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Chirurgie oncoplastique de conservation du sein

La chirurgie oncoplastique du sein vise à obtenir de bons résultats esthétiques pour les femmes atteintes de cancers du sein qui auraient des résultats inacceptables avec les autres techniques de BCS et, en outre, à permettre une chirurgie de conservation du sein pour les cancers du sein plus importants. Ainsi, de nombreuses femmes traitées par chirurgie oncoplastique du sein auraient autrement obtenu un résultat esthétique médiocre avec les techniques standard de chirurgie du sein ou se seraient vu recommander une mastectomie. Pour de nombreuses femmes, la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein offre la meilleure, la plus simple, la moins risquée et parfois la seule option pour un bon résultat esthétique et pratique de la chirurgie du cancer du sein.

Une procédure oncoplastique vise à minimiser le préjudice esthétique du sein en éliminant les cavités chirurgicales qui créeront alors une distorsion, d’où l’utilisation des termes redistribution parenchymateuse ou remplacement parenchymateux. Notre propre terme, mammaplastie thérapeutique, couvre toutes les formes de techniques de réduction et de mastopexie, mais en pratique, il peut être plus facile de les considérer séparément. Ainsi, de manière générale, les techniques chirurgicales de conservation du sein se répartissent en quatre catégories principales :

• ○ Simple excision locale large

• ○ Réduction thérapeutique du sein

• ○ Mastopexie thérapeutique

• ○ Remplacement du volume.

Le rôle de ces différentes techniques dans des seins de tailles différentes est illustré dans la figure 1.

Le mauvais résultat cosmétique après une simple large excision locale est peut-être mieux prédit par le pourcentage de tissu mammaire enlevé et la localisation du cancer du sein, bien que de nombreux facteurs y contribuent. Nous avons précédemment corrélé le pourcentage de tissu mammaire enlevé avec la satisfaction des patientes dans une étude réalisée sur des femmes qui n’avaient pas subi de chirurgie oncoplastique conservatrice du sein et nous avons montré que, selon la localisation de la tumeur, les pourcentages d’excision supérieurs à 5-15 % sont généralement associés à un résultat insatisfaisant si la chirurgie oncoplastique n’est pas utilisée . Aujourd’hui, bien que nous considérions que toute chirurgie du sein devrait être oncoplastique, il existe des formes simples et complexes de chirurgie oncoplastique.

Pour ceux dont la pratique inclut une maladie détectée par dépistage, il peut y avoir de nombreuses indications pour garder la chirurgie très simple, avec un minimum de sape des tissus environnants et de fermeture du défaut. La principale exigence oncoplastique ici serait une planification réfléchie de l’incision, une compréhension de la façon dont la déformation du sein se produit afin de l’éviter et une manipulation soigneuse des tissus. Toute cavité oncologique dans le sein s’affaissera et tirera le parenchyme et la peau vers la cavité. Toute excision ou même incision de la peau se contractera et créera une certaine distorsion. Les cavités centrales et médianes ont relativement moins de laxité et de volume, elles créent donc plus de déformation. Par exemple, une incision cutanée transversale, ou pire encore une excision, dans le pôle inférieur du sein va tirer le mamelon vers le bas, créer un  » bec  » mammaire et des résultats cosmétiques médiocres. En orientant l’incision verticalement, la laxité latérale naturelle du sein est utilisée pour combler le défaut et la position du mamelon est maintenue. Des cicatrices autour de l’aréole et au niveau du pli latéral ou inférieur du sein peuvent être utilisées dans les cas appropriés pour éviter la visibilité de la cicatrice. L’utilisation du décollement de la peau avec une simple excision locale large peut permettre une plus grande mobilité du parenchyme lorsque le défaut tumoral ne s’effondre pas facilement. Cependant, les saignées cutanées ou parenchymateuses étendues sont souvent plus perturbantes et parfois imprévisibles par rapport à une procédure oncoplastique formelle telle que décrite ci-dessous. Le décollement de la peau en soi est plus acceptable, mais s’il est combiné au décollement du parenchyme, il peut créer une perturbation importante, une nécrose graisseuse et une déformation.

