SURVEILLANCE DE LA CAPNOGRAPHIE PAR FORME D’ONDE Qu’est-ce que la capnographie ? La capnographie est la détection du CO2 expiré. Le dioxyde de carbone est produit dans le corps comme un sous-produit du métabolisme et est éliminé par l’expiration. La mesure du CO2 expiré permet d’effectuer de nombreux types d’évaluations pulmonaires. La capnograpie à ondes continues s’écrit PETCO2, qui signifie dioxyde de carbone endotrachéal du patient. Valeurs normales de PETCO2 : 35-40 mm Hg Une PETCO2 inférieure à 10 indique des compressions thoraciques inefficaces. 
Applications potentielles de la capnographie  Détecter le placement œsophagien des tubes endotrachéaux pendant l’intubation  Détecter la déconnexion du patient de la ventilation mécanique  Assurer une protection contre la sédation  Éviter l’analyse ABG dans certaines situations cliniques  Détecter les changements du débit cardiaque pour identifier l’insuffisance cardiaque et l’hypovolémie  Détecter les changements de l’espace mort (ex,  Détecter les changements dans l’espace mort (par exemple, les embolies pulmonaires)  Reconnaître la vidange alvéolaire (par exemple, l’efficacité du traitement bronchodilatateur)  Prédire la survie en réanimation cardio-pulmonaire Que vous preniez en charge un patient gravement malade ou que vous stabilisiez un patient après un arrêt cardiaque, vous devez prêter une attention particulière à la ventilation et à la perfusion du patient pour vous assurer que le sang et l’oxygène circulent de manière adéquate vers les organes vitaux. La capnographie de forme d’onde est un excellent outil pour gérer ces deux aspects, car elle fournit des informations directes et indirectes pour vous aider à soigner le patient. La capnographie de forme d’onde mesure directement l’élimination du dioxyde de carbone des poumons. Elle mesure indirectement la production de dioxyde de carbone par l’organisme et l’apport de dioxyde de carbone aux poumons par le système circulatoire. Elle vous donne donc des informations directes sur l’état de ventilation du patient et des informations indirectes sur l’état de perfusion du patient. Les appareils de capnographie à forme d’onde, qui affichent à la fois une forme d’onde et un chiffre, vous donneront les informations les plus complètes. Connectez le moniteur entre la voie aérienne avancée et le ballon ou le ventilateur. Utilisation de la capnographie pendant l’intubation Le dioxyde de carbone est éliminé par les poumons mais pas par l’estomac ou l’œsophage (sauf si une boisson gazeuse a été consommée). Il est facile de déterminer quand un tube, tel qu’une sonde endotrachéale ou nasogastrique, a été placé dans la trachée. Lorsque la sonde est placée dans la trachée, un capnogramme indique le CO2 expiré. En cas de placement œsophagien, une ligne plate apparaît ou aucun CO2 n’est détecté. Détection de la déconnexion de la ventilation mécanique La capnographie est l’un des moyens les plus rapides de déterminer si un patient s’est déconnecté du ventilateur. Contrairement aux alarmes du ventilateur, la capnographie surveille le patient. Immédiatement après la déconnexion du ventilateur, la forme d’onde du capnogramme disparaît et s’aplatit. La forme d’onde du capnogramme fournit une démonstration graphique du dioxyde de carbone expiré à chaque respiration. Les personnes ayant des poumons sains ont une forme d’onde caractéristique qui se divise en inspiration et en expiration. La capnographie est également l’indicateur le plus fiable de la mise en place d’une sonde endotrachéale dans la trachée après intubation. L’oxygénation et la ventilation sont des fonctions physiologiques distinctes qui doivent être évaluées à la fois chez les patients intubés et ceux qui respirent spontanément. La forme d’onde est généralement divisée en 4 phases : PHASE 1 : Lorsque le patient commence à inspirer, la courbe tombe brusquement à zéro. Lorsque le patient continue à inhaler, la lecture sur le moniteur doit rester à zéro car le patient ne doit pas inhaler de dioxyde de carbone. 
PHASE 2 : Lorsque le patient expire pour la première fois, la partie initiale de la respiration est constituée de l’air qui se trouve dans » l’espace mort » du tube respiratoire et de la trachée. Lorsque l’air des alvéoles commence à se vider dans le circuit, le dioxyde de carbone commence à s’échapper. Cela se traduit par une déviation vers le haut au début de la courbe du dioxyde de carbone expiré. 
PHASE 3 : Alors que l’expiration se poursuit, le dioxyde de carbone continue à se déverser hors des poumons jusqu’à ce que la respiration suivante soit initiée. 
Phase 4 : La pente descendante après que la courbe ait atteint son sommet. 
