avait un taux de 40 % de glaucome néovasculaire et un taux supérieur à 20 % d’hémorragie vitréenne liée à l’extraction de la cataracte.20 Tous les efforts doivent être faits pour traiter une rétine préproliférative par photocoagulation panrétinienne avant l’extraction de la cataracte. En présence d’une néovascularisation réelle de l’iris ou d’une rétinopathie proliférative, les rapports sur l’efficacité du bevacizumab intravitréen (Avastin™) pour induire temporairement une régression néovaculaire dans le segment antérieur (et par conséquent son utilité potentielle dans le cadre préopératoire) sont encourageants21.-24
Bien que des problèmes postopératoires immédiats de formation de fibrine et d’hyphéma soient observés, le taux de réussite global pour l’amélioration visuelle et le contrôle de la PIO reste bon dans les yeux des patients diabétiques.25 Il existe toutefois une probabilité plus élevée de développer un glaucome par blocage pupillaire dans ces yeux.26 Bien que l’iridectomie périphérique ne soit actuellement pas pratiquée de manière routinière par la plupart des chirurgiens d’implantation de lentilles (en particulier avec les incisions cornéennes temporales), il est fortement conseillé d’envisager soit une iridectomie chirurgicale, soit un accès pour une iridotomie au laser postopératoire, lors de la planification de la chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de rétinopathie diabétique.
Les patients qui présentent une pseudo-exfoliation sont certainement plus enclins à développer des cataractes et ont une association beaucoup plus élevée de glaucome (ainsi que des anomalies systémiques subtiles27) qui doivent être détectées avant d’entreprendre l’extraction de la cataracte.28,29 De nombreuses caractéristiques de l’œil atteint de pseudo-exfoliation rendent la chirurgie de la cataracte particulièrement difficile, notamment (1) une tendance à la mydriase incomplète, avec une petite pupille subséquente qui peut compliquer l’extraction de la cataracte ; (2) une tendance à de multiples défis chirurgicaux – phacodonesis, subluxation du cristallin, laxité ou déhiscence zonulaire, et rupture capsulaire avec dislocation du cristallin et perte de vitré30 ; (3) une cornée qui peut être plus vulnérable aux lésions endothéliales ; (4) une tendance à l’hyphéma pendant l’opération et (5) une tendance à une intégrité zonulaire peu fiable, de sorte que même un implant de lentille dans le sac peut se déplacer dans le vitré.31 Une subluxation non diagnostiquée du cristallin due à des zonules faibles est souvent notée en per-opératoire,32 mais lorsque cette condition est anticipée, de bons résultats sont néanmoins possibles avec une phacoémulsification prudente,33 une utilisation judicieuse de viscoélastiques, d’écarteurs pupillaires, d’anneaux de tension capsulaire et d’autres techniques avancées de la cataracte.34
Les yeux atteints de glaucome uvéitique englobent un large spectre de maladies et de réponses périsurgiques. Bien que la chirurgie de la cataracte et des LIO puisse être effectuée sans incident dans les yeux atteints d’uvéite hétérochrome de Fuchs,35 d’autres rapports ont observé plusieurs caractéristiques spécifiques de cette affection qui ont une incidence directe sur la prise en charge des yeux cataractés.36 Sur plus de 103 patients atteints de cette affection, environ 25 % avaient un glaucome à angle ouvert.37 Cependant, de nombreux patients ont développé une inflammation persistante et des synéchies antérieures périphériques, une rubéose de l’iris et de l’angle, un bloc pupillaire et des hyphémas récurrents. Lorsque ces patients ont été opérés pour un glaucome, plus de la moitié ont échoué les opérations de filtration standard (en l’absence d’antimétabolites). Des problèmes similaires peuvent survenir dans les yeux présentant d’autres conditions d’uvéite chronique et de glaucome secondaire. L’état inflammatoire sous-jacent, plutôt que le glaucome, est responsable d’une foule de complications post-chirurgicales potentielles de la chirurgie combinée : échec de la filtration, fibrose capsulaire postérieure accélérée, œdème maculaire cystoïde (OMC), iritis fibrineuse, etc. Un contrôle périopératoire maximal de l’inflammation est essentiel.38
Occasionnellement, on peut apprécier un cristallin lâche ou subluxé résultant de la rupture traumatique de certaines des zonules. Dans ce cas, le cristallin peut se déplacer vers l’avant, augmentant le blocage pupillaire et rétrécissant l’angle. Ce phénomène peut être suspecté si la chambre est peu profonde unilatéralement, s’il y a des antécédents de traumatisme ou si une iridodonésie est évidente. Dans ces cas, la cycloplégie peut approfondir la chambre, élargir l’angle et permettre au chirurgien de détecter le vitré en avant du cristallin s’il existe une véritable subluxation. Une iridotomie au laser peut être tentée pour améliorer le contrôle du glaucome dans ces yeux, effectuée loin de toute zone de prolapsus du vitré. Comme pour les cataractes traumatiques, ces situations chirurgicales peuvent nécessiter des manœuvres complexes : lensectomie avec vitrectomie ; anneaux de tension capsulaire et écarteurs pupillaires ; support sulcus-IOL, etc.39
Si l’angle est ouvert et la cornée saine, l’implantation d’une IOL en chambre antérieure est une option. Une alternative est la fixation sclérale d’une LIO de chambre postérieure derrière le plan de l’iris après vitrectomie ou perte de la capsule.40-45 Cette option difficile doit être réservée aux chirurgiens compétents dans cette procédure. De nombreuses complications liées à cette technique ont été signalées chez des patients subissant une kératoplastie pénétrante, y compris l’OMC, l’exacerbation du glaucome et le décentrage des LIO.46,47 Ce profil de risque plus élevé mérite la prudence lorsqu’une intervention chirurgicale dans l’œil glaucomateux est envisagée.