Pour les femmes ayant des seins volumineux, en particulier celles qui présentent une morbidité associée à la taille des seins, une réduction mammaire bilatérale devrait, à notre avis, toujours être proposée lorsque les compétences en matière de réduction mammaire sont disponibles et de haut niveau. Il s’agit d’une bonne option pour toutes les femmes qui souhaitent ou acceptent une réduction, quelle que soit la taille de leur cancer, y compris celles dont le cancer est très petit. La réduction mammaire permet de réduire la morbidité supplémentaire liée à la radiothérapie et d’améliorer la qualité de vie. La réduction mammaire réduit également le risque de cancer du sein ultérieur. Pour les femmes atteintes de cancers plus importants, une réduction significative peut permettre la conservation du sein et constituer une option particulièrement attrayante par rapport à la mastectomie et à la reconstruction dans de tels cas. Dans cette catégorie d’intervention, les femmes subissent donc une réduction significative de la taille globale de leurs seins et un grand volume de tissu mammaire normal est retiré en plus de la large excision locale. La forme du sein est généralement maintenue par la création de pédicules secondaires, en plus du pédicule du mamelon. Il existe toutefois de nombreuses façons d’obtenir une forme de sein acceptable, et toutes les femmes à forte poitrine atteintes d’un cancer du sein ne sont pas des candidates idéales pour une technique standard de réduction mammaire. Dans ces cas à haut risque, des formes simplifiées de réduction mammaire peuvent atteindre les mêmes objectifs en toute sécurité si la femme accepte les cicatrices associées, et la réduction mammaire dans les cas à haut risque devient particulièrement simple si la femme accepte que ses mamelons soient retirés dans le cadre de la résection. Ces techniques comprennent les réductions standard verticales ou en Wise, mais sans aucun mamelon ni pédicule parenchymateux. Elles conviennent aux cancers qui se situent dans ces sites d’excision et, comme elles ne comportent aucune atteinte à la peau ou au parenchyme ni aucun pédicule, elles sont très sûres et efficaces. Encore plus simples sont les excisions transversales en ellipse « tranche de melon » qui peuvent exciser ou non le mamelon mais conservent suffisamment de tissu mammaire pour obtenir un monticule et une forme de sein acceptables.

Pour les femmes aux seins ptotiques qui ne souhaitent pas nécessairement une réduction mammaire, mais acceptent une modification de la forme du sein, la mastopexie thérapeutique bilatérale est souvent la procédure de choix. Le principe ici est que la seule réduction du volume du sein est l’excision locale large elle-même. Par conséquent, il n’y a généralement qu’une faible réduction globale du volume du sein, mais une réduction variable de l’enveloppe cutanée, l’intervention s’apparentant davantage à une mastopexie qu’à une réduction. Une amélioration de l’esthétique des seins peut être un avantage supplémentaire. Il existe une grande variété de techniques décrites qui répondraient aux objectifs de cette catégorie d’intervention, telles que la mammoplastie en raquette de tennis, Benelli ou batwing. Notre préférence irait à une mastopexie à cicatrice verticale et à des rotations du sein entier ou des hémipoitrines. Dans chacune de ces procédures opératoires, la position du mamelon et la forme du sein sont modifiées et l’enveloppe cutanée est réduite à un degré variable. Dans certains cas, une femme peut accepter de ne subir que l’ajustement du sein affecté et de ne pas subir de procédure de symétrisation. C’est souvent la meilleure option lorsque la forme du sein n’est modifiée que dans une faible mesure, l’un des principes de la chirurgie oncoplastique étant que la préservation de la forme du sein et l’évitement de la déformation l’emportent sur la symétrie globale comme résultat prioritaire.

L’utilisation de cette gamme de techniques de mammoplastie thérapeutique dépend de l’expérience à la fois dans la planification et l’exécution des techniques, et il est évidemment vital qu’un chirurgien obtienne des complications minimales avec les techniques de mammoplastie standard avant de les appliquer à un contexte de cancer. Il est tout à fait possible de minimiser les complications en planifiant et en sélectionnant soigneusement les patientes, en évitant les tensions dans la fermeture de la peau et en disséquant soigneusement les pédicules parenchymateux avec une bonne compréhension de la vascularisation pour éviter la nécrose graisseuse et les infections. Lorsque les compétences ne sont pas disponibles, il sera préférable d’utiliser des techniques alternatives plus simples avec un accès direct au cancer.

