Prise en charge des patients atteints de goutte

La goutte est la forme la plus courante d’arthropathie inflammatoire et on estime qu’elle touche 1 personne sur 40 au Royaume-Uni1

La prévalence croissante de la goutte est attribuée à la longévité, aux comorbidités et aux facteurs liés au mode de vie tels que l’obésité2.

Arthritis Research UK et la British Society for Rheumatology ont mis en évidence les problèmes suivants qui contribuent à une prise en charge sous-optimale de la goutte dans les soins primaires, malgré la disponibilité de traitements efficaces :

• incertitudes quant à l’initiation des thérapies hypolipidiques (ULT)
• ne réduisant pas suffisamment les niveaux d’urate pour prévenir de nouvelles attaques
• ne traitant pas les facteurs de risque du patient
• observance du patient.

Cette mise à jour présente les dernières recommandations sur le traitement aigu et à long terme de la goutte.

Cliniques et pathogénie

La goutte se caractérise par l’apparition aiguë de douleurs articulaires atroces, associées à un gonflement, un érythème et une sensibilité. La première articulation métatarsophalangienne (MTP) est le plus souvent touchée lors de la première crise (mais la goutte peut toucher d’autres articulations, comme le genou, la cheville et le coude).

Toujours envisager une infection bactérienne (arthrite septique) dans le diagnostic différentiel. Les autres causes d’une monoarthrite aiguë comprennent d’autres arthropathies cristallines, telles que la pseudogoutte, l’arthrose, les traumatismes et l’arthrite rhumatoïde et séronégative.

La goutte peut être diagnostiquée sur la base d’une bonne anamnèse et d’un bon examen, mais en cas de doute, l’articulation affectée doit être aspirée.

Le facteur de risque sous-jacent de la goutte est un taux élevé d’acide urique sérique, mais tous les patients présentant une hyperuricémie ne développeront pas la maladie. Par conséquent, le clinicien doit se méfier de la vérification du taux d’acide urique chez une personne en bonne santé sans antécédents de goutte. Le schéma ci-dessous résume la pathogénie de la goutte qu’il est important d’apprécier, afin de comprendre l’objectif du traitement thérapeutique.

Traitement de la goutte aiguë

Chez un patient sans contre-indication, le traitement de première intention comprend un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), tel que le naproxène 750mg initialement, puis 250mg toutes les huit heures jusqu’à la fin de l’épisode.

Le diclofénac est efficace, mais la MHRA a émis des avertissements concernant son risque cardiovasculaire qui est similaire aux inhibiteurs sélectifs de la cox-2. Le diclofénac est désormais contre-indiqué chez les patients souffrant d’une HDI établie, d’une maladie artérielle périphérique, d’une maladie cérébrovasculaire et d’une insuffisance cardiaque.3

L’indométacine, le choix historique pour la goutte, n’est plus recommandée en raison de sa toxicité gastro-intestinale (GI) et rénale.4

Avant de prescrire des AINS, évaluez le risque d’effets secondaires GI chez le patient et envisagez d’ajouter un IPP. L’inhibiteur sélectif de la cox-2, l’étoricoxib, 120 mg par jour (pendant huit jours maximum), est une autre alternative chez les patients présentant un risque de toxicité gastro-intestinale.

La colchicine est une alternative de première intention lorsque les AINS sont contre-indiqués ou ne peuvent être tolérés. Un régime à faible dose, 0,5mg deux à quatre fois par jour, est conseillé. Cela est aussi efficace que les doses traditionnelles plus importantes, mais entraîne des taux plus faibles d’effets secondaires gastro-intestinaux.

Avant de prescrire de la colchicine chez des patients polymédicamentés, il est important de vérifier la liste des médicaments prescrits pour détecter les interactions médicamenteuses potentielles. Par exemple, il existe un risque accru de toxicité de la colchicine avec les antibiotiques macrolides, ainsi qu’avec le vérapamil et le diltiazem.5 Le BNF conseille également la prudence en cas de coprescription avec une statine en raison d’un possible risque plus élevé de myopathie.

