DISCUSSION
La métastase cutanée est une découverte clinique inhabituelle. Une revue de la littérature indique que l’incidence de la MC varie de 0,7 % à 10 % et que la MC représente 2 % des tumeurs cutanées. La MC est plus fréquente chez les personnes âgées, parallèlement à l’augmentation de l’incidence des tumeurs malignes avec l’âge. En général, le taux de CM provenant de tumeurs solides est d’environ 1 % par tumeur primaire. Dans le cas du cancer du sein, le taux de CM est d’environ 2,5 % par tumeur primaire. En raison de son incidence élevée par rapport aux autres tumeurs malignes internes, le cancer du sein représente près de 33 % de tous les cas de MC. Cela dit, la CM ne survient que chez une petite minorité de patients atteints de cancer du sein.
La malignité cutanée est définie comme une lésion néoplasique affectant le derme ou le tissu sous-cutané qui provient d’une autre tumeur primaire. Les cancers peuvent se propager par voie vasculaire ou lymphatique, par croissance contiguë ou par implantation iatrogène.
Les tumeurs malignes cutanées surviennent généralement dans un contexte clinique de maladie métastatique étendue connue, et peuvent occasionnellement être la première manifestation clinique d’une tumeur maligne interne, ou la première preuve de récidive d’une tumeur précédemment traitée ; elles ont une valeur pronostique significative, réduisant substantiellement les taux de survie.
Les tumeurs métastatiques impliquant la peau comprennent les carcinomes, les mélanomes, les sarcomes et les atteintes cutanées des hémopathies malignes. Environ 60% des cancers métastatiques sont des adénocarcinomes. Les sites primaires les plus fréquents des adénocarcinomes métastatiques touchant la peau sont le sein, le poumon et le gros intestin. D’autres sites moins fréquents comprennent l’estomac, la prostate, le pancréas, l’ovaire, l’endomètre et la thyroïde.
Le type de tumeur maligne qui métastase sur la peau chez les patients d’âge et de sexe différents est généralement parallèle à l’incidence des diverses tumeurs dans chaque groupe d’âge et de sexe particulier. Chez les femmes adultes, les MC proviennent le plus souvent d’un cancer du sein, d’un mélanome, d’un cancer colorectal et d’un cancer du poumon ; chez les hommes, les formes primaires les plus fréquentes sont le cancer du poumon, le mélanome, le cancer colorectal et le cancer de la prostate. Chez l’enfant, il s’agit du neuroblastome et du rhabdomyosarcome.
Pour la plupart des types de tumeurs, les MC se développent des mois à des années après le diagnostic initial de la tumeur primaire et dans environ 7 % des cas, cet intervalle est supérieur à 5 ans. Les MC provenant du cancer du poumon, de l’estomac, de l’ovaire et du rein ont relativement fréquemment été diagnostiqués avant la tumeur primaire, alors que cela se produit plus rarement dans le carcinome épidermoïde de la cavité orale et dans seulement 3% des cas dans le cancer du sein Notre patient appartient à ce rare groupe de patients chez qui les MC ont été reconnus avant la tumeur primaire.
Déterminer le site de la tumeur primaire, s’il est inconnu, est souvent très difficile et parfois impossible. Cependant, certains sites primaires peuvent être suspectés à partir de la localisation des métastases. Il a été rapporté que chez la plupart des patients, les lésions étaient réparties dans une seule région anatomique, alors que des zones multiples étaient impliquées chez seulement 3 % des patients au moment du diagnostic Le tronc supérieur et l’abdomen étaient les sites les plus fréquents des métastases, suivis par la tête et le cou. L’ombilic était également un site commun. Les métastases aux extrémités étaient rares. Le cancer du poumon a tendance à métastaser dans la tête, le cou et le tronc, et le cancer du côlon dans l’abdomen. Le cancer du sein a tendance à métastaser à la poitrine, à l’abdomen et au cuir chevelu ; moins fréquemment au dos, aux bras supérieurs et à l’abdomen inférieur ; et rarement aux fesses, à la région périanale, aux extrémités inférieures et aux paupières.
