Réponses
Réponse : Une étude du sommeil n’est pas nécessaire pour le ronflement associé à la grossesse, à moins que des indicateurs cliniques n’augmentent l’indice de suspicion d’apnée du sommeil.
Discussion : La grossesse est associée à un certain nombre de changements physiologiques qui affectent la respiration pendant l’éveil et le sommeil. Le premier trimestre est souvent associé à une augmentation de la somnolence et de la durée totale du sommeil (TST) avec une diminution des stades 3 et 4 et du sommeil paradoxal. Au cours du deuxième trimestre, le sommeil se normalise.1-3 Au cours du troisième trimestre, le sommeil est à nouveau fréquemment perturbé par des mictions fréquentes, des maux de dos, des mouvements fœtaux, des crampes dans les jambes et des brûlures d’estomac. Le syndrome des jambes sans repos peut apparaître ou s’aggraver pendant la grossesse. Un taux élevé de progestérone (un stimulant respiratoire) au cours du troisième trimestre est associé à une baisse de la pression partielle artérielle du dioxyde de carbone (PCO2). L’augmentation de la taille de l’abdomen entraîne un déplacement du diaphragme vers le haut. En outre, un œdème se développe dans les voies nasales et le pharynx. Ces deux derniers changements entraînent des ronflements chez jusqu’à 30 % des femmes enceintes.
O’Brien et al.4 ont examiné 1719 femmes enceintes et ont constaté que 34 % d’entre elles rapportaient des ronflements, dont 25 % des ronflements apparus pendant la grossesse. Après ajustement des facteurs de confusion, le ronflement pendant la grossesse (mais pas le ronflement chronique) était indépendamment associé à l’hypertension gestationnelle (rapport de cotes de 2,36) et à la prééclampsie (rapport de cotes de 1,59), mais pas au diabète gestationnel. Sur la base de cette étude, le ronflement survenant pendant la grossesse devrait accroître la préoccupation quant à la nécessité d’un dépistage ou d’une surveillance supplémentaire. Wilson et al.5 ont recruté 380 femmes au cours du deuxième trimestre de leur grossesse dans une clinique prénatale. Toutes les participantes ont rempli le questionnaire de Berlin lors du recrutement, et un sous-ensemble de 43 femmes a répété les questionnaires au moment de la polysomnographie (PSG) à 37 semaines de gestation. Quinze des 43 (35%) femmes ont été confirmées comme ayant un indice d’apnée-hypopnée (IAH) ≥ 5 par heure (h). La prédiction d’un IAH ≥ 5/h à 37 semaines, basée sur le questionnaire de Berlin rempli au deuxième trimestre, avait une sensibilité de 0,93, une spécificité de 0,50, une valeur prédictive positive (VPP) de 0,50 et une valeur prédictive négative (VPN) de 0,93. Le principal problème était une faible VPP due à des faux positifs. Cela n’est pas surprenant, car l’augmentation de la somnolence, la fatigue et le ronflement quotidien sont courants pendant la grossesse et sont tous des facteurs abordés dans le questionnaire. Les auteurs ont conclu que les outils traditionnels de dépistage du SAOS peuvent ne pas fonctionner correctement chez les femmes enceintes. Leur analyse a permis d’identifier un volume de ronflement élevé, un IMC ≥ 32 kg/m2 et la fatigue au réveil comme les prédicteurs indépendants les plus forts de la respiration perturbée du sommeil (RPS) pendant la grossesse. Facco et al.6 ont étudié une cohorte de femmes enceintes présentant un risque élevé d’apnée du sommeil (femmes souffrant d’hypertension chronique, de diabète prégestationnel, d’obésité, d’antécédents de pré-éclampsie ou d’une combinaison de tous ces facteurs), qui ont rempli une enquête sur le sommeil composée du questionnaire de Berlin et de l’ESS et ont participé à une évaluation du sommeil pendant la nuit avec le Watch-PAT100 (WP100), un dispositif monté au poignet conçu pour diagnostiquer l’apnée du sommeil, définie par un IAH ≥ 5/h. En utilisant des statistiques multivariables, les symptômes démographiques, cliniques et subjectifs qui étaient indépendamment associés à l’apnée du sommeil ont été déterminés et une règle de prédiction de la présence d’apnée du sommeil a été développée. La capacité de prédiction de ce nouveau système a été comparée à celle du questionnaire de Berlin et de l’ESS à l’aide des statistiques de la courbe récepteur-opérateur (ROC). Ils ont constaté que l’ESS et le Questionnaire de Berlin ne fonctionnaient pas bien dans ce groupe. En revanche, un modèle intégrant le ronflement fréquent, l’hypertension chronique, l’âge et l’IMC a donné de bien meilleurs résultats. En résumé, la meilleure méthode de dépistage du SAOS chez les patientes enceintes reste à déterminer. Les outils de dépistage traditionnels peuvent être associés à un nombre important de résultats faussement positifs.
