Le trouble dépressif majeur pendant la grossesse (dépression anténatale) touche jusqu’à 10-13% des femmes (Bennett et al., 2004). Les femmes souffrant de dépression prénatale sont plus susceptibles d’abuser de substances, moins susceptibles d’obtenir des soins prénataux et plus susceptibles de subir des résultats défavorables à la naissance (Bonari et al., 2004 ; Kim et al., 2013). Le traitement par antidépresseurs pendant la grossesse est controversé et les femmes enceintes préfèrent les alternatives non médicamenteuses (Kim et al., 2011a). Si la psychothérapie est une option raisonnable pour la dépression prénatale légère, la dépression modérée à sévère nécessite généralement une intervention psychopharmacologique (Yonkers et al., 2009). Par conséquent, la recherche d’options de traitement non pharmacologiques est d’une importance vitale pour cette population de patients. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMT) s’est avérée être un traitement efficace du trouble dépressif majeur (TDM) chez les adultes ayant échoué à un seul essai d’antidépresseur dans l’épisode dépressif actuel (Lam et al., 2008). En général, les traitements par SMT durent entre 10 et 15 minutes pour la SMT basse fréquence du côté droit et 35 à 45 minutes pour la SMT haute fréquence du côté gauche. Un traitement par SMT en phase aiguë comprend habituellement 20 traitements administrés du lundi au vendredi pendant 4 semaines. Elle est bien tolérée, les maux de tête et les douleurs faciales étant les effets secondaires les plus courants (Janicak et al., 2008). Nous étudions la SMT chez les femmes enceintes depuis 2005 dans le cadre d’un essai ouvert (Kim et al., 2011b) et maintenant dans le cadre d’un essai randomisé et contrôlé par l’ombre. Le seul effet indésirable lié à la grossesse qui est survenu chez plus d’une patiente et qui est attribuable à la SMT est le syndrome d’hypotension en position couchée. Comme nous recevons fréquemment des questions concernant l’utilisation de la SMT pendant la grossesse, ce bref rapport a pour but d’alerter les cliniciens et les chercheurs sur la possibilité d’un syndrome d’hypotension en décubitus dorsal chez les femmes enceintes qui suivent un traitement par SMT.
Le syndrome d’hypotension en décubitus dorsal (également appelé syndrome de compression de la veine cave inférieure) est causé par la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide lorsque la femme enceinte est en position couchée, ce qui entraîne une diminution du retour veineux au niveau central. Jusqu’à 8 % des femmes des 2e et 3e trimestres de la grossesse peuvent être touchées (Lanni et al., 2002). Les symptômes apparaissent généralement dans les 3 à 10 minutes qui suivent le coucher (Kinsella et Lohmann, 1994). Au fur et à mesure de la grossesse, l’utérus grossit et la compression devient plus fréquente. Les symptômes comprennent la pâleur, les vertiges, l’hypotension artérielle, la transpiration, les nausées et l’accélération du rythme cardiaque ; il s’agit de symptômes transitoires qui disparaissent avec un changement de position de la mère, comme une inclinaison vers la gauche. Les définitions varient mais le syndrome d’hypotension en décubitus dorsal est généralement diagnostiqué avec une baisse de la tension systolique d’au moins 15-30 mmHg (Kinsella et Lohmann, 1994). Les facteurs de risque comprennent la taille, la forme et le poids de l’utérus, de sorte qu’il est plus fréquent en cas de grossesse multiple et chez les femmes dont l’IMC se situe dans la fourchette de l’obésité (De Giorgio et al., 2012 ; Kienzl et al., 2013). Dans les cas graves, les femmes peuvent avoir une perte de conscience. Bien qu’il soit préférable d’éviter les longues périodes en position couchée après 24 semaines d’âge gestationnel, si une femme développe des symptômes, elle doit être déplacée en position latérale gauche et les symptômes disparaîtront rapidement.