La valeur la plus élevée de la courbe est appelée le CO2 en fin d’expiration. Pour les patients dont la perfusion est normale, une lecture du CO2 en fin d’expiration inférieure à 35mm Hg indique une hyperventilation. Une lecture supérieure à 45 suggère une hypoventilation. Chez les patients dont la circulation est adéquate, les principales utilisations de la capnographie par ondes comprennent la mise en place et la surveillance d’une voie aérienne avancée et la gestion de la ventilation. Chez le patient victime d’un arrêt cardiaque, la capnographie surveille principalement l’efficacité des compressions thoraciques pendant la RCP et signale le retour de la circulation spontanée (ROSC). Plus les niveaux de CO2 en fin d’expiration sont élevés, plus le débit cardiaque est élevé pendant la réanimation. Une valeur inférieure à 10 mm Hg indique que le débit cardiaque est insuffisant pour atteindre le ROSC. Si le tube est correctement placé, la qualité de la RCP doit être améliorée en minimisant l’interruption des compressions, en atteignant une vitesse d’au moins 100 compressions par minute, en atteignant une profondeur d’au moins 2 pouces, en permettant un recul complet de la poitrine, en changeant de prestataire toutes les deux minutes environ pour éviter la fatigue et en évitant les ventilations excessives. Les changements soudains de la forme d’onde doivent déclencher une réévaluation immédiate du patient. Lorsque la forme d’onde augmente pendant la réanimation, cela peut indiquer un ROSC. Cependant, une chute soudaine de la forme d’onde de 2 points ou plus peut indiquer une diminution soudaine et grave du débit cardiaque qui peut être causée par une embolie pulmonaire, une perte de sang aiguë ou une arythmie potentiellement mortelle. Une diminution jusqu’à zéro indique l’absence d’échange gazeux ou d’administration de dioxyde de carbone, comme un tube endotrachéal déplacé, ou l’arrêt soudain de la circulation sanguine, comme une fibrillation ventriculaire. Examinons quelques exemples qui montrent comment la forme d’onde peut indiquer ce qui se passe dans l’état de la ventilation et de la perfusion du patient. Des tendances progressives à la hausse de la forme d’onde dans le temps peuvent indiquer que le patient est hypoventilé ou hyperventilé. L’hyperventilation entraîne une vasoconstriction cérébrale. Un taux de ventilation rapide augmente également la pression moyenne des voies aériennes, ce qui peut diminuer le retour veineux vers le cœur et réduire le débit cardiaque. Une forme d’onde qui ressemble à un aileron de requin indique un retard dans l’arrivée du dioxyde de carbone à l’échantillonneur. Cela peut être causé par une obstruction partielle telle qu’un bronchospasme, une obstruction des voies aériennes supérieures ou un vrillage du tube endotrachéal. Une ligne de base croissante suggère que le dioxyde de carbone pénètre à nouveau dans l’échantillonneur à flux latéral pendant la phase inspiratoire de la ventilation. Cette lecture peut indiquer que le patient réinspire du dioxyde de carbone. Cette forme d’onde présente une phase 4 prolongée ou section d’inhalation. Cela suggère que de l’air entre dans la trachée au-delà de l’entrée surveillée. Cela se produit si le brassard du tube est dégonflé ou si le tube est trop petit pour le patient. Chez le patient victime d’un arrêt cardiaque comme chez celui qui en est victime, la ventilation et la perfusion doivent être optimisées pour éviter les lésions pulmonaires, l’ischémie cérébrale et le choc cardiogénique. Assurer une protection par sédation La principale raison pour laquelle la valeur de la PETCO2 augmente est la réduction de la ventilation alvéolaire. L’obtention d’un gaz du sang peut confirmer cette possibilité. Pendant la sédation, le sevrage de la ventilation ou la prise en charge des patients aux voies aériennes réactives, la PETCO2 est le premier indice de danger. Â Si la PETCO2 augmente de 10mm Hg, une protection des voies respiratoires doit être mise en place. Â Si une sédation ou une analgésie est administrée, arrêter la perfusion jusqu’à ce que la PETCO2 revienne à un niveau proche des valeurs de base ou augmenter la ventilation, si possible. Â Surveillez simultanément le patient pour vérifier son confort et sa conscience. Éviter les analyses inutiles des gaz du sang artériel Lorsque le gradient PaCO2-PETCO2 est normal, la PaCO2 peut être estimée à partir de la PETCO2. Il est important de noter le gradient lorsque les résultats de l’analyse ABG sont obtenus. Lorsque l’on utilise la PETCO2 pour estimer la PaCO2, il est utile de mesurer simultanément la ventilation expirée (VÂ-E). Si la VÂ-E et la PETCO2 restent constantes, il est peu probable que le gradient PaCO2 Â PETCO2 ait changé. Détection des modifications de l’espace mort pulmonaire Normalement, le niveau de PETCO2 est en étroite corrélation avec la PaCO2. La PETCO2 est généralement inférieure de 1 à 5 mm Hg à la PaCO2. La différence entre la PaCO2 et la PETCO2 est appelée gradient PaCO2-PETCO2. Prévision de la survie en réanimation cardio-pulmonaire Le CO2 expiré, plus précisément la PETCO2, est un indicateur non invasif du débit cardiaque. Plus le débit cardiaque est faible, plus le PETCO2 est faible. Si la PETCO2 est inférieure à 10 mm Hg après 20 minutes de réanimation cardio-pulmonaire, le code est presque toujours infructueux. L’utilisation de la capnographie en forme d’onde peut considérablement améliorer votre capacité à gérer le patient cardio-pulmonaire.