Des études ont montré qu’un pourcentage significatif de patientes développant une hypertension gestationnelle ou une pré-éclampsie présentent un SAOS. La pré-éclampsie se caractérise par une hypertension induite par la grossesse et des quantités importantes de protéines dans les urines. Si elle n’est pas traitée, elle peut évoluer vers une éclampsie et des convulsions potentiellement mortelles pendant la grossesse. Une étude7 a suggéré que la limitation du débit d’air pouvait aggraver la pression artérielle pendant la grossesse chez les patientes atteintes de pré-éclampsie en l’absence d’apnée manifeste. Une étude récente8 a trouvé un bénéfice (évalué par les mouvements fœtaux) de la pression positive continue (CPAP) chez les femmes souffrant de ronflement et de pré-éclampsie. Un nombre significatif de patientes souffrant d’hypertension gestationnelle présentent une apnée du sommeil.8 L’apparition d’une hypertension gestationnelle ou d’une pré-éclampsie chez une patiente qui ronfle est une indication pour une étude du sommeil.
L’examen du sommeil à domicile, s’il est précis, pourrait être plus acceptable pour les femmes du troisième trimestre que la PSG. Jusqu’à récemment, la précision des tests de sommeil à domicile par rapport à la PSG n’a pas été étudiée. O’Brien et al.8 ont constaté qu’un dispositif basé sur la tonométrie artérielle périphérique présente une sensibilité et une spécificité élevées pour le diagnostic du SAOS chez les femmes enceintes. D’autres études sur l’utilisation des tests de sommeil à domicile chez les femmes enceintes sont nécessaires.
Bien que le ronflement soit fréquent chez les femmes enceintes, on pense que le SAOS manifeste est peu fréquent. Cependant, le SAOS est probablement sous-diagnostiqué pendant la grossesse. Certaines patientes enceintes souffrant de SAOS ont continué à faire de l’apnée du sommeil après l’accouchement ; ainsi, la grossesse a probablement aggravé mais n’a pas causé l’apnée du sommeil chez ces patientes. En résumé, les indications de surveillance du sommeil en cas de ronflement pendant la grossesse (encadré P36-1) sont les suivantes : apnée en présence d’un témoin, ronflement très fort, hypertension gestationnelle, grossesse antérieure avec retard de croissance du fœtus, et hypersomnie (surtout au réveil) ou insomnie sévères. Les options thérapeutiques pour l’apnée du sommeil sont quelque peu limitées. Le traitement le plus sûr est la CPAP nasale. Une surveillance étroite du fœtus et de la femme enceinte est essentielle. Certaines données suggèrent que le SAOS grave chez la mère entraîne un retard de croissance du fœtus, mais cela n’a pas été déterminé de manière concluante.11
Dans le cas présent, la patiente ne présentait aucun facteur de risque majeur de SAOS, à l’exception d’un ronflement apparu pendant la grossesse. La patiente a refusé une PSG mais était prête à se soumettre à une étude du sommeil à domicile. En raison des préoccupations de son mari, une étude du sommeil à domicile a été réalisée, et elle a montré un ronflement sans apnée du sommeil.
Réponse : Certaines différences existent dans la présentation du SAOS chez les femmes par rapport aux hommes. Compte tenu des antécédents de ronflement et de fatigue, une étude du sommeil est raisonnable.
Discussion : Les femmes présentent plusieurs des mêmes symptômes de SAOS que les hommes. Cependant, les plaintes d’insomnie et de fatigue ont tendance à être plus importantes et le ronflement et les rapports d’apnée témoin moins importants. Les femmes souffrant de SAOS sont également plus susceptibles de se plaindre de dépression, de maux de tête matinaux, de réveils et d’un sommeil non réparateur.12,13 Les femmes ménopausées présentent un risque plus élevé de SAOS que les femmes préménopausées (environ quatre fois plus susceptibles de souffrir de SAOS).14 Le problème pour déterminer l’effet de la ménopause est que les femmes ménopausées sont à la fois plus âgées et plus lourdes, deux facteurs de risque de SAOS. Cependant, les femmes ménopausées sous traitement hormonal substitutif présentent un risque plus faible de SAOS, ce qui suggère que le statut hormonal joue un rôle.15 En résumé, comme les plaintes de SAOS chez les femmes sont souvent centrées sur la fatigue et l’insomnie, la possibilité d’une apnée du sommeil peut être négligée. Si les causes médicales de la fatigue et de la dépression sont écartées, la possibilité d’un SAOS occulte doit être envisagée. Les outils traditionnels de dépistage du SAOS peuvent ne pas fonctionner aussi bien chez les femmes.
Dans le cas de la patiente actuelle, étant donné les antécédents de ronflement, de réveils fréquents, de prise de poids et de score de Mallampati élevé, une étude du sommeil a été demandée. L’IAH était de 20/h avec de légères désaturations. Après de nombreuses hésitations, le patient a accepté d’essayer la CPAP. Après une titration, un traitement par CPAP de 7 centimètres d’eau (cm H2O) a été initié. Le patient a eu des difficultés à s’adapter à la CPAP, mais a fini par adhérer au traitement et a signalé moins de réveils et une meilleure qualité de sommeil.