Dans notre cohorte, le premier épisode d’hypotension en position couchée est survenu lors de l’étude pilote ouverte (Kim et al., 2011b). Le protocole de traitement consistait en 20 séances quotidiennes de TMS (300 impulsions/session, trains de 60 secondes, intervalles inter-train de 60 secondes) à 100 % du seuil moteur. Le sujet était une femme caucasienne de 33 ans, en bonne santé, âgée de 32 jours et 4/7, qui en était à sa troisième grossesse. Elle prenait de la sertraline à 100 mg et du lorazépam à 2,5 mg par jour et niait avoir eu récemment des étourdissements, des vertiges ou des évanouissements. Au cours de sa 10e séance de TMS, à la minute 10, elle a signalé des étourdissements. La séance a été interrompue et sa tension artérielle (TA) était de 66/30 mmHg et sa fréquence cardiaque (FC) de 110 bpm (sa TA avant le traitement était de 95/67 mmHg, FC 103 bpm). Sa saturation en oxygène était de 97 % à l’air ambiant. Elle a été repositionnée en position latérale gauche et les symptômes ont disparu immédiatement. Sa tension artérielle a augmenté à 104/65 mmHg et sa fréquence cardiaque a diminué à 80 bpm. Le fœtus a été surveillé pendant l’épisode conformément au protocole et il n’y a pas eu d’accélération ou de décélération du rythme cardiaque fœtal. Elle a été surveillée pendant vingt minutes après la fin du traitement avec une tocométrie utérine et des mesures du rythme cardiaque fœtal. Son test de non stress était réactif et un ECG a montré un rythme sinusal normal. La TMS a été reprise sans autres épisodes malgré la poursuite des traitements en position couchée. Sur les 10 sujets traités dans cette étude, il s’agissait de la seule occurrence. Cependant, dans l’essai contrôlé randomisé actuellement en cours, des épisodes similaires sont survenus chez 2 sujets. Ce protocole permet d’augmenter le nombre d’impulsions à 900 par séance dans un train, de sorte que la séance dure 15 minutes. Une femme afro-américaine de 27 ans, à 30 semaines 5/7 jours de gestation de sa 3ème grossesse, a signalé des étourdissements à la 7ème minute du traitement 4. Le traitement a été interrompu. Sa tension artérielle était de 66/35 mmHg, aucune FC n’a été documentée (sa tension avant le traitement était de 129/68 mmHg). La fréquence cardiaque n’a pas été documentée. Elle a été déplacée sur son côté latéral gauche et les symptômes ont disparu après 60 secondes. Elle a été repositionnée avec une cale sous le bas du dos du côté droit (voir photo). Sa tension artérielle est remontée à 111/68 et le traitement a été repris sans autre épisode. À ce moment-là, un changement de protocole a été institué de telle sorte que toute femme de plus de 24 semaines d’âge gestationnel soit positionnée sur le côté gauche à l’aide d’un coussin cunéiforme puisque les symptômes sont moins susceptibles de se produire avec une inclinaison pelvienne gauche d’au moins 30 degrés (Kinsella et al. 1994).
Coussin en mousse sous le bas du dos droit de la femme enceinte pour basculer le bassin vers la gauche.
Enfin, une Afro-Américaine de 20 ans, en bonne santé, n’ayant pas pris de psychotropes pendant sa 1ère grossesse a demandé à ce qu’un ventilateur soit allumé pour la rafraîchir à la minute 11 de sa 11ème séance de TMS. Elle avait 33 semaines et 2/7 jours d’âge gestationnel. Elle a déclaré qu’elle avait des vertiges, nous avons donc poussé la cale lombaire plus loin sous son côté droit et les vertiges ont immédiatement disparu. Sa tension était de 118/69 mmHg, ce qui n’indique pas un syndrome d’hypotension en position couchée. Comme sa tension était normale et que ses symptômes ont disparu immédiatement, aucune autre mesure n’a été prise.
Le positionnement pour la SMT est différent selon l’appareil utilisé. Tous les appareils ne permettent pas de placer un sujet en décubitus dorsal. Cependant, étant donné l’intérêt accru pour l’utilisation de la TMS pendant la grossesse, il est important de partager rapidement les informations concernant sa sécurité dans cette population particulière. Aucune des femmes n’avait un IMC élevé, mais elles étaient toutes au troisième trimestre de leur grossesse. Pendant la grossesse, les femmes développent une circulation veineuse collatérale ; chez les femmes qui ne sont pas bien développées, elles risquent de développer des symptômes d’hypotension lorsqu’elles sont allongées sur le dos. La bobine magnétique doit être placée après le positionnement du sujet et la mise en place de la cale. En conclusion, lorsque nous administrons la SMT à des femmes enceintes, nous recommandons d’éviter la position couchée sur le dos et de surveiller étroitement les femmes enceintes pour détecter les signes et les symptômes du syndrome d’hypotension couchée.