Pour les femmes ayant des seins de petite taille ou non psychotiques, la forme du sein est généralement mieux maintenue en combinant l’excision locale large avec un remplacement de volume. Les lambeaux LICAP, MICAP et AICAP (perforateurs des artères intercostales latérales, médianes et antérieures) ainsi que le lambeau LTAP (perforateur de l’artère thoracique latérale) constituent des moyens locaux polyvalents de remplacement du volume avec une cicatrice acceptable au niveau du site donneur. Bien que le lambeau LICAP le plus couramment utilisé soit principalement adapté aux tumeurs latérales, nous pensons qu’il existe très peu de cas présentant cette morphologie de sein, quelle que soit la localisation de la tumeur, qui ne conviennent pas à un lambeau de perforateur local. Les lambeaux MICAP et AICAP (perforateur de l’artère intercostale médiane et antérieure) sont utilisés pour les tumeurs plus médianes. Chez les personnes nécessitant un lambeau de plus grand volume ou ayant besoin d’une portée encore plus grande, un lambeau TAP (perforateur de l’artère thoracodorsale) peut parfois être utilisé. Parmi les autres méthodes de remplacement du volume, on peut citer le mini-rabat de latissimus dorsi, le rabat omental, les rabats d’avancement de l’abdomen supérieur, la greffe de graisse immédiate et les techniques de rabat libre telles que le rabat de TUG (transverse supérieur du gracilis).

En résumé donc, une approche raisonnable consiste à rester simple dans la mesure du possible, en particulier chez les femmes atteintes de très petits cancers. La réduction mammaire peut et doit être proposée à toutes les femmes atteintes d’un cancer du sein et ayant de très gros seins. La réduction mammaire thérapeutique et la mastopexie thérapeutique (collectivement appelée mammaplastie thérapeutique) offrent toutes deux la possibilité de maintenir une bonne forme et une bonne symétrie des seins dans la gamme de tailles que nous rencontrons le plus souvent. Le remplacement du volume par un lambeau de perforateur local est généralement la meilleure option pour les petits seins non psychotiques. Avec des modifications mineures appropriées, les quatre catégories de procédures décrites sont toutes capables de gérer un large défaut d’excision locale dans n’importe quelle partie du sein. Il est important de noter que la chirurgie oncoplastique s’adresse à toute la gamme de tailles et de formes de seins, et pas seulement aux gros seins. Elle permet des marges d’excision généreuses, ce qui se traduit par de faibles taux d’atteinte des marges et de secondes procédures thérapeutiques. La chirurgie oncoplastique est presque toujours réalisée en une seule opération, avec une réduction/mastopexie symétrisante simultanée ou un remplacement de volume, selon la catégorie de technique utilisée. Il y a rarement un avantage à retarder une procédure de symétrisation si elle est souhaitée. La symétrisation différée n’est ni plus facile, ni plus prévisible, et elle a évidemment le potentiel de laisser les femmes avec une asymétrie significative pendant une période de temps variable. En outre, retarder le remplacement du volume rend l’intervention plus difficile et plus susceptible de nécessiter des lambeaux porteurs de peau.

En général, lorsque différentes options sont disponibles, la plus simple est préférée. De nombreuses femmes acceptent de petites indentations et asymétries dont les chirurgiens ne seraient pas  » fiers « , et l’objectif principal doit toujours être d’obtenir un résultat oncologique satisfaisant et pas nécessairement un sein  » parfait « . Cependant, la chirurgie oncoplastique permet d’associer une chirurgie appropriée du cancer à un résultat esthétique acceptable, voire, dans certains cas, à un résultat esthétique amélioré.

Dans certaines situations, la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein permet aux femmes de choisir d’éviter la mastectomie. Cela peut non seulement être particulièrement pertinent pour celles qui auraient besoin d’une radiothérapie post-mastectomie, mais aussi pour celles qui ont besoin d’un curage des ganglions axillaires et celles qui présentent des morbidités et des facteurs de risque pour une chirurgie plus importante ; autant de critères d’exclusion potentiels ou de facteurs de risque élevés pour une reconstruction mammaire immédiate .