Lorsque ni un AINS ni la colchicine ne peuvent être tolérés, un traitement par corticostéroïde oral ou IM peut être administré. L’aspiration articulaire et l’injection intra-articulaire de stéroïdes ne sont pas couramment utilisées, mais elles peuvent apporter un soulagement immédiat.4

En ce qui concerne les directives relatives à la prescription de stéroïdes par voie orale, le CKS (Clinical Knowledge Summaries) n’a pu trouver aucune étude sur la dose optimale ou la durée de la prednisolone dans le traitement de la goutte aiguë, mais indique qu’un traitement de courte durée (par exemple 5 jours) de 40mg ou moins est relativement sûr.6

La douleur et l’inflammation peuvent également être soulagées par l’application locale de sacs de glace, en restant dans des environnements frais (par exemple, en évitant de s’asseoir devant un feu), en s’hydratant (2 litres de liquide par jour) et en utilisant une cage de lit (un cadre métallique qui soulève la literie) pour éviter que la literie ne touche le pied affecté.

A côté des thérapies, une bonne communication et un partage d’informations avec le patient sont impératifs pour une prise en charge efficace. Idéalement, les patients devraient recevoir une brochure d’information sur la goutte ou une référence à une ressource en ligne (voir références).

Il convient de fixer un rendez-vous de suivi et d’évaluer et de traiter les facteurs de risque du patient (voir encadré 1), et de procéder à un examen approfondi des médicaments.

Boîte 1 : Facteurs de risque de la goutte
Facteurs liés au mode de vie Obésité Diététique : Éviter les aliments riches en purine, comme la viande rouge, les abats, les poissons gras et les extraits de levure Les produits laitiers, la vitamine C et les cerises seraient bénéfiques Les liquides : Éviter les boissons chargées en sucre-sucrées Assurer un apport adéquat en eau (au moins 1L par jour) Le café peut être bénéfique	Facteurs médicaux Hypertension Hyperlipidémie . Résistance à l’insuline Syndrome métabolique Maladie rénale Diurétiques thiazidiques et de l’anse

Tous les patients nouvellement diagnostiqués doivent faire contrôler leur poids et leur tension artérielle, ainsi que la glycémie, le profil lipidique et les U&Es. Les taux sériques d’urate peuvent chuter pendant la phase aiguë de la goutte, il est donc préférable de vérifier les taux quatre à six semaines après une présentation aiguë pour évaluer le taux de base du patient et confirmer la présence d’une hyperuricémie.

Sauf s’ils sont indiqués pour une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique (MRC), les diurétiques doivent être interrompus car ils peuvent précipiter la goutte. L’aspirine est associée à la goutte, mais on pense que de faibles doses ont un effet insignifiant sur les taux sériques d’urate, de sorte qu’elle doit être poursuivie lorsqu’elle est prise pour une prophylaxie cardiovasculaire. Cependant, les doses analgésiques d’aspirine doivent être évitées7.

Points clés

• Voir la goutte comme un signal d’alarme pour les facteurs de risque cardiovasculaire associés
• L’éducation du patient et les conseils sur le mode de vie sont fondamentaux pour l’efficacité du traitement efficace
• Commencer l’allopurinol si trois crises ou plus en un an
• Traiter pour cibler le taux d’urate sérique
• Ne pas arrêter l’allopurinol en cas de crise aiguë

Traitements à long terme

.traitements à long terme

L’objectif primordial de la prise en charge de la goutte à long terme est d’abaisser le taux d’urate sérique en dessous du seuil de saturation physiologique de l’urate dans les tissus de l’organisme.

Ce résultat peut être obtenu par la prévention de la formation de nouveaux cristaux d’urate et/ou par la dissolution des cristaux existants. Rappelons que les mesures non pharmacologiques de réduction de l’urate comprennent la perte de poids et la restriction de la consommation d’alcool et de purine (voir encadré 1).

Traitements hypoglycémiants

Les ULT constituent le pilier de la prise en charge pharmacologique à long terme et les indications pour les débuter sont :

• Episodes récurrents de goutte (par exemple, trois ou plus en 12 mois).
• Formation de tophi goutteux.
• Dégâts articulaires radiographiques.
• Pierres uratiques rénales et néphropathie uratique.

La Ligue européenne contre le rhumatisme stipule un objectif de traitement du taux d’urate sérique de <360micromol/L. L’objectif de la British Society for Rheumatology est de <300micromol/L. Arthritis Research UK recommande un « compromis raisonnable entre ces deux recommandations » et déclare que « des niveaux plus bas sont souhaitables chaque fois que possible ».

