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Abstract

Le bloc du nerf ilio-inguinal a montré une grande utilité comme manœuvre diagnostique, pronostique et thérapeutique dans l’évaluation et le traitement de la douleur de l’aine et des organes génitaux que l’on pense être médiée par le nerf ilio-inguinal. Lorsqu’il est associé au bloc du nerf iliohypogastrique et du nerf génito-fémoral, le bloc du nerf ilio-inguinal peut également être utilisé pour fournir une anesthésie chirurgicale pour la chirurgie de l’aine et des organes génitaux. Bien que le bloc du nerf ilio-inguinal puisse être réalisé à l’aide d’une technique guidée par les repères anatomiques, l’ajout d’un guidage par ultrasons améliorera la précision du placement de l’aiguille et diminuera les complications. Cet article décrit une technique simplifiée pour effectuer un bloc du nerf ilio-inguinal guidé par ultrasons.

Mots clés

bloc nerveux ilio-inguinal, bloc nerveux guidé par ultrasons, nerf ilio-inguinal, nerf ilio-hypogastrique, douleur de l’aine, douleur génitale, anesthésie régionale

Introduction

Le bloc nerveux ilio-inguinal a montré une grande utilité en tant que manœuvre diagnostique, pronostique et thérapeutique dans l’évaluation et le traitement de la douleur de l’aine et des organes génitaux que l’on pense être médiée par le nerf ilio-inguinal . Ce bloc nerveux est utilisé le plus souvent pour diagnostiquer et traiter la névralgie ilio-inguinale, une neuropathie de piégeage courante. La névralgie ilio-inguinale se présente cliniquement comme une douleur brûlante, des paresthésies et un engourdissement dans la partie inférieure de l’abdomen qui irradie dans le scrotum ou les lèvres et parfois dans la partie supérieure interne de la cuisse, mais jamais en dessous du genou. Le bloc du nerf ilio-inguinal peut également être utilisé pour fournir une anesthésie chirurgicale pour la chirurgie de l’aine et des organes génitaux, lorsqu’il est associé au bloc du nerf ilio-hypogastrique et du nerf génitofémoral. Bien que le bloc du nerf ilio-inguinal ait traditionnellement été réalisé à l’aide d’une technique guidée par les repères anatomiques, l’ajout d’un guidage par ultrasons pour le placement de l’aiguille améliorera la précision du placement de l’aiguille et diminuera les complications . Cet article décrit une technique simplifiée pour réaliser un bloc du nerf ilio-inguinal guidé par ultrasons qui combine l’utilisation des repères anatomiques traditionnellement utilisés lors de la réalisation de la technique guidée par repères anatomiques avec la localisation par ultrasons du nerf ilio-inguinal réel tel qu’il se trouve dans le plan facial entre les muscles oblique interne et transversal de l’abdomen.

Considérations anatomiques cliniquement pertinentes

Le nerf ilio-inguinal est composé de fibres de la racine nerveuse L1 avec une contribution de fibres de la racine nerveuse T12 chez environ 25% des patients . Sortant du bord latéral du muscle psoas, le nerf ilioinguinal suit un parcours curviligne qui l’amène à partir des nerfs somatiques L1 et parfois T12 à passer le long de l’intérieur de la concavité de l’ilium. Le nerf ilio-inguinal continue à passer en avant en passant dans un plan fascial entre les muscles oblique interne et transverse de l’abdomen. C’est dans cette fente aponévrotique que le nerf ilio-inguinal est identifié par échographie et c’est à ce moment que le nerf est facilement bloqué en utilisant le placement d’une aiguille guidée par échographie.

Au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure, le nerf ilio-inguinal se perfore antérieurement à travers le muscle transverse de l’abdomen, les branches terminales du nerf fournissant une innervation sensorielle à la peau sur la partie inférieure du muscle droit de l’abdomen. Il existe souvent des interconnexions entre le nerf ilio-inguinal et le nerf ilio-hypogastrique adjacent, car le nerf continue à se déplacer en direction médiale et inférieure, accompagnant la branche génitale du nerf génitofémoral et le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme, à travers l’anneau inguinal et dans le canal inguinal. La distribution sensorielle des nerfs ilio-inguinaux est très variable d’un patient à l’autre en raison de ce chevauchement fréquent avec le nerf ilio-hypogastrique et, parfois, le nerf génitofémoral. Chez la majorité des patients, la distribution de l’innervation sensorielle du nerf ilio-inguinal se fait sur la partie supérieure de la peau de la face interne de la cuisse chez l’homme et la femme et sur la racine du pénis et la partie supérieure du scrotum chez l’homme et le monstre pubien et les lèvres latérales chez la femme.