La présentation clinique des MC est rapportée comme étant très variable. Le plus souvent, ils se manifestent par des nodules multiples, discrets, indolores, mobiles et d’apparition soudaine. La plupart des lésions ont un diamètre inférieur à 2 cm au moment de la présentation. Des métastases solitaires apparaissent dans environ 10 % des cas et sont généralement impossibles à distinguer cliniquement d’autres lésions cutanées, en particulier des tumeurs primaires. Un MC peut parfois se présenter sous la forme d’une plaque, d’une zone d’alopécie ou ressembler à une affection dermatologique telle qu’un érythème annulaire, un lupus érythémateux, un herpès zoster ou un condylome. Il est donc clair que les MC peuvent souvent mimer d’autres entités cliniques.
Les signes et symptômes suivants peuvent être présents ou non dans n’importe quelle combinaison : chaleur, prurit, érythème, douleur, piqûre, éruption maculaire et épaississement ou durcissement de la peau.
Les lésions cutanées métastatiques dérivées du cancer du sein sont généralement asymptomatiques mesurent 1-3 cm, et apparaissent comme des nodules fermes, roses à rouge-brun sur la poitrine ipsilatérale à la tumeur primaire. Cependant, leur apparence peut varier et les présentations cutanées inhabituelles comprennent des papules télangiectasiques multiples, la peau d’orange et le carcinome en cuirasse. Notre patient ne présentait pas les caractéristiques cliniques les plus courantes. Premièrement, les CMs étaient distribués sur deux zones du corps, à savoir la région ombilicale, un site peu commun de CMs dérivant du cancer du sein, et deuxièmement elle présentait des lésions situées de façon controlatérale au site de la tumeur primaire.
Une biopsie de la peau est obligatoire pour diagnostiquer le CM. Les caractéristiques histologiques varient en fonction du type de malignité primaire et, dans certains cas, nécessitent une différenciation par rapport à une tumeur cutanée primaire. En l’absence d’une histoire clinique pertinente, il peut être difficile de déterminer le site primaire des cancers métastatiques. Cependant, les métastases présentent généralement des similitudes histopathologiques avec la tumeur primaire. Malgré un examen approfondi à l’aide de techniques d’imagerie et d’immunohistochimie, la localisation de la tumeur primaire ne peut être déterminée dans 5 à 10 % des cas.
L’immunohistochimie du cancer du sein révèle le motif de cytokératine CK7+/CK20- ; de plus, les œstrogènes et les récepteurs de la progestérone sont des marqueurs qui augmentent la sensibilité de détection du cancer du sein.
Les lésions métastatiques cutanées sont facilement et souvent mal diagnostiquées comme des lésions bénignes. Il est important de les reconnaître rapidement afin d’éviter un traitement anti-inflammatoire empirique prolongé qui retarderait le bon diagnostic. Par conséquent, les lésions nodulaires atypiques ou persistantes chez les patients ayant des antécédents de malignité systémique ou suspectés de l’être doivent être envisagées pour une biopsie afin d’exclure une métastase. Quant à notre patiente, elle a présenté pendant plus d’un an des lésions cutanées qui n’ont éveillé aucun soupçon chez son médecin traitant.
On a constaté que la période entre le diagnostic de CM et le décès allait de 0,25 à 50 mois (médiane, 5 mois). Les métastases confinées à la peau sont souvent indolentes, et les patients peuvent être maintenus avec des régimes de traitement tolérables pendant plusieurs années. Les métastases du cancer du sein dans les tissus mous ont généralement un meilleur pronostic que les métastases du cancer du sein dans les organes viscéraux ou les os. En outre, les MMC du cancer du sein n’ont pas nécessairement un pronostic aussi mauvais que les MMC d’autres tumeurs malignes internes. Les MC provenant d’autres tumeurs malignes internes présentent un risque relatif de mortalité 4,3 fois plus élevé que les MC provenant du cancer du sein.
Un indice élevé de suspicion clinique est essentiel pour diagnostiquer les lésions de MC, car la présentation clinique peut être subtile et déroutante.
Bien que les MC provenant de néoplasmes malins des organes internes soient relativement rares dans la pratique clinique, il est important d’envisager cette possibilité dans les lésions nouvellement découvertes, aussi bénignes qu’elles puissent paraître. Une reconnaissance précoce, en particulier dans les cas de cancer du sein, peut conduire à un diagnostic rapide et précis et à un traitement opportun.