L’agent ULT le plus largement utilisé est l’inhibiteur de la xanthine oxydase, l’allopurinol. Il est très efficace, facile à administrer et peu coûteux. Cependant, des doses sous-thérapeutiques sont trop souvent prescrites.8

La dose initiale habituelle d’allopurinol est de 100 mg par jour (50 mg en cas d’IRC importante). Les doses doivent ensuite être augmentées par paliers de 100mg en fonction des taux d’urate sériques (les vérifier toutes les quatre semaines serait un intervalle raisonnable).

La dose d’entretien est normalement de 300mg par jour, mais certains patients peuvent en avoir besoin de plus, la dose maximale recommandée étant de 900mg par jour en doses fractionnées (chez les patients ayant une fonction rénale normale).4 Une fois les niveaux cibles atteints, les patients doivent subir des mesures annuelles de l’urate sérique et le traitement est généralement à vie.

L’effet indésirable le plus fréquent de l’allopurinol est la précipitation d’une poussée aiguë de goutte. Ceci est dû à l’abaissement de l’urate qui entraîne l’élimination de cristaux d’urate du cartilage articulaire dans l’espace articulaire, ce qui provoque une inflammation aiguë. L’impact et le risque d’une poussée de goutte induite par l’allopurinol peuvent être réduits par :

• prévenir le patient et le rassurer
• ne pas arrêter l’allopurinol en cas de crise aiguë
• éviter d’initier le traitement pendant une crise aiguë (attendre environ deux semaines jusqu’à la résolution de la goutte aiguë)
• débuter le traitement à faibles doses et l’augmenter progressivement
• prescrire un AINS (+/PPI) ou de la colchicine à faible dose (0.5mg une ou deux fois par jour) avec l’allopurinol jusqu’à ce que le taux d’urate cible soit atteint3.

L’allopurinol est généralement bien toléré, mais il est important de connaître les effets indésirables tels que les éruptions cutanées, les dérèglements de la fonction hépatique et la suppression de la moelle osseuse. Il est également associé à une réaction d’hypersensibilité très rare caractérisée par une éruption cutanée sévère, de la fièvre et une défaillance multi-organique. Cela se produit le plus souvent chez les patients présentant une insuffisance rénale importante.

Important ! N’arrêtez pas l’allopurinol en cas de crise aiguë – prévenez le patient, évitez de l’initier pendant une crise, commencez le traitement à faibles doses et ajoutez un AINS ou de la colchicine à faible dose

Febuxostat

En conclusion la goutte peut être bien gérée en soins primaires avec l’allopurinol, cependant pour les patients qui ne peuvent pas tolérer l’allopurinol, le nouvel inhibiteur de la xanthine oxydase febuxostat peut être approprié.

Les études ont montré une meilleure atteinte du taux d’urate cible et il est bien toléré4. Cependant, les données d’essais sur le febuxostat par rapport à l’allopurinol titré jusqu’aux doses thérapeutiques complètes manquent.

NICE a approuvé le febuxostat comme option de seconde ligne pour la gestion de la goutte à long terme lorsque l’allopurinol ne peut pas être utilisé et des conseils clairs sur la façon de le prescrire peuvent être trouvés sur cks.nice.org.uk/gout#!scénario:1.

La coprescription du febuxostat avec un AINS ou de la colchicine est conseillée pour prévenir les crises de goutte aiguës.

• Dr Porter est un médecin généraliste dans l’Essex

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Ceci est une version mise à jour d’un article qui a été publié pour la première fois en janvier 2014.

Ressources

• Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
• UK Gout Society www.ukgoutsociety.org

1. Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015 ; 74 : 661-667
2. Arthritis Research UK. Mise à jour des lignes directrices sur la goutte. Synovium printemps 2013 ; numéro 38.
3. MHRA Diclofénac : nouvelles contre-indications et mises en garde. Juin 2013.
4. Arthritis Research UK. La goutte : présentation et prise en charge en soins primaires. Hands On été 2011 ; numéro 9.
5. Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthrite &Rhumatisme 2011 : 63 : 2226-2237
6. Sommaires des connaissances cliniques. Goutte. Scénario : goutte aiguë. Avril 2015.
7. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology 2007 ; 46 (8) 1372-1374
8. Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011 ; 343 : d7459

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