Description de la technique échoguidée

Les repères anatomiques de l’épine iliaque antéro-supérieure et de l’ombilic sont identifiés par repérage visuel et palpation. La partie inférieure du transducteur ultrasonore linéaire à haute fréquence est ensuite placée sur l’épine iliaque antéro-supérieure précédemment identifiée, le bord supérieur du transducteur étant pointé directement dans un plan oblique vers l’ombilic (figure 1). Le bord supérieur du transducteur à ultrasons est ensuite lentement tourné vers le haut et vers le bas jusqu’à ce que le plan fascial entre le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen soit identifié. Le nerf ilio-inguinal hypoéchogène ovoïde est alors identifié dans ce plan aponévrotique (Figure 2). Le nerf ilio-hypogastrique peut également être vu comme étant situé en position médiale par rapport au nerf ilio-inguinal dans ce plan aponévrotique. L’image Doppler couleur est ensuite utilisée pour identifier l’artère iliaque circonflexe profonde qui se trouve également dans ce plan aponévrotique à proximité du nerf ilio-inguinal, de sorte qu’elle peut être évitée pendant le placement de l’aiguille guidée par échographie, ce qui diminue les complications hémorragiques associées au bloc du nerf ilio-inguinal (Figure 3) .

Figure 1. Pour réaliser un bloc du nerf ilio-inguinal guidé par échographie, la partie inférieure du transducteur ultrasonore linéaire à haute fréquence est placée sur l’épine iliaque antéro-supérieure précédemment identifiée, la marge supérieure du transducteur pointant directement dans un plan oblique sur l’ulbilicus.

Figure 2. Image échographique oblique démontrant l’ombre acoustique de l’épine iliaque antéro-supérieure et les couches musculaires et le plan facial contenant les nerfs ilioinginal et iliohypogastrique.

Figure 3. Démonstration par Doppler couleur de la relation entre l’artère iliaque circonflexe profonde et le nerf ilio-inguinal qui se trouvent tous deux dans le plan fascial entre les muscles oblique interne et transverse de l’abdomen.

Après avoir identifié le nerf ilio-inguinal et les structures adjacentes, la peau sus-jacente est préparée avec une solution antiseptique et une aiguille de calibre 22 de 11/2″ est avancée en utilisant une approche dans le plan à partir d’un point juste en dessous du bord inférieur du transducteur ultrasonore vers le nerf ilio-inguinal alors qu’il se trouve dans le plan facial entre le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen. Lorsque l’on pense que la pointe de l’aiguille se trouve dans le plan aponévrotique adjacent au nerf ilio-inguinal, une petite quantité d’anesthésique local est injectée sous imagerie échographique continue pour reconfirmer le placement précis de la pointe de l’aiguille. Lorsque le placement correct de la pointe de l’aiguille est confirmé, une légère aspiration de sang est effectuée, et si elle est négative, 5 ml d’anesthésique local sont injectés. Une courbure vers le bas du muscle transverse de l’abdomen sera observée sur l’imagerie échographique lorsque l’injectat pénètre dans le plan facial entre les muscles oblique interne et transverse de l’abdomen et l’écarte. La résistance à l’injection doit être minimale. Si l’on pense que l’état douloureux traité a une composante inflammatoire, on peut ajouter 40-80 mg de méthylprednisolone à l’injectat. Après l’injection de la solution, l’aiguille est retirée et une pression est placée sur le site d’injection pour diminuer l’incidence de l’ecchymose induite par l’aiguille.

Conclusion

L’utilisation de l’épine iliaque antéro-supérieure et de l’ombilic comme guide lors du placement du transducteur à ultrasons simplifie le placement précis du transducteur à ultrasons lors de l’utilisation du guidage par ultrasons pour effectuer un bloc du nerf ilio-inguinal. En outre, l’utilisation de l’échoguidage lors de la réalisation du bloc du nerf ilio-inguinal diminuera les complications associées à cette technique d’anesthésie régionale utile par rapport aux complications associées à la technique traditionnelle guidée par les repères anatomiques. La complication la plus redoutée du bloc du nerf ilio-inguinal guidé par les repères anatomiques est le placement par inadvertance de l’aiguille trop profondément, de sorte que la pointe de l’aiguille pénètre dans la cavité péritonéale qui se trouve juste sous le muscle transverse de l’abdomen. L’échoguidage permet de délimiter clairement la marge entre le muscle transverse de l’abdomen et la cavité péritonéale sous-jacente, éliminant ainsi le risque de placement incorrect de la pointe de l’aiguille dans la cavité péritonéale. La facilité d’identification du nerf ilio-inguinal réel ajoute une précision supplémentaire au placement de l’aiguille permettant l’utilisation de plus petites quantités d’anesthésique local, ce qui est particulièrement bénéfique lors de la réalisation d’un bloc du nerf ilio-inguinal diagnostique ou pronostique où la propagation par inadvertance de l’anesthésique local sur le nerf ilio-hypogastrique adjacent peut confondre les résultats et conduire à une interprétation incorrecte .

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