Ratio coût-efficacité différentiel

DEFINIR LE RATIO COÛT-EFFICACITÉ INCREMENTAL

Pour de nombreux cliniciens, l’analyse coût-efficacité peut sembler un peu obtuse ; cependant, il s’agit simplement d’un ratio qui reflète la quantité de ressources nécessaires pour changer le résultat d’un patient. En d’autres termes, elle est utilisée pour refléter l’intensité de la prise en charge par rapport à un résultat donné obtenu. L’objectif d’une analyse coût-efficacité est de refléter ou d’imiter la prise de décision clinique, où les médecins font des choix sur la base du contenu des informations et, généralement, de la nature invasive de la procédure (c’est-à-dire un substitut du coût). Le rapport coût-efficacité (RCED) est le plus souvent exprimé en coût par année de vie sauvée ou, s’il est ajusté en fonction du gain fonctionnel du patient, en coût par année de vie sauvée ajustée à la qualité. Pour les RCED, le coût par année de vie sauvée devient rapidement une mesure courante pour les comparaisons avec d’autres interventions médicales. Ces comparaisons peuvent être plus pertinentes pour l’analyste des politiques de santé, mais pour le clinicien, le lien avec un RCED pour un test de diagnostic donné est mieux compris par une combinaison de facteurs qui intègrent la précision, l’efficacité du traitement qui en résulte et l’intensité et le moment de la prise en charge. En d’autres termes, un test de diagnostic qui est efficace pour identifier les patients dont le risque ultérieur peut être modifié par une intervention thérapeutique agressive entraînera une aversion pour les soins plus coûteux et terminaux, ce qui se traduira par des soins rentables pour des patients similaires.

Les approches théoriques pour ajouter de la valeur et améliorer le rapport coût-efficacité avec des tests non invasifs sont indiquées dans le tableau 24-2. Les tests qui sont inefficaces entraînent une redondance des tests avec une augmentation du coût des soins inefficaces. En termes simples, les tests de diagnostic qui présentent des taux élevés de résultats faussement négatifs et faussement positifs entraînent un gaspillage excessif des coûts et donnent lieu à des RCED qui ne sont pas économiquement intéressants pour la santé et le bien-être de notre société. Les taux élevés de tests faussement positifs entraînent un recours accru à la coronarographie inutile, et les taux élevés de faux négatifs entraînent des taux plus élevés de syndromes coronariens aigus chez les patients dont les résultats sont initialement négatifs. Cette inefficacité conduit à des soins aux patients qui n’améliorent pas les résultats et sont inefficaces en termes de coûts.

Un rapport coût-efficacité incrémental ou marginal comprend une comparaison des différences de coût et d’efficacité de plus d’une modalité d’imagerie. Comme indiqué précédemment, un RCED comprend le calcul des différences de coûts initiaux et en aval ainsi que des différences de résultats à court terme et/ou à long terme (c’est-à-dire l’espérance de vie). Sur la base des premiers travaux réalisés sur l’évaluation des programmes de dialyse rénale, le seuil d’efficacité économique est fixé à moins de 50 000 dollars par année de vie sauvée (AVS), de nombreux pays fixant des seuils aussi bas que 20 000 dollars par AVS7,32 .Il semble que les normes relatives au rapport coût-efficacité soient mieux conçues pour l’évaluation des régimes thérapeutiques et, dans certains cas, des programmes de dépistage.7

Pour l’imagerie TEMP, le rapport coût-efficacité est mesuré en fonction de la valeur ajoutée du test sous la forme d’une réduction du coût ou d’une amélioration de l’efficacité de la prise en charge des patients. Cet avantage économique est plus souvent obtenu lorsqu’on envisage une prise en charge du patient qui n’inclut pas de test. En d’autres termes, si un patient n’est pas envoyé pour une procédure de diagnostic, et s’il n’est pas traité, il présentera une maladie plus avancée, voire instable, ce qui entraînera une augmentation substantielle du coût des soins. Ainsi, une comparaison avec des stratégies de détection et d’intervention précoces aboutit à un RCED qui est économiquement intéressant. Le point de levier de cette comparaison est que l’imagerie TEMP compenserait la morbidité et peut-être la mortalité prématurée associées à une présentation en aval avec une maladie coronarienne plus avancée. La norme ultime de la valeur d’un test est que les thérapies en aval (initiées sur la base des anomalies SPECT) entraînent une amélioration de l’espérance de vie ainsi qu’une meilleure qualité de vie et, pour la société, une meilleure productivité. Bien que l’on puisse envisager un RCED favorable lorsque la TEMP est comparée à l’absence de test, le véritable défi se pose lorsque l’on compare la TEMP à des modalités comparatives telles que l’échocardiographie d’effort. En d’autres termes, la plupart des modalités seront favorables lorsqu’elles sont comparées à « ne rien faire », mais les véritables difficultés pour conduire la politique de santé résident dans la comparaison itérative de la SPECT par rapport à d’autres procédures de diagnostic couramment appliquées ; un examen des preuves comparatives disponibles sera discuté plus tard.

Pour les cliniciens, les discussions précédentes sur la stratification du risque ont une pertinence particulière et sont les points critiques pour affecter des soins rentables pour les patients. En effet, lorsqu’un test stratifie le risque, il constitue également une mesure de l’intensité des ressources nécessaires pour gérer une cohorte de risque donnée et donne un aperçu des coûts attendus des soins. Il existe une relation directement proportionnelle entre le risque et le coût. Chaque événement estimé dans les nombreux rapports publiés doit être assimilé à un poste  » élevé  » donné dans la consommation des ressources de santé (un infarctus du myocarde coûte en moyenne 14 000 $ ; une hospitalisation pour douleur thoracique ≅ 6 000 $, pour n’en citer que quelques-uns). Les chapitres 15 et 16 passent en revue le vaste ensemble de données probantes sur la stratification du risque à partir des résultats de l’imagerie TEMP. Ce recueil de données révèle que l’imagerie de perfusion myocardique gatée est très précise pour estimer les événements cardiaques indésirables majeurs, notamment la mort cardiaque et l’infarctus du myocarde non fatal. Cette précision permet d’obtenir des soins rentables en réduisant le besoin d’examens supplémentaires, ce qui se traduit par des soins plus efficaces. Dans une revue récente de la littérature par Underwood et ses collègues16, le taux de résultats faux négatifs est minime, de l’ordre de 12 %, tandis que le taux de résultats faux positifs est d’environ 26 %. Les opposants à l’imagerie SPECT ont critiqué ce taux plus élevé de résultats faussement positifs (c’est-à-dire une spécificité diminuée). Il faut se rappeler que les limitations de flux seraient observées au niveau des lésions sous-critiques, et donc que le calcul de la spécificité diagnostique en utilisant un seuil de lésion obstructive de 70 % ou plus serait moins utile que la compréhension du pronostic qui s’ensuit associé à une anomalie donnée du test. Par conséquent, dans de nombreux cas, la précision du diagnostic n’est pas utile pour comprendre la rentabilité clinique ou économique d’une procédure. La stratification du risque a toutefois une valeur considérable dans la pratique quotidienne du laboratoire, où la grande majorité des patients soumis à l’imagerie TEMP auront des résultats de perfusion et de fonction normaux, bénéficiant ainsi de soins post-test  » peu coûteux « . En d’autres termes, la nécessité d’effectuer des tests supplémentaires, dans le cadre d’une imagerie SPECT gated normale, est minime, et cette information devrait être importante pour les grands payeurs et systèmes de soins de santé.

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